革兰氏染色形态学诊断难点
描述一名没有明显围产期事件的 35 日龄女婴因发烧被送往我们医院。她的体温为 39.2°C，并发现窦性心动过速；然而，她的一般情况良好，没有任何异常的身体发现。血液检查显示白细胞增多 (22 x10 9 /L) 和血清 C 反应蛋白水平升高 (45.5 mg/L)，尿液分析显示白细胞弹性蛋白酶值阳性（诊断时未调查尿白细胞计数，因为该测试急诊室不可用）。我们诊断出她患有尿路感染 (UTI)；然而，出乎意料的是，尿液革兰氏染色显示出淡淡的、细长的革兰氏阴性菌；我们怀疑是假单胞菌属（图 1）。虽然我们认为假单胞菌很少引起健康婴儿的尿路感染，但根据革兰氏染色的结果，我们开始使用头孢他啶治疗铜绿假单胞菌。头孢他啶开始后 2 天，发热有所改善。尿培养结果为泛敏感大肠杆菌（图2），改用口服头孢氨苄。患儿换用抗生素后出院，出院后2个月未见复发。
图1尿样。可见淡染、细长的革兰氏阴性菌。
图 2菌落培养标本：染色浓密，近圆形，可见革兰氏阴性菌。
在 UTI 的总体诊断中，革兰氏染色法在 3 个月以下婴儿中的敏感性和特异性分别为 81.4% 和 98.2%。美国儿科学会建议将革兰氏染色与尿液分析相结合来诊断 UTI。然而，革兰氏染色的另一个优点，细菌估计，在成人或儿童中没有得到很好的评估。基于革兰氏染色，细菌可按颜色和形状分为四组（即革兰氏阳性/阴性球菌/杆菌）；然而，有时，即使在同一组中，也可以通过详细观察形态特征来研究细菌种类。然而，这种区分通常是困难的，需要培训和经验。在这种情况下，我们误以为根据形态学特征，铜绿假单胞菌为肠杆菌科的致病微生物，导致不必要的广谱抗生素给药。本课程不适用于全球，因为其他国家/地区通常使用覆盖铜绿假单胞菌的氨基糖苷类对于患有 UTI 的婴儿（这种做法在日本并不常见）。然而，重要的是要记住在革兰氏染色中观察到的不同形态的可能性。在日本，革兰氏染色技术是儿科专家证书课程的目标之一，以促进抗菌药物管理。一些教学医院已经建立了涉及微生物学家的教育体系。如果使用得当，革兰氏染色法可用于选择抗生素；但是，我们应该知道革兰氏染色的局限性，并在解释结果时谨慎行事。
学习要点
[*]细菌在原位与在培养物中的表现可能有所不同，从而通过检查形态特征得出不同的诊断结果。
[*]使用革兰氏染色来选择经验性抗生素时需要仔细考虑。
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