儿童哮吼和 COVID-19：病例报告和文献综述
摘要在出现喘鸣的幼儿中，在急诊科经常遇到哮吼（喉气管炎）。我们描述了一个罕见的继发于 SARS-CoV-2 的哮吼病例，该病例发生在一名 18 个月大的儿童身上，该儿童出现喘鸣和呼吸窘迫，需要紧急插管。随后，孩子患上了儿童多系统炎症综合征（MIS-C）。孩子在儿科重症监护病房接受监护。我们要强调的是，儿童 COVID-19 哮吼可能是 MIS-C 的一个指标，由于 MIS-C 是一种危及生命的疾病，因此有必要进行密切监测。我们有限的经验表明，与典型的哮吼甚至 COVID-19 哮吼相比，COVID-19 哮吼尤其是与 MIS-C 相关时具有更严重的潜在病理学，可能需要延长治疗时间。
背景
导致 COVID-19 的新型 2019 冠状病毒 SARS-CoV-2 首次在中国武汉被发现，此后席卷全球。2020 年 3 月 11 日，世界卫生组织宣布 COVID-19 为大流行病。每天都会发现新的临床表现。传统上，哮吼（喉气管炎）与病毒感染有关，特别是副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肠道病毒等。据我们所知，这是文献中描述的第一例儿童哮吼病例，结果证明是 COVID-19 MIS-C。我们想强调的是，COVID-19 儿童的哮吼可能是 MIS-C 的一个指标。
案例展示
一名既往健康且接种过疫苗的 18 个月婴儿因呼吸嘈杂 1 天而被送往急诊室。据母亲反映，孩子这两天在家发烧，进食量减少。没有咳嗽、窒息或异物吸入史，也没有近期接触过 COVID-19 阳性患者。然而，父母声称孩子最近在出现症状前 2 天被带到了一个拥挤的购物中心。到达时，患儿呼吸急促，呼吸频率为每分钟 72 次，伴有深肋下和肋间后退以及可听见的双相喘鸣（图 1）。他在室内空气中的血氧饱和度为 76%，心率为每分钟 210 次，记录的体温为 39.7°C。肺部听诊显示双侧空气进入减少，无爆裂音。雾化布地奈德和静脉注射地塞米松没有改善。随后，他被给予雾化肾上腺素。不幸的是，他在雾化中途出现了全身性强直阵挛发作，这可能是由于缺氧导致静脉注射地西泮后中止发作。
图1经济衰退时呼吸困难。
调查
15 L 高流量氧气的血气显示 pH 值为 7.21，二氧化碳分压为 65.9 mm Hg，氧气分压为 71 mm Hg，碳酸氢盐为 21 mmol/L，碱过剩 -2 mmol/L。鉴于II型呼吸衰竭，由麻醉师团队在视频喉镜辅助下使用4.5 mm气管插管进行插管。他的喉部似乎发炎，声门上结构没有水肿或阻塞气道（图 2）。声带下方有分泌物汇集，声门下看起来水肿。
图 2喉镜检查显示发炎的声门上。
鼻咽拭子SARS-CoV-2 PCR检测阳性，循环阈值为34.42，呼吸道病原体核酸扩增板呼吸道合胞病毒阳性。在儿科重症监护病房 (PICU) 的第二天，他出现了七次稀便水样，轮状病毒和其他生物体（志贺氏菌、沙门氏菌、致病性大肠杆菌）均呈阴性。血液检查显示血红蛋白为10.2 g/dL，白细胞计数为14.7×10 9 /L，淋巴细胞减少为2.97×10 9/L。炎症标志物升高，C 反应蛋白 (CRP) 为 13.8 mg/L，红细胞沉降率为 45 mm/小时，纤维蛋白原为 5 g/L。凝血酶原时间延长 15 秒和 D-二聚体检测阳性 1600–3200 ng/mL 也证明了凝血病的迹象。他的乳酸脱氢酶 (LDH) 升高至 385 U/L，白蛋白降低至 26 g/L。否则，他的肝酶、肾功能和心肌酶均正常（表 1). 支气管肺泡灌洗液呼吸道合胞病毒呈阳性，但 SARS-CoV-2 呈阴性。遗憾的是，没有对声带分泌物进行培养或病毒免疫荧光检测。血培养正常。胸部 X 光显示相对正常的发现。在发病第 8 天进行的用于定性检测血清中总抗体的 SARS-CoV-2 抗体 ELISA 被发现呈阳性。
表格1血液调查趋势
鉴别诊断
会厌炎表现为吸气性喘鸣和发热。然而，拇指征的病理学发现在颈部软组织侧位片中被发现。在细菌性气管炎中，儿童表现为呼气喘鸣，没有典型的影像学表现。然而，气管镜检查会发现气管壁上覆盖着发炎和水肿的粘膜，细菌培养呈阳性。吸入异物的患儿可出现呼气喘鸣，但无发热或上呼吸道感染病史。此外，还报告了一阵阵咳嗽和窒息以及目击者吸入异物。
治疗
由于儿童多系统炎症综合征 (MIS-C) 的可能性，除了静脉注射头孢曲松外，该儿童还开始使用低剂量静脉注射甲基强的松龙（1.25 mg/kg/天），持续 5 天。
结果和后续行动
孩子对治疗有反应，通气 7 天后拔管。他顺利出院，没有并发症。孩子随后拖欠随访。与他父母的电话交谈表明，这名儿童活跃且发育良好，没有任何令人担忧的症状。
讨论
尽管是一种常见的表现，但 COVID-19 期间儿童的哮吼需要进行全面评估。迄今为止，只有两篇文章（一篇病例系列和一篇病例报告）报道了儿科患者患有 COVID-19 的哮吼。除了密切观察喘鸣外，所有四名患者都描述需要入院进行雾化和地塞米松治疗。只有一名患者在 PICU 中需要无创通气和氦氧混合气。我们的患者在发展为 MIS-C 时表现出了其他哮吼患儿中最剧烈的临床病程。回顾起来，Venn等人的病例系列中的病例 2有斑丘疹病史，而 Pitstick等人的病例报告中有高 CRP 的发烧，如果进一步评估可能符合 MIS-C 的定义。必须意识到儿科患者的哮吼可能继发于 COVID-19，而 COVID-19 时代的哮吼可能是 MIS-C 的一个指标。
早些时候，与成人相比，儿童中的 COVID-19 症状和表现较轻。来自不同国家的监测报告称，儿童通常占 COVID-19 确诊病例的 13%。尽管 COVID-19 住院人数不断增加，但只有少数儿童需要住院。在美国，住院率在 2.5% 到 4.1% 之间。其中，约 33% 需要重症监护，6% 需要有创通气。儿童 COVID-19 的临床表现多种多样，最常见的报告症状是发烧或发冷和咳嗽。我们的孩子因喉气管炎出现发热性喘鸣和呼吸急促。与通常的哮吼相比，COVID-19 哮吼可能具有更重要的潜在病理生理学。
MIS-C 的发病率仍不确定，不同的研究描述了不同的病例定义。随着越来越多的证据每天都在出现，人们逐渐认识到 MIS-C 中存在广泛的疾病严重程度。在我们的孩子中，他表现出严重的呼吸窘迫并伴有 II 型呼吸衰竭、在疾病需要补液的第 4 天和第 5 天出现腹泻的胃肠道症状以及癫痫发作的神经认知并发症。我们的患者有轻度贫血、淋巴细胞减少症、炎症标志物升高、凝血病和低白蛋白水平升高的 LDH。他的胸部 X 光检查结果正常，令人惊讶的是，父母双方的 SARS-CoV-2 检测结果均为阴性。这表明免疫失调是由对病毒的异常免疫反应引起的。由于对他的心肌酶的连续监测是正常的，他在出院时接受了超声心动图检查。幸运的是，在没有免疫球蛋白或抗病毒治疗的情况下，他对低剂量静脉注射甲泼尼龙反应良好。WHO 已经为儿童和青少年 MIS 建立了一套初步的病例定义。列出的标准包括发烧 3 天或更长时间；以下两项：皮疹或双侧非化脓性结膜炎或粘膜皮肤炎症迹象；低血压或休克; 超声心动图或肌钙蛋白/N-末端促激素脑利钠肽升高引起的心脏异常；凝血病的证据；急性胃肠道病理学；升高的炎症标志物（CRP、ESR 或降钙素原）；并且没有其他明显的微生物引起的炎症和 COVID-19 的证据（PCR 抗原或血清学阳性）。在我们怀疑患有 MIS-C 的患者中，我们通过绘制他的炎症标志物 D-二聚体、铁蛋白、一项针对重症急性 COVID-19 和 MIS-C 住院儿科患者的多中心研究也区分了两者之间不同的表现模式。大多数 MIS-C 患者有多器官受累，更常见的是心血管、粘膜皮肤和胃肠道受累，而严重急性 COVID-19 有更严重的肺部疾病而没有心血管受累。此外，MIS-C 通常会显着升高 CRP (>100 mg/L)、淋巴细胞减少症和血小板减少症。虽然根据有限的病例报告声称哮吼可能是 MIS-C 的指标还为时过早，但需要进一步研究来建立这种联系。
病人的观点
由于孩子是未成年人，当他被诊断出患有 SARS-CoV-2 时，他的父母充满了内疚。后来，他们很困惑，为什么他们的孩子在 SARS-CoV-2 检测结果呈阴性的情况下会发生这种危及生命的事件。
学习要点
[*]儿童感染 COVID-19 可能表现为哮吼，也称为急性喉气管支气管炎。
[*]儿童 COVID-19 和哮吼可能是 MIS-C（儿童多系统炎症综合征）的指标。
[*]SARS-CoV-2 和呼吸道合胞病毒可以共存，导致初始治疗难以治愈的更严重和急性表现。
[*]在治疗疑似 MIS-C 时，皮质类固醇仍然是一种更容易获得和可行的药物。
[*]需要更多的研究来确定使用 MIS-C 推定的 COVID-19 哮吼的自然病程和最佳治疗方法。
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