å•æœŸé—æ¼é˜‘尾炎的åŽæžœ
概括一å 23 å²çš„第二产妇在早产åŽçš„äº§è¤¥æœŸå› ä¸¥é‡è´«è¡€ä¼´è…¹èƒ€å…¥é™¢ã€‚她在 3 天å‰ï¼ˆå¦Šå¨ 32 周)出现急性腹痛,并在急诊科接å—阑尾炎/胆囊炎评估。å‘现腹部超声检查æ£å¸¸ï¼Œå¥¹å› 腹部疼痛接å—了抗酸剂治疗。分娩åŽç¬¬äºŒå¤©çš„临床检查显示腹胀ã€æ”¶ç¼©å’Œå¼ºç›´ã€‚超声检查显示æ£å¸¸çš„产褥期å宫,腹部有游离液体,诊æ–抽å¸ä¸ºè„“液。急诊剖腹示急性化脓性阑尾炎穿å”。进行了阑尾切除术和腹腔çŒæ´—。她的术åŽæ—¶æœŸæ˜¯æš´é£Žé›¨æœŸï¼Œä¼´æœ‰é«˜çƒå°–峰,评估è¯å®žä¸ºè´¥è¡€ç—‡ã€‚ç²ªè‚ çƒèŒå¯¹ä¸‡å¤éœ‰ç´ æ•æ„Ÿï¼Œæœç”¨ä¸‡å¤éœ‰ç´ 10天åŽç—Šæ„ˆã€‚
背景
急性阑尾炎虽然是常è§çš„外科急症之一,但在怀å•æœŸé—´å¾ˆå°‘è§ï¼Œè€Œä¸”通常表现ä¸å…¸åž‹ã€‚
如果延误治疗,å¯èƒ½ä¼šå¯¼è‡´æ¯äº²å’ŒèƒŽå„¿å‡ºçŽ°ä¸¥é‡çš„并å‘症和æ»äº¡ã€‚
æ¼è¯Šå¯èƒ½æ˜¯ç–忽索赔之一。
案例展示
一å 23 å²çš„ para 2 在产åŽç¬¬ä¸€å¤©å› 腹胀和分娩åŽè…¹éƒ¨ç–¼ç—›è¢«é€å…¥æ€¥è¯Šäº§ç§‘。她在å‰ä¸€å¤©æ—©äº§ï¼Œå½“时是 32+5 å‘¨ï¼Œä½“é‡ 1.75 公斤的新生儿被é€å…¥æ–°ç”Ÿå„¿é‡ç—‡ç›‘护病房 (NICU)。
她有头晕ã€å¿ƒæ‚¸å’Œåˆ†å¨©åŽå‡ºè¡€è¿‡å¤šçš„ç—…å²ï¼Œå¹¶æŽ¥å—了催产剂和 1 个å•ä½çš„相容细胞输注治疗。
产å‰ç—…å²æ˜¾ç¤ºï¼Œå¥¹ 3 天å‰å› 腹部疼痛和呕å到急诊科就诊,检查å‘现脉æ 110 次/分钟,血压 (BP) 110/60 mm Hgã€‚æ— æ³•å¼•å‡ºè…¹éƒ¨åŽ‹ç—›ï¼Œå»ºè®®å¥¹è¿›è¡Œè¶…å£°æ£€æŸ¥ (USG) 以排除胆囊炎/阑尾炎。由放射科医生完æˆçš„ USG 报告了 33 周的å•æ¬¡æ´»å®«å†…å¦Šå¨ ï¼Œæ¯äº²çš„è‚è„ã€èƒ†å›Šã€è„¾è„和肾è„æ£å¸¸ã€‚她开始æœç”¨å¥¥ç¾Žå”‘片剂 5 天,然åŽè¢«é€å›žå®¶ã€‚è¯ç‰©å¹¶æ²¡æœ‰ç¼“解她的症状,她在附近的åˆçº§ä¿å¥ä¸å¿ƒç”Ÿä¸‹äº†ä¸€ä¸ªæ—©äº§å©´å„¿ï¼Œå¹¶è¢«è½¬ä»‹åˆ°è¯¥æœºæž„æŽ¥å— NICU 护ç†ã€‚
产科病å²ï¼š2 å¹´å‰ï¼Œå¥¹è¶³æœˆæ£å¸¸åˆ†å¨©ï¼Œæ²¡æœ‰ä»»ä½•å¹¶å‘​​症。
家æ—å²ï¼šæ— 显ç€æ€§ã€‚
ç»æ£€æŸ¥ï¼Œå¥¹æ²¡æœ‰å‘çƒï¼Œä¸åº¦è‹ç™½ï¼Œè„‰æ 120 次/分钟,血压 90/70。她呼å¸æ€¥ä¿ƒï¼Œä½†å‘¼å¸ç³»ç»Ÿæ¸…晰,腹部肿胀并伴有弥漫性压痛。具有最å°çš„é˜²æŠ¤å’Œåˆšæ€§ã€‚ä¼šé˜´å®Œå¥½æ— æŸï¼Œé˜´é“出血在æ£å¸¸èŒƒå›´å†…,感觉å宫为 18 周大å°å¹¶ä¸”收缩有力。
USG 显示产褥期å宫空腔,å‰é¢æœ‰æ¸¸ç¦»æ¶²ä½“èšé›†ï¼Œä¹Ÿæœ‰é“æ ¼æ‹‰æ–¯è¢‹ï¼ˆå›¾ 1). 在 USG 指导下的诊æ–抽å¸å‘现脓液。åˆæ¥è¯Šæ–为伴有脓性腹膜炎的围脓期脓毒症,并进行了急诊剖腹手术。腹腔内有 2 å‡æ¶è‡çš„脓液。åå®«å®Œå¥½æ— æŸï¼Œé™„ä»¶è¢«è„“ç‰‡è¦†ç›–ã€‚å¯¹è‚ é“进行了探查,å‘现有一个å‘炎的阑尾,其表é¢æœ‰ä¸€ä¸ª 0.5 åŽ˜ç±³çš„ç²ªçŸ³ã€‚å› æ¤ï¼Œå¤–科医生被å¬é›†å¹¶è¿›è¡Œäº†é˜‘尾切除术。进行了ç›æ°´è…¹è†œçŒæ´—并ä¿ç•™äº†ä¸¤ä¸ªå¼•æµç®¡ï¼Œä¸€ä¸ªåœ¨è…¹è†œè…”ä¸ï¼Œå¦ä¸€ä¸ªåœ¨éª¨ç›†ä¸ã€‚她继ç»æœç”¨æŠ—ç”Ÿç´ ï¼Œå³ï¼šå¤´å¢æ›²æ¾ã€é˜¿ç±³å¡æ˜Ÿå’Œç”²ç¡å”‘,这些都是术å‰å¼€å§‹çš„。
术åŽå¥¹çš„å‘çƒå³°å€¼é«˜è¾¾ 102°F(图 2Aã€B) 10 å¤©ï¼Œæ‚£éº»ç—¹æ€§è‚ æ¢—é˜» 7 天。术åŽç¬¬äº”天,她的大腿和外生殖器出现水泡,皮肤科会诊认为是接触性皮炎。但疱液ä¸é•¿å‡ºå¯¹æ°Ÿåº·å”‘æ•æ„Ÿçš„白色念ç èŒã€‚
图1 入院åŽç¬¬äºŒå¤©çš„腹部 USG 显示产褥期å宫是空的,é“æ ¼æ‹‰æ–¯å›ŠåŽéƒ¨å’Œè†€èƒ±å‰éƒ¨å˜åœ¨æ¶²ä½“。
图 2(A) 剖腹手术当天的温度图表。(B) 开始注射万å¤éœ‰ç´ åŽçš„温度图。
æŠ—ç”Ÿç´ æ”¹ä¸ºmagnex(头å¢å“Œé…®+舒巴å¦ï¼‰ä½†æ— 改善。åŽæ³¨å°„万å¤éœ‰ç´ 10å¤©ï¼Œè¡€åŸ¹å…»æ˜¾ç¤ºç²ªè‚ çƒèŒä»…对万å¤éœ‰ç´ æ•æ„Ÿã€‚手术 3 周åŽï¼Œå¥¹å‡ºé™¢äº†ã€‚
调查
鉴别诊æ–
[*]▶产å‰æ—¶æœŸâ€”—急性胆囊炎。
[*]â–¶æœ¯å‰ â€“ 伴有腹膜炎的围脓期败血症。
[*]▶术åŽâ€”—继å‘于围产期败血症的败血症?
[*]▶急性化脓性阑尾炎。
[*]▶最终诊æ–——急性化脓性阑尾炎穿å”引起的败血症。
治疗
[*]▶贫血术å‰è¾“血。
[*]▶术å‰â€”—诊æ–抽å¸å’Œå¹¿è°±æŠ—ç”Ÿç´ ï¼ŒåŒ…æ‹¬å¤´å¢èŒç´ 。
[*]▶手术治疗——剖腹探查术和阑尾切除术以åŠè…¹è†œçŒæ´—,æ’入盆腔和腹膜引æµç®¡ã€‚
[*]â–¶æœ¯åŽ â€“ éº»ç—¹æ€§è‚ æ¢—é˜»å’Œè´¥è¡€ç—‡çš„æ²»ç–—ä»¥åŠèƒ¸è…”积液的胸腔穿刺术。
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
长期病æ€ï¼šç”±äºŽè´¥è¡€ç—‡å’ŒåŽé—症引起的å‘çƒç—…æ€ã€‚
6周éšè®¿ï¼šä¼¤å£æ„ˆåˆè‰¯å¥½ï¼Œä½“é‡å¢žåŠ 2公斤。
讨论
急性阑尾炎是世界上最常è§çš„å¤–ç§‘æ€¥ç—‡ä¹‹ä¸€ï¼ˆæ¯ 1500 ä¾‹å¦Šå¨ ä¸å°±æœ‰ä¸€ä¾‹ï¼‰ï¼Œå³ä½¿åœ¨æœ€è¿‘也ç»å¸¸åœ¨åˆæ¬¡å°±è¯Šæ—¶è¢«è¯¯è¯Šã€‚由于怀å•æœŸé—´å‘生的生ç†å˜åŒ–,怀å•æœŸé—´è¯¯è¯ŠçŽ‡å¢žåŠ 。å³ä½¿åœ¨æ€€ç–‘阑尾炎时,主治外科医生也ä¸æ„¿æ„å¯¹æ‚£è€…è¿›è¡Œå‰–è…¹æ‰‹æœ¯ï¼Œå› ä¸ºæ®æŠ¥é“,大约 20% å› è¿™ä¸ªåŽŸå› æŽ¥å—剖腹手术的患者的阑尾是æ£å¸¸çš„。延迟剖腹手术å¯èƒ½å¯¼è‡´å¹¶å‘症,包括æ»äº¡é£Žé™©å’ŒéšåŽçš„ç–忽责任。怀å•æœŸé—´å¯¹æ¯äº²å’ŒèƒŽå„¿çš„风险更大。å‘病率和æ»äº¡çŽ‡çš„主è¦åŽŸå› 是穿å”å’Œå疽,导致这ç§æƒ…å†µçš„åŽŸå› æ˜¯å»¶è¿Ÿå°±è¯Šã€æš´å‘性疾病ã€è¯¯è¯Šå’Œæœªèƒ½æŽ¥å—è¯ç‰©æ²»ç–—ã€‚è¿™æ˜¯å› ä¸ºé˜‘å°¾ç‚Žçš„ç—‡çŠ¶ä¸Žæ£å¸¸å¦Šå¨ 的症状相似,å³åŽŒé£Ÿã€æ¶å¿ƒã€å‘•å和腹部ä¸é€‚。 4 在åˆæ¬¡å°±è¯Šæ—¶è€ƒè™‘和治疗的å„ç§è¯Šæ–实体包括疟疾ã€é˜¿ç±³å·´ç—…ã€ç»“è‚ ç‚Žã€ç›†è…”炎和泌尿é“疾病感染。
最近一项对 102 å患有急性阑尾炎的å•å¦‡è¿›è¡Œçš„分æžæ˜¾ç¤ºï¼Œè…¹éƒ¨ç–¼ç—›æ˜¯æœ€å¸¸è§çš„主诉 (100%),呕å是下一个常è§çš„主诉 (87%)。最常è§çš„体å¾æ˜¯è…¹éƒ¨åŽ‹ç—›å’Œå跳痛,åªæœ‰ 50% 有å‘çƒã€‚本病例还主诉腹部疼痛和呕å,但在产å‰åˆæ¬¡å°±è¯Šæ—¶åŒ»ç”Ÿæœªèƒ½å¼•å‡ºè…¹éƒ¨åŽ‹ç—›ã€‚如果å¯ä»¥å¼•å‡ºå跳性腹部压痛,阿德勒å¾å¯ç”¨äºŽåŒºåˆ†æ€¥æ€§é˜‘尾炎与å宫和附件æºæ€§ç–¼ç—›ã€‚å¾ˆå°‘æœ‰ç ”ç©¶æŠ¥é“å¦Šå¨ æœŸé˜‘å°¾ç‚Žæœ€å¸¸è§çš„症状也与éžå¦Šå¨ 状æ€ç›¸ä¼¼ï¼Œå³å³ä¸‹è…¹ç—›ï¼Œä¸Žå•å‘¨æ— 关。但临床体å¾å¦‚腰大肌试验ã€é—å”肌试验和Rovsing å¾åœ¨å¦Šå¨ 期间被å‘现较少呈阳性。
å¦Šå¨ æœŸé˜‘å°¾ç‚Žç ´è£‚çš„æ²»ç–—åº”é€šè¿‡æ‰‹æœ¯è¿›è¡Œï¼Œä»¥é˜²æ¢å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ï¼Œä½†æœ‰æˆåŠŸçš„åŒ»ç–—æ²»ç–—ç—…ä¾‹æŠ¥å‘Šè®°å½•åœ¨æ¡ˆã€‚ä¸€é¡¹æ—¨åœ¨ç¡®å®šä¸Žå¦Šå¨ ç»“å±€ç›¸å…³çš„å±é™©å› ç´ çš„ç—…ä¾‹å¯¹ç…§ç ”ç©¶å‘现,阑尾穿å”å’Œéžé˜‘尾穿å”病例的并å‘症在统计å¦ä¸Šå˜åœ¨æ˜¾ç€å·®å¼‚。症状出现和手术时间之间的间隔是唯一与阑尾穿å”独立相关的å˜é‡ã€‚ç©¿å”çš„å˜åœ¨æ˜¯å•äº§å¦‡å‘ç—…çŽ‡çš„å”¯ä¸€é¢„æµ‹å› ç´ ï¼Œæœ¬ç ”ç©¶ä¸èƒŽå„¿æ»äº¡çŽ‡ä¸º 8%。1975 年至 2005 年的一项大型回顾还å‘现,éšç€æ‰‹æœ¯çš„延迟,并å‘ç—‡çš„é£Žé™©ä¼šå¢žåŠ ã€‚å‘现延迟诊æ–ä¼šå¢žåŠ ç©¿å”ã€æ„ŸæŸ“ã€æ—©â€‹â€‹äº§ä»¥åŠèƒŽå„¿å’Œæ¯ä½“丢失的风险。å‘现早期手术干预å¯èŽ·å¾—良好的æ¯å©´ç»“局,阑尾穿å”率为 18%,剖腹手术阴性率为 9%。
从文献回顾ä¸å¯ä»¥æ¸…楚地看出,准确的诊æ–对于é™ä½ŽèƒŽå„¿å’Œäº§å¦‡çš„å‘病率和æ»äº¡çŽ‡è‡³å…³é‡è¦ï¼Œä¸´åºŠç—‡çŠ¶å’Œä½“å¾ä¸æ˜¯å¾ˆå¯é 。在这ç§æƒ…å†µä¸‹ï¼Œç ”ç©¶äº†å¢žåŠ ä¸´åºŠè¯Šæ–或æ高临床诊æ–准确性的其他方法。腹部 USG è¿žåŒä¸´åºŠç‰¹å¾è¢«å‘现导致 5.5% 的阴性剖腹手术率,没有任何胎儿或æ¯ä½“丢失。æ®æŠ¥é“ï¼Œåˆ†çº§åŠ åŽ‹è¶…å£°æ£€æŸ¥æ˜¯ä¸€ç§æ›´å¥½çš„æŠ€æœ¯ï¼Œä½†ç”±äºŽéš¾ä»¥åŠ åŽ‹ç›²è‚ å’Œéš¾ä»¥åœ¨å¦Šå¨ æœŸé—´è§‚å¯Ÿæ£å¸¸é˜‘尾,其使用也å—到é™åˆ¶ã€‚一项旨在找出怀å•æœŸé—´ä¸´åºŠæ£€æŸ¥è¡¥å……å½±åƒå¦æ—¶å‰–è…¹æ‰‹æœ¯é˜´æ€§çŽ‡çš„ç ”ç©¶å¾—å‡ºç»“è®ºï¼ŒUSG 继以 CT 比å•ç‹¬ä¸´åºŠæ£€æŸ¥æˆ–å•ç‹¬ USG 更能é™ä½Žå‰–腹手术阴性率。由于对æ¯ä½“性腺和胎儿有è¾å°„风险,怀å•æœŸé—´é€šå¸¸é¿å…使用 CT。多ä½ä½œè€…最近评估了 MRI 的作用,å‘现它在高达 87% 的病例ä¸æ˜¾ç¤ºæ£å¸¸é˜‘尾的能力优于 CT å’Œ USG。在 MRI 上显示æ£å¸¸é˜‘å°¾å¯ä»¥æŽ’除阑尾炎的诊æ–,从而é™ä½Žå‰–腹手术的阴性率。MRI 上诊æ–阑尾炎的å‘现是阑尾直径为 6 毫米或更大以åŠé˜‘尾周围炎症。管腔在 T2 åŠ æƒè„‚肪抑制图åƒä¸Šå…·æœ‰é«˜ä¿¡å·å¼ºåº¦ï¼Œåœ¨ T1 åŠ æƒå›¾åƒä¸Šå…·æœ‰ä½Žä¿¡å·å¼ºåº¦ã€‚å£åœ¨ T1 åŠ æƒå›¾åƒä¸Šæ˜¾ç¤ºä¸ºä½Žä¿¡å·ï¼Œåœ¨ T2 åŠ æƒå›¾åƒä¸Šæ˜¾ç¤ºä¸ºç•¥é«˜ä¿¡å·ã€‚阑尾周围的炎症å˜åŒ–在 T2 åŠ æƒè„‚肪抑制图åƒä¸Šè¡¨çŽ°ä¸ºé«˜ä¿¡å·å¼ºåº¦ï¼Œåœ¨ T2 åŠ æƒå›¾åƒä¸Šè¡¨çŽ°ä¸ºä½Žä¿¡å·å¼ºåº¦ã€‚æ ¹æ®è¿™äº›æ ‡å‡†ï¼ŒCobben åŠå…¶åŒäº‹å¯ä»¥ 100% 准确地诊æ–å’ŒæŽ’é™¤å¦Šå¨ æœŸæ€¥æ€§é˜‘å°¾ç‚Žã€‚
一项旨在了解手术期间和手术åŽé˜‘尾炎细èŒå¦çš„ç ”ç©¶å‘现,早期病例主è¦æ˜¯éœ€æ°§ç”Ÿç‰©ï¼Œæ™šæœŸç—…例是需氧和厌氧生物的混åˆæ¨¡å¼ã€‚脆弱拟æ†èŒå’Œå¤§è‚ æ†èŒæ˜¯æœ€å¸¸è§çš„分离生物。å‘现甲ç¡å”‘å’Œå…‹æž—éœ‰ç´ çš„ç»„åˆå¯æœ‰æ•ˆè¦†ç›–厌氧èŒï¼Œæ°¨åŸºç³–苷类或头å¢èŒç´ å¯æ»¡è¶³å¯¹éœ€æ°§èŒçš„充分覆盖,åŒæ—¶è¦†ç›–需氧èŒå’ŒåŽŒæ°§èŒçš„最佳å•ä¸€è¯ç‰©æ˜¯èŽ«æ²™å†…å¦ã€‚感染是由于内æºæ€§æ±¡æŸ“,éšç€ç–¾ç—…的进展,感染通过阑尾å£ä¼ æ’ã€‚æœ¬ç—…ä¾‹å› æ‰‹æœ¯åŽè´¥è¡€ç—‡è€Œå‡ºçŽ°å¹¿æ³›å¹¶å‘症,å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽæ‰‹æœ¯ä¸çš„内æºæ€§æ±¡æŸ“。真èŒæ„ŸæŸ“引起的水泡å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽé•¿æœŸä½¿ç”¨æŠ—ç”Ÿç´ å’Œè„“æ¯’ç—‡å¼•èµ·çš„å…ç–«æŠ‘åˆ¶æ‰€è‡´ã€‚å°½ç®¡åœ¨è®¸å¤šå› é˜‘å°¾ç‚Žå¼•èµ·çš„è´¥è¡€ç—‡ç—…ä¾‹ä¸ï¼Œè¡€åŸ¹å…»å¯èƒ½ä¸ç”Ÿé•¿ç”Ÿç‰©ä½“,但在该患者ä¸ï¼Œå†…æºæ€§ç”Ÿç‰©ä½“ç²ªè‚ çƒèŒåœ¨è¡€æ¶²å’Œå®«é¢ˆæ‹åä¸ç”Ÿé•¿ã€‚由于本例术å‰è¡€æ¶²å’Œå®«é¢ˆæ‹å培养å‡ä¸ºé˜´æ€§ï¼Œå†…æºæ€§è¯æ®å¾—åˆ°äº†åŠ å¼ºã€‚
总之,å¯ä»¥è¯´åœ¨æ倡USG时很容易æ¼è¯Šå¦Šå¨ 期阑尾炎,而MRI应该是诊æ–或排除阑尾炎的首选影åƒå¦æ–¹å¼ã€‚如果在怀å•æœŸé—´é—æ¼äº†é˜‘尾炎,它å¯èƒ½ä¼šåœ¨äº§åŽç«‹å³å‡ºçŽ°è´¥è¡€æ€§å¹¶å‘症,例如穿å”引起的腹膜炎。该病例说明了阑尾炎穿å”手术åŽè´¥è¡€ç—‡å’Œå…¶ä»–并å‘症的å‘展åŠå…¶å±åŠç”Ÿå‘½çš„性质。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]â–¶å•æœŸç–‘似急性阑尾炎需ä½é™¢æ²»ç–—
[*]▶由于临床表现ä¸å…¸åž‹ï¼Œå•æœŸè¯¯è¯Šå¾ˆå¸¸è§
[*]▶对怀疑患有急性阑尾炎的å•å¦‡è¿›è¡Œ CT å’Œ MRI ç‰å¤æ‚检查éžå¸¸é‡è¦ï¼Œè¿™æ ·å¯ä»¥é¿å…延误诊æ–。
[*]▶延误诊æ–会导致阑尾穿å”和严é‡å±åŠç”Ÿå‘½çš„并å‘症。
[*]▶早期手术干预å¯ä»¥æŒ½æ•‘生命。
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