产后大出血后失血的子宫
概括本文探讨了印度中部一个资源匮乏地区的乡村助产士与妊娠贫血和延迟转诊相关的问题。一位年轻的贫血妇女在她的村庄临产，一名接生员试图接生但失败了。当她来到我们医院时，已经确定败血症和绝对不能放心的子宫张力，导致顽固性无张力产后出血。5 天后，她因凝血病和多器官衰竭而死亡。大量预算用于促进机构分娩，但孕产妇死亡率仍未降低。分娩的流行病学、社会对安全劳动的认识以及对政府计划实施的行政冷漠没有改变。三级护理——血液和成分——多学科方法无法阻止贫血妇女的死亡。除非村级医疗服务体系发生基层变化，否则情况可能不会改变。
背景
一名 25 岁的女性被送往位于印度乌贾因的三级医疗机构 CR Gardi 医院。患者分娩超过 24 小时。尽管进行了血液和成分输注以及积极的重症监护，她还是陷入了无张力产后出血 (PPH) 并死于死亡。村里的卫生设施和随后的社区卫生中心 (CHC) 没有紧急产科护理 (EmOC)，迫使患者要走大约 150 公里才能到达我们的医院。发展中国家妇女生殖保健质量低下是经济处理不当、腐败和文盲的结果。在这种情况下，印度中部中央邦偏远地区的分娩护理不足。没有知识的人也没有勇气接受它。助产士在试产时常常浪费宝贵的时间。在本病例中，不仅 12 小时（一晚）被浪费在徒劳的分娩尝试中，而且多次内部检查导致革兰氏阴性败血症叠加在现有的贫血上，导致大量无张力 PPH 和死亡。我们旨在强调影响印度中央邦农村地区孕产妇健康的流行病学和卫生系统相关因素。
病例介绍和治疗
呈现特色
一名 25 岁的女性被收入印度乌贾因一家拥有 650 个床位的大学医院的妇产科。她有闭经 9 个月的病史，最近 24 小时以来腹部剧烈疼痛，伴有“下沉感”和头晕。她是初产妇，不知道最后一次月经的日期。病史显示，她曾在村里注射过两次破伤风类毒素，还服用了一些铁片和叶酸片。她没有接受任何其他产科护理。她来自邻近地区的一个村庄，距离我们医院 150 公里。家庭的职业是务农。她的家庭每月收入约为 5000 卢比（约合 100 美元）。家族史无相关特征。
卫生系统背景和转诊前护理
患者所在村有人口950人，没有医疗机构。有一个 CHC，距离她的村庄 20 公里。这个村庄通过kachha连接到这个 CHC（非柏油）道路。在 CHC，两名合格的初级保健医生可提供日间门诊护理，两名辅助护士助产士 (ANM) 全天候处理分娩病例。然而，CHC 不是一个设施，因此所有复杂的产科病例都会被转诊。本例患者自昨日上午开始腹痛，在家待产。晚上 23:00，她被带到 CHC，在那里 ANM 给她进行了一些静脉输液。进行了多次阴道检查。第二天早上，由于分娩没有进展，她被要求去我们医院，她于第二天 12 点 15 分到达。
临床表现和治疗
入院时，也就是零时，这位年轻患者脱水、双眼凹陷且痛苦不堪。血压 (BP) 为 106/80 mm Hg，脉率 100 次/分钟。核心温度为 38.4°C，但外围触感冰凉。她看起来苍白而有毒。子宫足月，宫缩强烈，头部接合，无胎心音。阴道检查显示宫颈完全扩张，1 cm 头和头在加一站。对其他系统的检查未发现异常迹象。她的血红蛋白 (Hb%) 为 5 g/dL，白细胞总数为 20 000/mm 3，血小板为 1 43 000/mm 3. 我们决定在静脉镇静下用低钳子接生病人。这是一个简单的出口钳分娩。一个死产的婴儿出生了。死产婴儿的头部没有成型。患者胎盘分娩后开始阴道出血，发现子宫松弛无张力。她接受了静脉注射晶体液和 40 单位催产素输注，以及手动子宫按摩。然而，她仍然在流血；静脉注射卡前列素 250 µg，每次直肠注射米索前列醇 800 µg。同时探查了阴道和宫颈，没有发现撕裂。到第一个小时结束时，患者失血约 600-800 mL，并根据指南开始输注红细胞浓缩物 (RBC)。
到第二个小时，出血仍然持续大量，我们进行了产科子宫切除术。在我们的设置中，子宫动脉栓塞术不是常规进行的，我们不确定髂内血管结扎后是否会立即止血。打开腹部时，子宫绝对苍白，白色，没有受伤（图 1）。患者在入院 2.5 小时结束时被转移到重症监护病房，收缩压为 80 mm Hg 且呼吸急促。患者接受了呼吸机支持。
图1大量无张力产后出血中苍白子宫的术中照片。
在第 6 小时结束时，中心静脉压 (CVP) 为 5 cm，血小板计数为 40 000/mm 3并且患者处于失血性休克。鉴于她的临床状况，继续更换红细胞浓缩液，并开始输注多巴胺。她的凝血酶原时间为 14 秒，活化的部分凝血活酶时间为 45 秒。凝血曲线和血液学参数按连续顺序显示在表 1中。
表格1血液学和血清学调查以及输血的详细信息
总而言之，在入院的前 24 小时内，患者因张力性 PPH 失血约 3-4 L。她的 CVP 下降，Hb 低，一般状况不佳。直到第 5 天，尿量始终充足且与输入量成比例。第 1 天腹部轻度膨胀，盆腔超声显示收集了约 400 mL。她接受了血液和成分、抗生素——亚胺培南和甲硝唑；静脉注射氨甲环酸 2 克/天，联合大剂量氢化可的松。第2天，腹部和盆腔积液增多，肺部出现基础积液，面色苍白。由于怀疑活动性出血，我们进行了剖腹探查术。它揭示了阴道穹隆上约 1000 毫升的凝块和约 3 升的游离血液。引流血肿，结扎双侧髂内动脉。第 3 天，患者的意识水平有所改善。她被给予 epsilon 氨基己酸（200 毫克静脉注射）。第4天可见呼吸急促，肺部出现基底捻发音。她的 Hb 为 9 g/dL。考虑到液体超负荷，我们给她静脉注射呋塞米 200 毫克（分次给药），但没有反应。第 5 天，她出现非心源性肺水肿的临床表现（图 2）。呼吸机管道反复充满粉红色的泡沫。患者在第 5 天晚上死亡。
图 2X 射线胸部显示蓬松的白色肺部阴影累及晚期肺水肿的整个肺部。
调查
见表 1。
鉴别诊断
[*]外伤性产后出血
[*]无张力PPH
结果和后续行动
患者死于急性非心源性肺水肿，继发于张力性 PPH 继发的多器官衰竭和随后的凝血功能障碍导致失血性休克。
讨论
导致这种死亡的主要因素是先前的贫血和难治性失张力的产后出血。贫血直接或间接导致 40% 的孕产妇死亡。当 Hb 低于 5 g/dL 时，孕产妇死亡率 (MMR) 会增加 8–10 倍。该患者存在的贫血导致子宫张力微弱且不稳定贫血导致一氧化氮水平升高，这是导致无张力 PPH 中肌张力低的原因。在印度，出血是孕产妇死亡的主要原因，占 31%。本病例是在设施最好的三级医院接受治疗的。呼吸机支持和大量输血无法挽救该患者；既不及时给予高浓度催产素静滴也不给予卡前列素和米索前列醇直肠给药。
自 2005 年以来，印度政府启动了一项现金激励计划——Janani Suraksha Yojna——以促进机构分娩，旨在降低 MMR。因此，机构分娩率有所提高。问题仍然是为什么 MMR 没有下降？在中央邦的另一个地区，在当地针对 2010 年大量孕产妇死亡的抗议活动后，开展了一项研究，以查明 27 名孕产妇死亡的原因。该研究表明，尽管贫血水平很高，但缺乏产前保健、缺乏熟练的助产士、未能进行紧急产科护理以及从未导致治疗的转诊导致孕产妇死亡。上述大部分原因也被我们的案例所证实。我们没有关于从农村地区转诊到乌贾因地区的妇女的结果和并发症的重要流行病学数据；然而，一个正在进行的项目将在未来提供这些急需的信息。
一些研究表明，这种突然的、不可预测的、危及生命的疾病（即无张力 PPH）呈上升趋势。加拿大温哥华最近的一项研究观察到无张力 PPH 从 2001 年的 4.8% 增加到 2009 年的 6.3% 。这种增加与引产、助产或剖腹产无关。一项爱尔兰研究还显示，在 1999 年至 2009 年期间，无张力 PPH 增加了三倍。该研究强调了迫切需要以病因学因素、预防措施和护理质量为重点的研究和临床审核，以指导当前的临床实践。生物学差异也可能发挥作用。西班牙裔和亚洲/太平洋岛民种族是无张力 PPH 的重要危险因素，与测量的潜在调解者无关。种族也可能在本案中发挥作用。总之，我们认为有一个悬而未决的问题，即导致一名年轻女性死亡的突然而大规模的 PPH 背后是什么。当然，入院前普遍存在的贫血和不良的产科护理对结果有影响。
学习要点
[*]预计产程延长的外周贫血患者会出现无张力子宫和败血症。
[*]以氨甲环酸、血液成分和呼吸机支持的早期重症监护形式进行的止血复苏是良好患者护理的组成部分。
[*]对于血红蛋白 (Hb)<7 g、需要全身麻醉、进行重大放血手术和症状性贫血的产科患者，无论血红蛋白水平如何，都应遵循MSBOS（最大手术血液订购时间表）
[*]无张力产后出血的分分钟计数；快速而积极的决策是挽救患者生命的关键。
[*]单靠三级护理不会降低孕产妇死亡率，但还需要一种尊重分娩时所接受护理质量的社会驱动力。
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