产åŽå¤§å‡ºè¡€åŽå¤±è¡€çš„å宫
概括本文探讨了å°åº¦ä¸éƒ¨ä¸€ä¸ªèµ„æºåŒ®ä¹åœ°åŒºçš„乡æ‘åŠ©äº§å£«ä¸Žå¦Šå¨ è´«è¡€å’Œå»¶è¿Ÿè½¬è¯Šç›¸å…³çš„é—®é¢˜ã€‚ä¸€ä½å¹´è½»çš„贫血妇女在她的æ‘庄临产,一å接生员试图接生但失败了。当她æ¥åˆ°æˆ‘们医院时,已ç»ç¡®å®šè´¥è¡€ç—‡å’Œç»å¯¹ä¸èƒ½æ”¾å¿ƒçš„åå®«å¼ åŠ›ï¼Œå¯¼è‡´é¡½å›ºæ€§æ— å¼ åŠ›äº§åŽå‡ºè¡€ã€‚5 天åŽï¼Œå¥¹å› å‡è¡€ç—…和多器官衰ç«è€Œæ»äº¡ã€‚大é‡é¢„算用于促进机构分娩,但å•äº§å¦‡æ»äº¡çŽ‡ä»æœªé™ä½Žã€‚分娩的æµè¡Œç—…å¦ã€ç¤¾ä¼šå¯¹å®‰å…¨åŠ³åŠ¨çš„认识以åŠå¯¹æ”¿åºœè®¡åˆ’å®žæ–½çš„è¡Œæ”¿å†·æ¼ æ²¡æœ‰æ”¹å˜ã€‚三级护ç†â€”—血液和æˆåˆ†â€”—多å¦ç§‘æ–¹æ³•æ— æ³•é˜»æ¢è´«è¡€å¦‡å¥³çš„æ»äº¡ã€‚除éžæ‘级医疗æœåŠ¡ä½“ç³»å‘生基层å˜åŒ–,å¦åˆ™æƒ…况å¯èƒ½ä¸ä¼šæ”¹å˜ã€‚
背景
一å 25 å²çš„女性被é€å¾€ä½äºŽå°åº¦ä¹Œè´¾å› 的三级医疗机构 CR Gardi 医院。患者分娩超过 24 å°æ—¶ã€‚尽管进行了血液和æˆåˆ†è¾“注以åŠç§¯æžçš„é‡ç—‡ç›‘æŠ¤ï¼Œå¥¹è¿˜æ˜¯é™·å…¥äº†æ— å¼ åŠ›äº§åŽå‡ºè¡€ (PPH) 并æ»äºŽæ»äº¡ã€‚æ‘里的å«ç”Ÿè®¾æ–½å’ŒéšåŽçš„社区å«ç”Ÿä¸å¿ƒ (CHC) æ²¡æœ‰ç´§æ€¥äº§ç§‘æŠ¤ç† (EmOC),迫使患者è¦èµ°å¤§çº¦ 150 公里æ‰èƒ½åˆ°è¾¾æˆ‘们的医院。å‘展ä¸å›½å®¶å¦‡å¥³ç”Ÿæ®–ä¿å¥è´¨é‡ä½Žä¸‹æ˜¯ç»æµŽå¤„ç†ä¸å½“ã€è…败和文盲的结果。在这ç§æƒ…况下,å°åº¦ä¸éƒ¨ä¸å¤®é‚¦å远地区的分娩护ç†ä¸è¶³ã€‚没有知识的人也没有勇气接å—它。助产士在试产时常常浪费å®è´µçš„时间。在本病例ä¸ï¼Œä¸ä»… 12 å°æ—¶ï¼ˆä¸€æ™šï¼‰è¢«æµªè´¹åœ¨å¾’劳的分娩å°è¯•ä¸ï¼Œè€Œä¸”多次内部检查导致é©å…°æ°é˜´æ€§è´¥è¡€ç—‡å åŠ åœ¨çŽ°æœ‰çš„è´«è¡€ä¸Šï¼Œå¯¼è‡´å¤§é‡æ— å¼ åŠ› PPH å’Œæ»äº¡ã€‚我们旨在强调影å“å°åº¦ä¸å¤®é‚¦å†œæ‘地区å•äº§å¦‡å¥åº·çš„æµè¡Œç—…å¦å’Œå«ç”Ÿç³»ç»Ÿç›¸å…³å› ç´ ã€‚
病例介ç»å’Œæ²»ç–—
呈现特色
一å 25 å²çš„女性被收入å°åº¦ä¹Œè´¾å› 一家拥有 650 个床ä½çš„大å¦åŒ»é™¢çš„妇产科。她有é—ç» 9 个月的病å²ï¼Œæœ€è¿‘ 24 å°æ—¶ä»¥æ¥è…¹éƒ¨å‰§çƒˆç–¼ç—›ï¼Œä¼´æœ‰â€œä¸‹æ²‰æ„Ÿâ€å’Œå¤´æ™•ã€‚她是åˆäº§å¦‡ï¼Œä¸çŸ¥é“最åŽä¸€æ¬¡æœˆç»çš„日期。病å²æ˜¾ç¤ºï¼Œå¥¹æ›¾åœ¨æ‘é‡Œæ³¨å°„è¿‡ä¸¤æ¬¡ç ´ä¼¤é£Žç±»æ¯’ç´ ï¼Œè¿˜æœç”¨äº†ä¸€äº›é“片和å¶é…¸ç‰‡ã€‚她没有接å—任何其他产科护ç†ã€‚她æ¥è‡ªé‚»è¿‘地区的一个æ‘庄,è·ç¦»æˆ‘们医院 150 公里。家åºçš„èŒä¸šæ˜¯åŠ¡å†œã€‚她的家åºæ¯æœˆæ”¶å…¥çº¦ä¸º 5000 å¢æ¯”ï¼ˆçº¦åˆ 100 美元)。家æ—å²æ— 相关特å¾ã€‚
å«ç”Ÿç³»ç»ŸèƒŒæ™¯å’Œè½¬è¯Šå‰æŠ¤ç†
患者所在æ‘有人å£950人,没有医疗机构。有一个 CHC,è·ç¦»å¥¹çš„æ‘庄 20 公里。这个æ‘庄通过kachha连接到这个 CHC(éžæŸæ²¹ï¼‰é“路。在 CHC,两ååˆæ ¼çš„åˆçº§ä¿å¥åŒ»ç”Ÿå¯æ供日间门诊护ç†ï¼Œä¸¤å辅助护士助产士 (ANM) 全天候处ç†åˆ†å¨©ç—…例。然而,CHC ä¸æ˜¯ä¸€ä¸ªè®¾æ–½ï¼Œå› æ¤æ‰€æœ‰å¤æ‚的产科病例都会被转诊。本例患者自昨日上åˆå¼€å§‹è…¹ç—›ï¼Œåœ¨å®¶å¾…产。晚上 23:00,她被带到 CHC,在那里 ANM 给她进行了一些é™è„‰è¾“液。进行了多次阴é“检查。第二天早上,由于分娩没有进展,她被è¦æ±‚去我们医院,她于第二天 12 点 15 分到达。
临床表现和治疗
入院时,也就是零时,这ä½å¹´è½»æ‚£è€…脱水ã€åŒçœ¼å‡¹é™·ä¸”痛苦ä¸å ªã€‚血压 (BP) 为 106/80 mm Hg,脉率 100 次/åˆ†é’Ÿã€‚æ ¸å¿ƒæ¸©åº¦ä¸º 38.4°C,但外围触感冰凉。她看起æ¥è‹ç™½è€Œæœ‰æ¯’。å宫足月,宫缩强烈,头部接åˆï¼Œæ— 胎心音。阴é“æ£€æŸ¥æ˜¾ç¤ºå®«é¢ˆå®Œå…¨æ‰©å¼ ï¼Œ1 cm å¤´å’Œå¤´åœ¨åŠ ä¸€ç«™ã€‚å¯¹å…¶ä»–ç³»ç»Ÿçš„æ£€æŸ¥æœªå‘现异常迹象。她的血红蛋白 (Hb%) 为 5 g/dL,白细胞总数为 20 000/mm 3,血å°æ¿ä¸º 1 43 000/mm 3. 我们决定在é™è„‰é•‡é™ä¸‹ç”¨ä½Žé’³å接生病人。这是一个简å•çš„出å£é’³åˆ†å¨©ã€‚一个æ»äº§çš„婴儿出生了。æ»äº§å©´å„¿çš„头部没有æˆåž‹ã€‚患者胎盘分娩åŽå¼€å§‹é˜´é“出血,å‘现å宫æ¾å¼›æ— å¼ åŠ›ã€‚å¥¹æŽ¥å—了é™è„‰æ³¨å°„晶体液和 40 å•ä½å‚¬äº§ç´ 输注,以åŠæ‰‹åŠ¨å宫按摩。然而,她ä»ç„¶åœ¨æµè¡€ï¼›é™è„‰æ³¨å°„å¡å‰åˆ—ç´ 250 µg,æ¯æ¬¡ç›´è‚ 注射米索å‰åˆ—醇 800 µg。åŒæ—¶æŽ¢æŸ¥äº†é˜´é“和宫颈,没有å‘现撕裂。到第一个å°æ—¶ç»“æŸæ—¶ï¼Œæ‚£è€…失血约 600-800 mLï¼Œå¹¶æ ¹æ®æŒ‡å—开始输注红细胞浓缩物 (RBC)。
到第二个å°æ—¶ï¼Œå‡ºè¡€ä»ç„¶æŒç»å¤§é‡ï¼Œæˆ‘们进行了产科å宫切除术。在我们的设置ä¸ï¼Œåå®«åŠ¨è„‰æ “å¡žæœ¯ä¸æ˜¯å¸¸è§„进行的,我们ä¸ç¡®å®šé«‚内血管结扎åŽæ˜¯å¦ä¼šç«‹å³æ¢è¡€ã€‚打开腹部时,å宫ç»å¯¹è‹ç™½ï¼Œç™½è‰²ï¼Œæ²¡æœ‰å—伤(图 1)。患者在入院 2.5 å°æ—¶ç»“æŸæ—¶è¢«è½¬ç§»åˆ°é‡ç—‡ç›‘护病房,收缩压为 80 mm Hg 且呼å¸æ€¥ä¿ƒã€‚患者接å—了呼å¸æœºæ”¯æŒã€‚
图1大é‡æ— å¼ åŠ›äº§åŽå‡ºè¡€ä¸è‹ç™½å宫的术ä¸ç…§ç‰‡ã€‚
在第 6 å°æ—¶ç»“æŸæ—¶ï¼Œä¸å¿ƒé™è„‰åŽ‹ (CVP) 为 5 cm,血å°æ¿è®¡æ•°ä¸º 40 000/mm 3并且患者处于失血性休克。鉴于她的临床状况,继ç»æ›´æ¢çº¢ç»†èƒžæµ“缩液,并开始输注多巴胺。她的å‡è¡€é…¶åŽŸæ—¶é—´ä¸º 14 秒,活化的部分å‡è¡€æ´»é…¶æ—¶é—´ä¸º 45 秒。å‡è¡€æ›²çº¿å’Œè¡€æ¶²å¦å‚数按连ç»é¡ºåºæ˜¾ç¤ºåœ¨è¡¨ 1ä¸ã€‚
è¡¨æ ¼1血液å¦å’Œè¡€æ¸…å¦è°ƒæŸ¥ä»¥åŠè¾“血的详细信æ¯
æ€»è€Œè¨€ä¹‹ï¼Œåœ¨å…¥é™¢çš„å‰ 24 å°æ—¶å†…ï¼Œæ‚£è€…å› å¼ åŠ›æ€§ PPH 失血约 3-4 L。她的 CVP 下é™ï¼ŒHb 低,一般状况ä¸ä½³ã€‚直到第 5 天,尿é‡å§‹ç»ˆå……足且与输入é‡æˆæ¯”例。第 1 天腹部轻度膨胀,盆腔超声显示收集了约 400 mL。她接å—了血液和æˆåˆ†ã€æŠ—ç”Ÿç´ â€”â€”äºšèƒºåŸ¹å—和甲ç¡å”‘ï¼›é™è„‰æ³¨å°„氨甲环酸 2 å…‹/天,è”åˆå¤§å‰‚é‡æ°¢åŒ–å¯çš„æ¾ã€‚第2天,腹部和盆腔积液增多,肺部出现基础积液,é¢è‰²è‹ç™½ã€‚由于怀疑活动性出血,我们进行了剖腹探查术。它æ示了阴é“穹隆上约 1000 毫å‡çš„å‡å—和约 3 å‡çš„游离血液。引æµè¡€è‚¿ï¼Œç»“扎åŒä¾§é«‚内动脉。第 3 天,患者的æ„识水平有所改善。她被给予 epsilon 氨基己酸(200 毫克é™è„‰æ³¨å°„)。第4天å¯è§å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒï¼Œè‚ºéƒ¨å‡ºçŽ°åŸºåº•æ»å‘音。她的 Hb 为 9 g/dL。考虑到液体超负è·ï¼Œæˆ‘们给她é™è„‰æ³¨å°„å‘‹å¡žç±³ 200 毫克(分次给è¯ï¼‰ï¼Œä½†æ²¡æœ‰å应。第 5 天,她出现éžå¿ƒæºæ€§è‚ºæ°´è‚¿çš„临床表现(图 2)。呼å¸æœºç®¡é“åå¤å……满粉红色的泡沫。患者在第 5 天晚上æ»äº¡ã€‚
图 2X 射线胸部显示蓬æ¾çš„白色肺部阴影累åŠæ™šæœŸè‚ºæ°´è‚¿çš„整个肺部。
调查
è§è¡¨ 1。
鉴别诊æ–
[*]外伤性产åŽå‡ºè¡€
[*]æ— å¼ åŠ›PPH
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
患者æ»äºŽæ€¥æ€§éžå¿ƒæºæ€§è‚ºæ°´è‚¿ï¼Œç»§å‘äºŽå¼ åŠ›æ€§ PPH 继å‘的多器官衰ç«å’ŒéšåŽçš„å‡è¡€åŠŸèƒ½éšœç¢å¯¼è‡´å¤±è¡€æ€§ä¼‘克。
讨论
导致这ç§æ»äº¡çš„主è¦å› ç´ æ˜¯å…ˆå‰çš„è´«è¡€å’Œéš¾æ²»æ€§å¤±å¼ åŠ›çš„äº§åŽå‡ºè¡€ã€‚贫血直接或间接导致 40% çš„å•äº§å¦‡æ»äº¡ã€‚当 Hb 低于 5 g/dL 时,å•äº§å¦‡æ»äº¡çŽ‡ (MMR) ä¼šå¢žåŠ 8–10 å€ã€‚该患者å˜åœ¨çš„贫血导致åå®«å¼ åŠ›å¾®å¼±ä¸”ä¸ç¨³å®šè´«è¡€å¯¼è‡´ä¸€æ°§åŒ–氮水平å‡é«˜ï¼Œè¿™æ˜¯å¯¼è‡´æ— å¼ åŠ› PPH ä¸è‚Œå¼ åŠ›ä½Žçš„åŽŸå› ã€‚åœ¨å°åº¦ï¼Œå‡ºè¡€æ˜¯å•äº§å¦‡æ»äº¡çš„主è¦åŽŸå› ,å 31%。本病例是在设施最好的三级医院接å—治疗的。呼å¸æœºæ”¯æŒå’Œå¤§é‡è¾“è¡€æ— æ³•æŒ½æ•‘è¯¥æ‚£è€…ï¼›æ—¢ä¸åŠæ—¶ç»™äºˆé«˜æµ“åº¦å‚¬äº§ç´ é™æ»´ä¹Ÿä¸ç»™äºˆå¡å‰åˆ—ç´ å’Œç±³ç´¢å‰åˆ—é†‡ç›´è‚ ç»™è¯ã€‚
自 2005 年以æ¥ï¼Œå°åº¦æ”¿åºœå¯åŠ¨äº†ä¸€é¡¹çŽ°é‡‘激励计划——Janani Suraksha Yojna——以促进机构分娩,旨在é™ä½Ž MMRã€‚å› æ¤ï¼Œæœºæž„分娩率有所æ高。问题ä»ç„¶æ˜¯ä¸ºä»€ä¹ˆ MMR 没有下é™ï¼Ÿåœ¨ä¸å¤®é‚¦çš„å¦ä¸€ä¸ªåœ°åŒºï¼Œåœ¨å½“地针对 2010 年大é‡å•äº§å¦‡æ»äº¡çš„抗议活动åŽï¼Œå¼€å±•äº†ä¸€é¡¹ç ”究,以查明 27 åå•äº§å¦‡æ»äº¡çš„åŽŸå› ã€‚è¯¥ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œå°½ç®¡è´«è¡€æ°´å¹³å¾ˆé«˜ï¼Œä½†ç¼ºä¹äº§å‰ä¿å¥ã€ç¼ºä¹ç†Ÿç»ƒçš„助产士ã€æœªèƒ½è¿›è¡Œç´§æ€¥äº§ç§‘护ç†ä»¥åŠä»Žæœªå¯¼è‡´æ²»ç–—的转诊导致å•äº§å¦‡æ»äº¡ã€‚ä¸Šè¿°å¤§éƒ¨åˆ†åŽŸå› ä¹Ÿè¢«æˆ‘ä»¬çš„æ¡ˆä¾‹æ‰€è¯å®žã€‚我们没有关于从农æ‘åœ°åŒºè½¬è¯Šåˆ°ä¹Œè´¾å› åœ°åŒºçš„å¦‡å¥³çš„ç»“æžœå’Œå¹¶å‘症的é‡è¦æµè¡Œç—…å¦æ•°æ®ï¼›ç„¶è€Œï¼Œä¸€ä¸ªæ£åœ¨è¿›è¡Œçš„项目将在未æ¥æ供这些急需的信æ¯ã€‚
ä¸€äº›ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œè¿™ç§çªç„¶çš„ã€ä¸å¯é¢„测的ã€å±åŠç”Ÿå‘½çš„疾病(å³æ— å¼ åŠ› PPH)呈上å‡è¶‹åŠ¿ã€‚åŠ æ‹¿å¤§æ¸©å“¥åŽæœ€è¿‘çš„ä¸€é¡¹ç ”ç©¶è§‚å¯Ÿåˆ°æ— å¼ åŠ› PPH 从 2001 å¹´çš„ 4.8% å¢žåŠ åˆ° 2009 å¹´çš„ 6.3% 。这ç§å¢žåŠ 与引产ã€åŠ©äº§æˆ–å‰–è…¹äº§æ— å…³ã€‚ä¸€é¡¹çˆ±å°”å…°ç ”ç©¶è¿˜æ˜¾ç¤ºï¼Œåœ¨ 1999 年至 2009 å¹´æœŸé—´ï¼Œæ— å¼ åŠ› PPH å¢žåŠ äº†ä¸‰å€ã€‚è¯¥ç ”ç©¶å¼ºè°ƒäº†è¿«åˆ‡éœ€è¦ä»¥ç—…å› å¦å› ç´ ã€é¢„防措施和护ç†è´¨é‡ä¸ºé‡ç‚¹çš„ç ”ç©¶å’Œä¸´åºŠå®¡æ ¸ï¼Œä»¥æŒ‡å¯¼å½“å‰çš„临床实践。生物å¦å·®å¼‚也å¯èƒ½å‘挥作用。西ç牙裔和亚洲/太平洋岛民ç§æ—æ˜¯æ— å¼ åŠ› PPH çš„é‡è¦å±é™©å› ç´ ï¼Œä¸Žæµ‹é‡çš„æ½œåœ¨è°ƒè§£è€…æ— å…³ã€‚ç§æ—也å¯èƒ½åœ¨æœ¬æ¡ˆä¸å‘挥作用。总之,我们认为有一个悬而未决的问题,å³å¯¼è‡´ä¸€å年轻女性æ»äº¡çš„çªç„¶è€Œå¤§è§„模的 PPH 背åŽæ˜¯ä»€ä¹ˆã€‚当然,入院å‰æ™®éå˜åœ¨çš„贫血和ä¸è‰¯çš„产科护ç†å¯¹ç»“果有影å“。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]é¢„è®¡äº§ç¨‹å»¶é•¿çš„å¤–å‘¨è´«è¡€æ‚£è€…ä¼šå‡ºçŽ°æ— å¼ åŠ›å宫和败血症。
[*]以氨甲环酸ã€è¡€æ¶²æˆåˆ†å’Œå‘¼å¸æœºæ”¯æŒçš„早期é‡ç—‡ç›‘护形å¼è¿›è¡Œçš„æ¢è¡€å¤è‹æ˜¯è‰¯å¥½æ‚£è€…护ç†çš„组æˆéƒ¨åˆ†ã€‚
[*]对于血红蛋白 (Hb)<7 gã€éœ€è¦å…¨èº«éº»é†‰ã€è¿›è¡Œé‡å¤§æ”¾è¡€æ‰‹æœ¯å’Œç—‡çŠ¶æ€§è´«è¡€çš„äº§ç§‘æ‚£è€…ï¼Œæ— è®ºè¡€çº¢è›‹ç™½æ°´å¹³å¦‚ä½•ï¼Œéƒ½åº”éµå¾ªMSBOS(最大手术血液订è´æ—¶é—´è¡¨ï¼‰
[*]æ— å¼ åŠ›äº§åŽå‡ºè¡€çš„分分钟计数;快速而积æžçš„决ç–是挽救患者生命的关键。
[*]å•é 三级护ç†ä¸ä¼šé™ä½Žå•äº§å¦‡æ»äº¡çŽ‡ï¼Œä½†è¿˜éœ€è¦ä¸€ç§å°Šé‡åˆ†å¨©æ—¶æ‰€æŽ¥å—护ç†è´¨é‡çš„社会驱动力。
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