剖腹产妊娠患者重症 COVID-19 肺炎的临床改善
摘要COVID-19 在妊娠中的临床意义仍然未知。虽然初步报告表明怀孕患者与一般人群有相似的症状表现，但这些患者的适当管理和分娩时间仍不清楚，因为怀孕可能会带来额外的风险因素并阻碍妊娠患者的康复。在这份简短的报告中，我们介绍了一例患有严重呼吸系统疾病的孕妇感染 COVID-19 的病例，其临床状况在剖腹产后明显改善。我们还讨论了实验疗法的潜在好处，包括托珠单抗，一种靶向白细胞介素 6 受体的单克隆抗体。
背景
自 2019 年 12 月中国武汉报告首例严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 病例后，COVID-19 已成为全球大流行病。虽然病例继续增加，但有关感染的临床过程和长期影响仍未得到解答。这种不明确性在产科尤其令人担忧，因为妊娠患者的免疫功能低下状态和妊娠期生理变化（包括横膈膜抬高、耗氧量增加和呼吸道粘膜水肿）导致病毒性呼吸道感染的风险历来较高. 在 SARS 冠状病毒 1 (SARS-CoV-1) 和中东呼吸综合征 (MERS) 爆发期间，孕妇对病毒性呼吸道疾病的易感性增加，然而，目前的 SARS-CoV-2 研究表明，怀孕患者的临床病程与未怀孕患者相似，通常表现为发烧、咳嗽和呼吸困难等轻微症状。常见的实验室异常包括淋巴细胞减少和乳酸脱氢酶 (LDH)、铁蛋白和转氨酶水平升高。在 COVID-19 中经常看到胸部 CT 扫描中双侧毛玻璃混浊伴斑片状实变。我们介绍了一名患有严重呼吸系统疾病的孕妇感染 COVID-19 的病例。该病例突出了妊娠与 COVID-19 之间复杂的相互作用及其对产科临床管理的影响。
案例展示
一名妊娠 29 3/7 周的 35 岁孕妇 10 para 7 到纽约皇后区的分娩和分娩单位就诊，有 2 周的咳嗽和发烧史，最后一次在家中记录到 38.2°C前一天。患者还报告呼吸困难随着行走、肌痛和排尿困难而恶化。她的妊娠在妊娠 13 周时并发肾盂肾炎，需要静脉注射抗生素，最近诊断为妊娠糖尿病 (GDM)（饮食控制，A1 型）。她的产科病史有 7 次足月阴道分娩和 3 次自然流产。她之前还做过胆囊切除术和腹疝修补术。她在其他方面并不复杂。入院时，她没有发热，血压为 109/56，外周血氧饱和度 (SpO2) 为 95%，呼吸频率为每分钟 23 次，心率为每分钟 109 次。运动时 SpO2 降至 92%。她被迅速安置在隔离室，并采取了接触和飞沫预防措施。在就诊当天，她变得越来越缺氧，需要通过鼻插管吸氧 8 升/分钟。通过反应性非压力测试确认胎儿健康。入院时的 COVID-19 鼻咽 PCR 检测呈阳性。她的实验室结果显示淋巴细胞减少和 LDH、D-二聚体和 C 反应蛋白 (CRP) 升高（表 1）。她的胸部 X 光 (CXR) 检查结果与 COVID-19 一致，在中下肺野有广泛的斑片状空域混浊（图 1）。
表格1COVID-19 实验室值
图1入院第 1 天的胸部 X 光检查显示中肺野和下肺野出现斑片状空域混浊。
治疗
咨询了传染病服务部门并推荐使用羟氯喹和阿奇霉素 5 天，并通过心电图监测 QT 间期。他们还推荐头孢曲松经验性治疗尿路感染，等待尿培养结果。在接下来的 12 小时内，患者的动脉血气氧分压从 91 毫米汞柱降至 66 毫米汞柱，患者被转移到外科重症监护病房 (SICU)。
在 SICU 中，患者的病情在住院第 2 天恶化，氧气需求量不断增加。传染病服务建议单次静脉注射托珠单抗 400 毫克，这是一种靶向白细胞介素 6 (IL-6) 受体的单克隆抗体。考虑到妊娠晚期出生缺陷的低风险，就妊娠期单克隆抗体的安全性咨询了母胎医学并批准其使用。还联系了 Genentech Actemra Registry，以获取有关已知孕妇接触 tocilizumab 病例的更多信息，其中早产是主要风险。
住院第 3 天，患者接受了托珠单抗治疗。患者的呼吸状况继续恶化，到住院第 5 天时，她需要通过文丘里面罩吸氧 15 升/分钟，同时她的 SpO2 去饱和度至行走时的低 80%。尽管呼吸状况恶化，但患者的急性期反应物显着改善。CRP 从入院时的 179 mg/L 下降到第 5 天的 7.4 mg/L。血培养未见生长，尿培养呈阴性，因此停用头孢曲松。给予托珠单抗后，患者出现转氨炎和高甘油三酯血症。尽管这些实验室异常是托珠单抗的已知副作用，但已派出肝炎专家组排除其他原因，结果结果为阴性。从住院第 2 天到第 9 天，在 SICU 住院期间，患者一直没有发热，但明显呼吸急促，呼吸功增加。D-二聚体水平继续上升，达到 3037 ng/mL 的峰值。鉴于 COVID-19 存在血栓事件的风险，该患者开始接受经验性肝素滴注以治疗肺栓塞。
由于患者仍然依赖 15 L/min 的氧气，并出现临床恶化的迹象，可能迫切需要插管，因此与产科、母胎医学、传染病、重症监护、儿科和麻醉小组。所有团队都同意进行剖腹产，并在椎管内麻醉下加速分娩，如果患者无法忍受长时间的仰卧位，则可能进行术中插管。根据母胎医学的建议，该患者在分娩前 24 小时接受单剂量倍他米松促进胎儿肺成熟。考虑到母体呼吸抑制，用于胎儿神经保护的镁被推迟。
结果和后续行动
在住院第 10 天，患者在妊娠 30 5/7 周时接受了一次简单的初次剖腹产，并使用了脊髓麻醉。所有医务人员都穿着适当的机载个人防护装备。患者在手术过程中维持 15 升/分钟的氧气，不需要插管。手术从皮肤切开到闭合持续了 45 分钟。一名体重 1705 g 的男性新生儿通过早期脐带结扎分娩，在 1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分分别为 9 分和 9 分。新生儿立即被转移到新生儿重症监护室。他最初需要补充氧气以达到足够的饱和度，可能继发于早产儿呼吸窘迫综合征，但在出生第 4 天时在室内空气中的氧饱和度良好。
他在第 3 天的 CXR 显示没有肺部疾病的证据，术后患者的临床状况迅速改善。剖腹产后 2 小时，她的 SpO2 在室内空气中处于较低的第 90 个百分位数，在恢复室中 15 升/分钟的氧气下提高到 100%，并且咳嗽和呼吸功显着改善。术后疼痛通过口服对乙酰氨基酚和氢吗啡酮进行控制。她的氧气需求量逐渐减少，到术后第 2 天，她通过鼻插管将氧气量降至 4 L/min。考虑到对伴随肺栓塞的持续关注，她在产后一直服用治疗性依诺肝素，直到她的病情稳定到足以进行 CT 血管造影。她的 CT 血管造影显示肺栓塞呈阴性，但与 COVID-19 感染一致，显示广泛的双侧斑片状磨玻璃样浸润和小实变（图 2). COVID-19 鼻咽 PCR 检测在术后第 7、8 和 9 天继续呈阳性。然而，患者在术后第 9 天出院，并建议采取个人卫生预防措施并在家中隔离，因为她的症状有所改善，饱和度良好在室内空气中并达到所有术后里程碑。术后第 14 天，她的 COVID-19 检测呈阴性。
图 2术后第 4 天的 CT 血管造影显示双侧斑片状磨玻璃样浸润和小实变。
讨论
随着 COVID-19 开始影响更多的产科患者，确定优化母婴健康的最佳治疗变得越来越重要。虽然没有关于 COVID-19 分娩时间的既定指南，但我们的患者开始在产后进行临床康复。在 COVID-19 肺炎引起严重呼吸窘迫的情况下，在消除妊娠生理变化后，患者可能会出现不良呼吸状态的逆转。因为我们不能排除患者的康复是由于其他因素，所以这一发现需要在更大规模的研究中得到证实。
虽然之前的回顾性研究表明，在患有 COVID-19 和轻度呼吸道症状的患者中进行了成功的分娩试验，但我们的患者表现出肺部状况恶化，并且可能没有足够的储备来忍受分娩。对于严重依赖氧气补充以获得足够饱和度的患者，不经试产而进行剖腹产可能是谨慎的做法，以加快分娩并避免胎儿窘迫。在我们的案例中，经过跨学科讨论，我们选择了椎管内麻醉而不是围手术期气管插管全身麻醉，我们的患者能够成功耐受。我们认为，如果产妇呼吸状况允许，这对产科 COVID-19 患者和新生儿来说都是一种更安全的麻醉方法，并且具有减少医务人员接触病毒的额外好处。我们的患者还接受了羟氯喹、阿奇霉素和产前托珠单抗治疗，因为这些药物已经在 COVID-19 患者中进行了超适应症研究。
据我们所知，这是第一例描述在怀孕患者中使用托珠单抗治疗 COVID-19 感染的病例。Tocilizumab 是一种 IL-6 抑制剂，被认为会干扰 COVID-19 的细胞因子风暴阶段。在中国的一小群患者中，它已被证明可以迅速改善中度至重度 COVID-19 感染患者的预后。妊娠期间托珠单抗暴露主要在严重风湿病患者中进行了研究。Tocilizumab 尚未显示会增加先天性异常或自然流产，但与早产和低出生体重新生儿有关，这可能反映了无论治疗如何，这些结果的发生率较高的患者群体。与所研究的小型队列一样，我们患者的 CRP 在服用一剂托珠单抗后有所改善。尽管很难将她的临床改善仅仅归因于药物治疗，但她的呼吸状态在接受托珠单抗后并没有进一步失代偿，剖腹产后得到了极大改善。在 COVID-19 严重呼吸系统受损的情况下，使用实验性药物（例如羟氯喹、阿奇霉素和托珠单抗）可能是合理的，因为它们可能会改善结果。
虽然研究表明糖尿病是 COVID-19 的易感危险因素，但产科研究尚未证实与 GDM 的关联。由于 GDM 的一些生理后果与孕前糖尿病相似，因此我们的患者可能也有更高的 COVID-19 风险。需要进一步的研究来确认 GDM 的促炎症状态和相对免疫抑制是否使这些患者更容易感染 COVID-19。
许多研究表明，产前皮质类固醇激素可改善早产儿的胎儿肺成熟度和新生儿结局，尤其是妊娠 24-34 周的早产儿。与流感和 MERS 类似，COVID-19 肺炎可能因免疫抑制类固醇而恶化，必须权衡这种可能性和对胎儿的益处。由于胎儿的胎龄较早，我们决定给予倍他米松，但将其限制为单剂量，以减少总暴露量和对母亲的潜在免疫抑制作用。还考虑了用于胎儿神经保护的硫酸镁给药。先前关于镁的数据显示，在妊娠 30 周前的新生儿脑瘫发生率降低方面取得了令人鼓舞的结果，但 30 至 32 周的数据则不太令人信服。由于妊娠 30 周后存在呼吸抑制的风险和不确定的获益，我们的患者未给予硫酸镁以降低插管的可能性。
COVID-19 从血清阳性母亲垂直传播给子宫内胎儿的可能性仍然未知。与其他研究类似，我们没有发现新生儿在分娩后立即和出生后几天进行测试时受到影响。
本病例回顾了一名重症 COVID-19 肺炎患者的产前病程以及早产后的母婴结局。我们的患者产后呼吸状态明显改善，新生儿同样恢复良好，没有 COVID-19 血清阳性。未来的研究阐明分娩是否可以改善临床状况以及药物（包括抗病毒药物、倍他米松和镁）的适当时间和剂量，这将对产科提供者有益。
学习要点
[*]快速分娩可能会改善患有严重 COVID-19 肺炎的妊娠患者的临床状况。当患者没有呼吸储备来耐受试产和阴道分娩时，剖腹产应该是首选的分娩方式。
[*]研究药物，如托珠单抗，可能对改善患者预后至关重要，如本例所示，应考虑用于重症 COVID-19 肺炎患者。
[*]在这种情况下，没有发生 COVID-19 从血清反应阳性的母亲传播给胎儿，新生儿在分娩后立即进行了 COVID-19 鼻咽 PCR 检测阴性。
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