COVID-19 å¹¶å‘ 28 周å•å¦‡è‚功能障ç¢
摘è¦COVID-19 疫情以惊人的速度在全çƒè”“延。éšç€å¤§æµè¡Œçš„å‡çº§ï¼Œå•å¦‡ COVID-19 çš„ç»éªŒæ£åœ¨ç§¯ç´¯ã€‚我们介ç»äº†ä¸€å 28 周å•å¦‡æ‚£æœ‰ COVID-19 肺炎的病例,该å•å¦‡å·²çŸ¥ä¸ºä½Žç½®èƒŽç›˜ã€‚患者就诊时è‚功能检查异常,胆æ±é…¸å‡é«˜ã€‚我们讨论了这些å‘现的鉴别诊æ–ï¼Œä»¥åŠ COVID-19 è‚æŸä¼¤çš„å¯èƒ½æœºåˆ¶ã€‚该患者的胎盘ä½ç½®ä½Žæ„味ç€æˆ‘们必须仔细考虑在怀å•çš„ COVID-19 患者ä¸åº”ç”¨é¢„é˜²è¡€æ “çš„å»ºè®®ã€‚é€šè¿‡æ”¯æŒæ€§æ²»ç–—,该患者病情好转,å¯ä»¥å‡ºé™¢ï¼Œå¹¶ä¸”足月产下一åå¥åº·çš„新生儿。
背景
2019 å¹´ 12 月,ä¸å›½æ¦æ±‰å¸‚爆å‘了病毒性肺炎,åŽæ¥å½’å› äºŽæ–°åž‹å† çŠ¶ç—…æ¯’ SARS-CoV-2。到 2020 å¹´ 1 月 30 日,COVID-19 已被宣布为国际关注的çªå‘公共å«ç”Ÿäº‹ä»¶ã€‚在撰写本文时,全çƒç›®å‰æœ‰è¶…过 1800 万例确诊病例,近 70 万人æ»äºŽ COVID-19。éšç€å¤§æµè¡Œçš„继ç»å‡çº§ï¼ŒCOVID-19在å•å¦‡ä¸çš„ç»éªŒæ£åœ¨ç§¯ç´¯ã€‚然而,迄今为æ¢æ”¶é›†çš„大部分è¯æ®éƒ½æŠ¥å‘Šäº†è¿™äº›ç—…例的æ¯å©´ç»“局,而ä¸æ˜¯å¦Šå¨ 患者特有的任何诊æ–å¤æ‚性或挑战。在这里,我们讨论了一例 COVID-19 病例,该病例å‘生在一å 28 周å•å¦‡æ‚£æœ‰å‰ç½®èƒŽç›˜ï¼Œå¹¶å‘严é‡çš„è‚è„å—累。
案例展示
患者是一å 35 å²çš„å—亚裔 para 1,第二次怀å•ã€‚她的第一次怀å•å¹¶å‘了产科胆æ±æ·¤ç§¯ç—‡ (OC)ï¼Œä½†è¿™æ¬¡æ€€å• 21 周时丙氨酸转氨酶 (ALT) 和胆æ±é…¸ (BA) æ°´å¹³æ£å¸¸ã€‚æ‚£è€…åœ¨æœ¬æ¬¡å¦Šå¨ ä¸æ›¾å¤šæ¬¡å‘生轻微产å‰å‡ºè¡€ (APH)。详细的异常扫æ显示低ä½èƒŽç›˜ï¼Œä½†æ‰€æœ‰å…¶ä»–检查,包括è‚炎血清å¦æ£€æŸ¥å’Œå¦Šå¨ 24 周时的葡è„ç³–è€é‡è¯•éªŒå‡æ— å¼‚å¸¸ã€‚å¥¹åœ¨å¦Šå¨ 28 + 5å‘¨æ—¶å› å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒå’Œå¹²å’³åˆ°æˆ‘们的三级医院就诊。大约 6 天å‰ï¼Œå¥¹çš„症状开始为æµé¼»æ¶•ï¼Œå¹¶é€æ¸æ¶åŒ–。当时,一å家åºæŽ¥è§¦è€…å› ç–‘ä¼¼ COVID-19 的肺炎ä½é™¢ï¼Œå¦ä¸€å在家ä¸èº«ä½“ä¸é€‚,症状较轻。到达时,患者的呼å¸é¢‘率为 42 次/分钟,室内空气ä¸çš„氧饱和度为 96%,脉æ为 133 次/分钟,æ£å¸¸ä½“温为 36.7°C。胸部检查å‘现左下å¶çˆ†è£‚音和散在的喘æ¯éŸ³ã€‚两å°è…¿æŸ”è½¯æ— åŽ‹ç—›ï¼Œå‘¨é•¿æ— å·®å¼‚ã€‚
调查
表 1显示了基线实验室调查。胸部 X å…‰ (CXR) 显示åŒä¾§æ–‘片状肺门周围炎症å˜åŒ–,æ示病毒性肺炎或肺水肿。没有心è„肥大。
è¡¨æ ¼1基线实验室调查
鉴别诊æ–
对患者的检查和 CXR 上æ£å¸¸çš„心è„大å°å¹¶æœªæ示她的症状是由心è„æˆ–è¡€æ “æ “å¡žå¼•èµ·çš„ã€‚é‰´äºŽå¥¹çš„è¡¨çŽ°å’ŒæŽ¥è§¦å²ï¼Œæˆ‘们åšå‡ºäº†ç–‘ä¼¼ COVID-19 肺炎的诊æ–。第 3 天收到确认检测到 SARS-CoV-2 RNA 并排除其他呼å¸é“病毒病原体的æ‹å结果。åˆå§‹è¡€æ¶²è°ƒæŸ¥ä¸ ALT 显ç€å‡é«˜æ˜¯å‡ºä¹Žæ„料的,并促使进行第二线实验室调查,如表 2所示,以确定è‚æŸä¼¤çš„åŽŸå› å’Œç¨‹åº¦ã€‚å‡é«˜çš„胆æ±é…¸ (BA) æ°´å¹³æ出了 COVID-19 肺炎的这次å‘作是å¦å¯ä»¥ä¸Ž OC å…±å˜çš„问题。然而,患者没有抱怨任何瘙痒,并且 BA å’Œ ALT æ°´å¹³éšç€å¥¹çš„ COVID-19 症状的消退而改善,如表 3所示。
表 2二线实验室调查
表3化验异常调查的解决
治疗
在与呼å¸ç§‘医生讨论åŽï¼Œæ ¹æ®å½“时的治疗指å—,患者接å—了氧疗ã€æ²™ä¸èƒºé†‡é›¾åŒ–器ã€é™è„‰è¾“液和扑çƒæ¯ç—›çš„支æŒæ€§æ²»ç–—。她还接å—了é™è„‰æ³¨å°„æŠ—ç”Ÿç´ ä»¥è¦†ç›–ä»»ä½•å åŠ çš„ç»†èŒæ„ŸæŸ“,并在病情æ¶åŒ–需è¦åˆ†å¨©çš„情况下给予肌肉注射类固醇以促进胎儿肺æˆç†Ÿã€‚她在入院当天ç»åŽ†äº†è½»å¾®çš„ APHï¼Œå› æ¤åœ¨äº§æˆ¿æŽ¥å—治疗。产科ã€éº»é†‰ã€æ–°ç”Ÿå„¿ã€å‘¼å¸å’Œé‡ç—‡ç›‘护团队都å‚与了有关她护ç†çš„决ç–。由于她没有出现éšåŽçš„阴é“出血,并且她的临床病程æ£åœ¨æ”¹å–„ï¼Œå› æ¤ä»Žç¬¬ 2 天开始给予她低分åè‚ç´ (LMWH),
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
通过支æŒæ€§æ²»ç–—ï¼Œè¯¥æ‚£è€…çš„ç—…æƒ…åœ¨å‡ å¤©å†…æœ‰æ‰€æ”¹å–„ã€‚å®žéªŒå®¤æ£€æŸ¥å¼‚å¸¸çš„è§£å†³æ–¹æ¡ˆè§è¡¨3。她在第 4 天出院回家,并被建议自我隔离。鉴于å‰ç½®èƒŽç›˜èƒŒæ™¯ä¸‹ APH åå¤å‘作的病å²ï¼Œæˆ‘们没有使用抗å‡å‰‚让她出院。在 31 周时,她的æŒç»å¦Šå¨ å› åˆä¸€æ¬¡è½»å¾® APH å‘作而å˜å¾—å¤æ‚ã€‚å¦Šå¨ 32 周时的胎盘ä½ç½®è¶…声显示胎盘ä¸å†ä½Žä½ï¼Œä½†æ³¨æ„到胎儿是巨大的。éšåŽå‘现她的糖化血红蛋白 (HbA1c) 和空腹血糖水平都å‡é«˜äº†ï¼Œå¥¹è¢«è¯Šæ–å‡ºæ‚£æœ‰å¦Šå¨ ç³–å°¿ç—… (GDM),å¯ä»¥é€šè¿‡äºŒç”²åŒèƒæ²»ç–—æ¥æŽ§åˆ¶ã€‚在引产åŽï¼Œå¥¹ç»§ç»åœ¨å¦Šå¨ 39 +1周时用产钳分娩了一åä½“é‡ 3200 å…‹çš„å¥åº·å©´å„¿ã€‚
讨论
éšç€ COVID-19 大æµè¡Œçš„继ç»è”“延,有关其对å•å¦‡å½±å“çš„è¯æ®ä¹Ÿåœ¨ä¸æ–积累。我们介ç»äº†ä¸€ä¾‹å¦Šå¨ 晚期感染 COVID-19 并伴有严é‡è‚功能æŸå®³çš„病例。与文献ä¸æŠ¥é“的大多数其他 COVID-19 ç—…ä¾‹ä¸€æ ·ï¼Œè¯¥æ‚£è€…åœ¨å¦Šå¨ æ™šæœŸå‡ºçŽ°ç—‡çŠ¶ã€‚æˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…æ˜¯å—亚裔,这是一个已知与需è¦ä½é™¢æ²»ç–—ç›¸å…³çš„é£Žé™©å› ç´ ã€‚å¥¹å‡ºçŽ°å‘¼å¸å›°éš¾ï¼Œé™æ¯æ—¶å‘¼å¸é¢‘率为 42 次/åˆ†é’Ÿï¼Œç¬¦åˆ WHO é‡ç—‡ç–¾ç—…æ ‡å‡†ï¼ˆè§è¡¨4)。大约 13% çš„å¦Šå¨ æœŸç¡®è¯Šæ„ŸæŸ“ SARS-CoV-2 的女性患有既往糖尿病或 GDM。虽然我们的患者在第一次怀å•æ—¶æˆ–åœ¨æœ¬æ¬¡å¦Šå¨ ä¸å› COVID-19 就诊时未被诊æ–出患有 GDM,但她在康å¤åŽç¡®å®žéšåŽæ‚£ä¸Šäº† GDM。
表 4 WHO é‡ç—‡å’Œå±é‡ç—‡ COVID-19 感染诊æ–æ ‡å‡†
对怀å•çš„å…疫适应éžå¸¸å¤æ‚,尚未完全了解。数æ®è¡¨æ˜Žå˜åœ¨ä»Žç»†èƒžä»‹å¯¼çš„å…疫力å‘体液å应的转å˜ï¼Œä½†å°šä¸æ¸…楚这是å¦ä¼šä½¿æ¯äº²æ›´å®¹æ˜“å—åˆ°ç—…æ¯’æ„ŸæŸ“ï¼Œå› ä¸ºå®ƒä¼¼ä¹Žä¹Ÿæ˜¯ä¸€ç§åŠ¨æ€è°ƒèŠ‚ï¼Œå› ç—…åŽŸä½“è€Œå¼‚å‚与,和怀å•çš„阶段。由于新陈代谢率å‡é«˜ï¼Œäº§å¦‡è€—æ°§é‡å¢žåŠ ï¼Œå¦Šå¨ å宫引起横膈膜抬高,功能残气é‡é™ä½Žã€‚总之,这些å˜åŒ–å¯èƒ½ä¼šåŠ 剧呼å¸é“感染ç‰ç—…ç†è¿‡ç¨‹å¼•èµ·çš„缺氧åŽé—症。
尽管å˜åœ¨è¿™ç§æ˜Žæ˜¾çš„生ç†åŠ£åŠ¿ï¼Œä½†ç›®å‰çš„è¯æ®è¡¨æ˜Žï¼Œå•å¦‡æ„ŸæŸ“ COVID-19 çš„å¯èƒ½æ€§å¹¶ä¸æ¯”普通人群高。最近对 2567 ä¾‹å¦Šå¨ æœŸ COVID-19 病例进行的系统评价 5 报告称,7% 的病例需è¦å…¥ä½é‡ç—‡ç›‘护病房 (ICU),3.4% 需è¦æœºæ¢°é€šæ°”,æ»äº¡çŽ‡ <1%,与一般æˆå¹´äººå£ã€‚æ¤å¤–ï¼Œä¸Žæ„ŸæŸ“å…¶ä»–å† çŠ¶ç—…æ¯’ã€SARS å’Œä¸ä¸œå‘¼å¸ç»¼åˆå¾çš„å¦‡å¥³ç›¸æ¯”ï¼Œå— COVID-19 å½±å“çš„å•å¦‡ä¹Ÿä¸å¤ªå¯èƒ½éœ€è¦å…¥ä½ ICU 或机械通气。目å‰å°šä¸æ¸…楚å•å¦‡ä¼¼ä¹Žå¯ä»¥å…å— COVID-19 最严é‡å¹¶å‘症影å“的机制。
我们的患者的 ALT 水平为 571。è‚功能障ç¢å‘生在高达 53% çš„ COVID-19 病例ä¸ï¼Œå¹¶ä¸”被普é认为是预åŽä¸è‰¯çš„å› ç´ ã€‚ Wangç‰äººå’Œ Huangç‰äººéƒ½æŠ¥å‘Šè¯´ï¼Œéœ€è¦ ICU 护ç†çš„ COVID-19 患者的 ALT 水平高于ä¸éœ€è¦ ICU 护ç†çš„患者,但值得注æ„çš„æ˜¯ï¼Œè¿™äº›ç ”ç©¶ä¸æŠ¥å‘Šçš„å¹³å‡ ALT 水平(35 U /L å’Œ 49 U/L)显ç€ä½ŽäºŽæˆ‘们患者的 ALT 水平。陈ç‰æŠ¥å‘Šäº†ä¸€ä¾‹ COVID-19ï¼Œå…¶ä¸ ALT 为 7590 U/L,但未具体讨论该病例的临床结果。目å‰æ²¡æœ‰æ•°æ®è°ƒæŸ¥è‚功能障ç¢ç¨‹åº¦çš„å¢žåŠ æ˜¯å¦ä¼šå¢žåŠ ä¸è‰¯ä¸´åºŠç»“果的风险,或者一般人群的预åŽæ ‡å¿—物是å¦å¯ä»¥ä¸“é—¨åº”ç”¨äºŽå¦Šå¨ äººç¾¤ã€‚
BA æ°´å¹³å‡é«˜çš„é¢å¤–å‘现给该患者带æ¥äº†è¯Šæ–ä¸ç¡®å®šæ€§ï¼Œå› ä¸ºå®ƒå¢žåŠ äº†è‚功能障ç¢å¯èƒ½ä¸Žå¹¶å˜çš„äº§ç§‘åŽŸå› ï¼ˆä¾‹å¦‚ OC)相关的å¯èƒ½æ€§ï¼Œè€Œä¸æ˜¯ COVID-19。OC çš„å‘ç—…æœºåˆ¶æ˜¯å¤šå› ç´ çš„ï¼Œä½†å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽé›Œæ¿€ç´ å’Œå•æ¿€ç´ 对é—ä¼ æ˜“æ„Ÿå¥³æ€§çš„è‚è„æ‘„å–å’Œ BA æµå‡ºçš„抑制作用所致。我们的患者在第一次怀å•æ—¶ç¡®å®žæœ‰ OC ç—…å²ï¼›ä½†æ˜¯ï¼Œå¥¹ç›®å‰æ²¡æœ‰å‡ºçŽ°ä»»ä½•å…¸åž‹çš„ OC 瘙痒症状,尤其是影å“手脚的瘙痒症。BA 水平的消退åæ˜ äº†å¥¹ä»Žç—…æ¯’ç—‡çŠ¶ä¸èŽ·å¾—的临床改善,但也ä¸ç¬¦åˆ OC 的诊æ–,åŽè€…通常会看到 BA 水平在出生åŽæ¢å¤æ£å¸¸ã€‚
æ出的 COVID-19 è‚æŸä¼¤æœºåˆ¶åŒ…括继å‘性炎症或缺氧介导的å˜åŒ–,或病毒对è‚细胞的原å‘性感染。æ¥è‡ª COVID-19 患者尸检的组织å¦è¯æ®æ˜¾ç¤ºè‚细胞膨胀和凋亡,以åŠç‚Žç—‡å’Œä¸å¤®å°å¶åæ»ã€‚BA 在急性病毒性è‚ç‚Žä¸ä¹Ÿå¯èƒ½å‡é«˜ï¼Œè¿™å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽè‚细胞从门脉循环ä¸æ‘„å– BA 的能力å—æŸã€‚
ä¸è¿‡æœ‰è¶£çš„是,SARS-CoV-2 已被è¯æ˜Žå¯ä»¥é€šè¿‡ä¸Ž ACE2 å—体结åˆæ¥æ„ŸæŸ“细胞,而 ACE2 å—体仅在è‚细胞上以低水平表达。相å,胆管细胞表达高水平的 ACE2 å—ä½“ã€‚å› æ¤ï¼ŒCOVID-19 ä¸å‡ºçŽ°çš„è‚æŸä¼¤å¯èƒ½ç»§å‘于胆é“系统的病毒感染,由æ¤äº§ç”Ÿçš„胆管功能障ç¢å¯¼è‡´è‚细胞内有毒 BA 的积累和è‚æŸä¼¤ã€‚
除了她的呼å¸é“ç—‡çŠ¶å¤–ï¼Œæˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…è¿˜è¡¨çŽ°å‡ºå°‘é‡ PV 出血以åŠå‡è¡€åŠŸèƒ½ç´Šä¹±ã€‚å‡è¡€å¼‚常å¯èƒ½ç›´æŽ¥ç”± COVID-19 感染引起,这å¯èƒ½ä¸Žå‡è¡€é…¶åŽŸæ—¶é—´å’Œæ´»åŒ–的部分å‡è¡€æ´»é…¶æ—¶é—´è½»åº¦å‡é«˜æœ‰å…³ï¼Œæˆ–继å‘于è‚功能障ç¢ã€‚COVID-19 还与血管内皮功能障ç¢å’Œè¡€æ “æ “å¡žå¹¶å‘症的å¯èƒ½æ€§æœ‰å…³ã€‚å› æ¤ï¼Œå¿…须仔细æƒè¡¡è¯¥æ‚£è€…的出血风险与é™è„‰è¡€æ “æ “å¡žé£Žé™©ã€‚å¯¹è¿™å患者进行抗å‡æ²»ç–—ä¼šå¢žåŠ PV 出血é‡å¢žåŠ çš„é£Žé™©ï¼Œå¦‚æžœå¿…é¡»åˆ†å¨©èƒŽå„¿ï¼Œåˆ™ä¼šå¢žåŠ å¥¹éœ€è¦å…¨èº«éº»é†‰çš„å¯èƒ½æ€§ï¼Œè¿™æ˜¯ä¸€ç§äº§ç”Ÿæ°”溶胶的程åºã€‚å› æ¤ï¼Œæˆ‘ä»¬é€‰æ‹©å°†è¡€æ “é¢„é˜²çš„ç»™è¯å»¶è¿Ÿè‡³å…¥é™¢ç¬¬ 2 天,并在出院时çœç•¥ã€‚
患有 COVID-19 çš„å•å¦‡æ—©äº§çŽ‡å¾ˆé«˜ï¼Œè¿™é€šå¸¸æ˜¯åŒ»æºæ€§çš„。相比之下,本报告ä¸ä»‹ç»çš„患者继ç»è¶³æœˆåˆ†å¨©å¥åº·çš„æ–°ç”Ÿå„¿ã€‚åœ¨å¤§åž‹ç³»ç»Ÿè¯„ä»·å’Œäººç¾¤é˜Ÿåˆ—ç ”ç©¶ä¸ï¼Œæ–°ç”Ÿå„¿ SARS-CoV-2 阳性率约为 1%–2%ï¼Œä½†æœ‰å…³å®«å†…ä¼ æ’风险的è¯æ®ä»ç„¶ä¸è¶³ï¼Œéœ€è¦è¿›ä¸€æ¥è°ƒæŸ¥ã€‚
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]高达 53% çš„ COVID-19 病例会出现è‚功能异常,但没有数æ®è¡¨æ˜ŽåŠŸèƒ½éšœç¢çš„å¢žåŠ æ˜¯å¦ä¸Žä¸è‰¯åŽæžœçš„å¯èƒ½æ€§å¢žåŠ 相关。
[*]COVID-19 çš„è‚æŸä¼¤å¯èƒ½ç»§å‘于胆管感染和功能障ç¢ã€‚
[*]建议患有 COVID-19 或从ä¸åº·å¤çš„å•å¦‡è¿›è¡Œ LMWH è¡€æ “é¢„é˜²ï¼Œä½†è¿™åº”æ ¹æ®æ¯ä½æ‚£è€…的个体临床情况æ¥åˆ¤æ–。
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