剖腹产åŽäº§åŽ COVID-19 患者é‡åº¦ ARDS 的俯å§ä½
摘è¦ä¸€å 31 å²çš„å•å¦‡å› 有症状的 COVID-19 就诊,并伴有进行性低氧血症,需è¦é‡ç—‡ç›‘护和紧急剖腹产分娩。之åŽï¼Œå¥¹åœ¨æœºæ¢°é€šæ°”和俯å§ä½çš„支æŒä¸‹æˆåŠŸåº·å¤ã€‚
背景
自从ä¸å›½æ¦æ±‰ä¼ æ¥æ–°åž‹å‘¼å¸é“病毒的åˆæ¥æŠ¥å‘Šä»¥æ¥ï¼Œç”± SARS-CoV-2 引起的 COVID-19 å·²æˆä¸ºå¤§æµè¡Œç—…,导致å‘病率和æ»äº¡çŽ‡ä¸æ–上å‡ã€‚è€ƒè™‘åˆ°ä¹‹å‰ SARS-CoV-1 å’Œä¸ä¸œå‘¼å¸ç»¼åˆå¾å¤§æµè¡ŒæœŸé—´çš„医疗ç»éªŒï¼Œå•å¦‡æ˜¯ä¸€ä¸ªç‰¹åˆ«å€¼å¾—关注的人群,伴éšç€å›´äº§æœŸå¹¶å‘症和æ»äº¡çŽ‡çš„å¢žåŠ ã€‚
迄今为æ¢ï¼Œå¯¹æ„ŸæŸ“ COVID-19 çš„å•å¦‡çš„ä¸´åºŠç—…ç¨‹è¿›è¡Œçš„ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œç—…ä¾‹ä¸»è¦æ˜¯è½»åº¦ç—…例,主è¦ç—‡çŠ¶æ˜¯å‘烧ã€å’³å—½å’Œå‘¼å¸å›°éš¾ã€‚由于呼å¸ç³»ç»Ÿå—æŸè€Œéœ€è¦å…¥é™¢çš„妇女的人å£ç»Ÿè®¡æ•°æ®è¢«åŠ æƒåˆ°å¦Šå¨ 晚期或产åŽã€å°‘æ•°æ°‘æ—ã€è¶…é‡æˆ–肥胖以åŠäº§å¦‡å¹´é¾„大于 35 å²çš„å¦‡å¥³ã€‚åœ¨è‹±å›½è¿›è¡Œçš„ä¸€é¡¹åŸºäºŽäººç¾¤çš„ç ”ç©¶ä¸ï¼Œå分之一的女性需è¦é‡ç—‡ç›‘æŠ¤ï¼Œå¹¶ä¸”æ¯ 100 人ä¸å°±æœ‰ 1 人æ»äº¡ã€‚å分之一需è¦é‡ç—‡ç›‘护的人接å—äº†ä½“å¤–è†œè‚ºæ°§åˆ (ECMO)ã€‚æ ¹æ®å·²å‘表的报告,å•å¦‡ä½é™¢æœŸé—´çš„医æºæ€§æ—©äº§çŽ‡åœ¨ 60% 到 75% 之间å˜åŒ–,其ä¸å‰–腹产率很高。
COVID-19 çš„æ™šæœŸå¦Šå¨ ä½é™¢æ²»ç–—需è¦å°å¿ƒï¼Œå› 为æ¯ä½“并å‘症的å¯èƒ½æ€§åŒ…括呼å¸ç³»ç»ŸæŸå®³ã€è¡€æ “å½¢æˆå’Œå¿ƒè‚Œç—…,以åŠåˆ†å¨©å¹¶å‘ç—‡å’Œåž‚ç›´ä¼ æ’å¯¹èƒŽå„¿é€ æˆæŸå®³çš„å¯èƒ½æ€§ï¼Œæ®æŠ¥é“。考虑到并å‘ç—‡å¢žåŠ ï¼Œä¸å»ºè®®å¯¹ COVID-19 患者常规剖腹产,但产妇失代å¿å’Œå¸¸è§çš„胎儿并å‘ç—‡å¯èƒ½æ˜¯å¿…è¦çš„。
在é‡ç—‡ç›‘护病房 (ICU) ä¸ï¼Œå¯¹äºŽæ‚£æœ‰ COVID-19 相关呼å¸è¡°ç«çš„å¦Šå¨ æ‚£è€…ï¼Œè€ƒè™‘æ²»ç–—å¯¹æ¯ä½“和胎儿å¥åº·çš„å½±å“至关é‡è¦ã€‚严é‡æ€¥æ€§å‘¼å¸çª˜è¿«ç»¼åˆå¾ (ARDS) 的一些护ç†æ ‡å‡†ï¼ŒåŒ…括已被è¯æ˜Žå¯ä»¥é™ä½Žæ»äº¡çŽ‡çš„俯å§ä½ï¼Œå¯èƒ½éœ€è¦æ ¹æ®å¦Šå¨ 患者的具体需求进行修改。
案例展示
一å 31 å²çš„éžæ´²è£”美国女性 G6P1132,å•èƒŽå¦Šå¨ 36 周,有 3 天的ä¸é€‚ã€è‚Œç—›ã€å’³å—½ã€å‘¼å¸å›°éš¾ã€å–‰å’™ç—›ã€å—…觉缺失和自觉å‘çƒç—…å²ï¼Œä¸ºæ¤å¥¹æœç”¨äº†å¯¹ä¹™é…°æ°¨åŸºé…šã€‚她的伴侣一天å‰è¢«è¯Šæ–出患有肺炎,éšåŽæ£€æµ‹å‡º COVID-19 呈阳性。在介ç»æ—¶ï¼Œåˆä½œä¼™ä¼´çš„ COVID-19 状æ€æœªçŸ¥ã€‚就诊å‰æ²¡æœ‰äº§ç§‘相关并å‘症。她å‘çƒè‡³ 38.4 °C,血压æ£å¸¸ï¼Œå®¤å†…空气饱和度为 92%,呼å¸æ€¥ä¿ƒè‡³æ¯åˆ†é’Ÿ 22 次呼å¸ï¼Œå¿ƒåŠ¨è¿‡é€Ÿè‡³æ¯åˆ†é’Ÿ 125 次 (BPM)。肺部å¬è¯Šæ¸…晰。胸部 X å…‰ (CXR) 显示å³ä¸è‚ºæœ‰åœ†å½¢æ··æµŠï¼Œä¸Žè‚ºç‚Žæœ‰å…³ï¼ˆå›¾ 1)。淋巴细胞å‡å°‘ (13%)ã€ä¸æ€§ç²’细胞增多 (80%)ã€è´«è¡€ (10.0 g/dL) å’Œ C å应蛋白 (CRP) å‡é«˜ (5.9 mg/L) 的实验室结果显ç€ã€‚通过鼻咽æ‹å确认感染了 COVID-19ã€‚å¥¹å› è¿›ä¸€æ¥æ²»ç–— COVID-19 肺炎和怀å•è€Œå…¥é™¢ã€‚
图1胸部 X 光检查显示疾病进展(分别为症状的第 4 天ã€ç¬¬ 6 天ã€ç¬¬ 14 天)。
入院åŽä¸éœ€è¦ç«‹å³è¡¥å……氧气。胎心率监测显示 155 BPM 的速率具有ä¸ç‰å˜å¼‚性(10×10 秒对 15×15 秒)。头å¢æ›²æ¾å’Œé˜¿å¥‡éœ‰ç´ 开始用于社区获得性肺炎和éžå…¸åž‹è‚ºç‚Žçš„ç»éªŒæ€§è¦†ç›–。在接下æ¥çš„å‡ ä¸ªå°æ—¶å†…,患者出现æ¶åŒ–的低血压和呼å¸æ€¥ä¿ƒï¼Œè¿™å¯¹é€šè¿‡é«˜æµé‡é¼»å¯¼ç®¡è¾“é€çš„è¡¥å……æ°§æ°”æ— æ•ˆã€‚ä½Žè¡€åŽ‹å¯¹é™è„‰æ¶²ä½“å¤è‹æœ‰é€‚当的å应。胸部 CT è¡€ç®¡é€ å½±æŽ’é™¤äº†è‚ºæ “å¡žï¼Œæ˜¾ç¤ºåŒä¾§æ··æµŠï¼ˆå›¾ 2). 在考虑开始ç»éªŒæ€§æŠ—å‡å’Œé¿å…å½±åƒå¦ç›¸å…³è¾å°„暴露的åŒæ—¶ï¼Œåœ¨æœ¬ä¾‹ä¸é€‰æ‹©äº† CT 以é¿å…å¦Šå¨ æ™šæœŸå’Œå›´äº§æœŸæ²»ç–—æ€§æŠ—å‡æ²»ç–—固有的å¯èƒ½é£Žé™©ã€‚
图 2CT 扫ææ˜¾ç¤ºæ•£åœ¨çš„ç£¨çŽ»ç’ƒæ ·æ··æµŠå’Œå³ä¸‹å¶ç—…ç¶å®žå˜ã€‚
ç”±äºŽå¥¹çš„ç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©è½»åº¦å‡é«˜ï¼ˆCRP 6.3 mg/L,é“蛋白 20.8 ng/mL,乳酸脱氢酶 201 U/L å’Œ D-二èšä½“ 1.42 mcg/mL),开始使用类固醇。ç»è¿‡çŸæš‚的临床改善åŽï¼Œå¥¹çš„呼å¸çŠ¶å†µå†æ¬¡ä¸‹é™ã€‚CXR 显示åŒä¾§æ··æµŠçš„进展。胎儿监测å‘现é‡å¤çš„心率å‡é€Ÿå’Œé«˜è¾¾ 170 BPM 的心动过速对液体å¤è‹æ— å应。给予æ¢å¤æœŸè¡€æµ†ã€‚å°½ç®¡å¥¹çš„ç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©æœ‰æ‰€ä¸Šå‡ï¼Œä½†ç”±äºŽæœªçŸ¥å¯¹èƒŽå„¿çš„å½±å“,瑞德西韦和托ç å•æŠ—的治疗被拒ç»äº†ã€‚
由于轨迹下é™ï¼Œå¤šå¦ç§‘讨论的共识是继ç»äº¤ä»˜ã€‚åœ¨éœ€è¦ ECMO 的情况下,抢先获得通过颈内é™è„‰çš„血管通路。æ’管åŽï¼Œå©´å„¿é€šè¿‡å‰–腹产分娩,没有出现并å‘症。由于患者的呼å¸çŠ¶æ€è¿…速下é™ä¸”需氧é‡é«˜ï¼Œå› æ¤é€‰æ‹©æ’管而ä¸æ˜¯ç¥žç»è½´éº»é†‰ã€‚术åŽï¼Œæ‚£è€…ä»ç„¶æ’管。实施俯å§ä½ä»¥æ”¹å–„æ°§åˆä½œç”¨ã€‚还开始了瑞德西韦和è‚ç´ è¾“æ³¨ã€‚
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
需è¦å‡ 天的俯å§ä½ä»¥ä¿æŒè¶³å¤Ÿçš„æ°§åˆä½œç”¨ã€‚Tocilizumab 也是在é‡æ–°å‘çƒ§å’Œç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©å‡é«˜çš„情况下å¯åŠ¨çš„。14 天åŽï¼Œæ‚£è€…脱离了呼å¸æœºã€‚拔管åŽç»§ç»å®šæœŸä¿¯å§æ’‘。在医院ä½äº†å°†è¿‘ 3 周åŽï¼Œå¥¹ç»ˆäºŽå‡ºé™¢äº†ã€‚她的婴儿 COVID-19 å‘ˆé˜´æ€§ï¼Œæ²¡æœ‰åž‚ç›´ä¼ æ’çš„è¯æ®ã€‚出院一个月åŽï¼Œæ‚£è€…和婴儿都很好,没有任何明显的疾病åŽé—症。
讨论
æˆ‘ä»¬çš„æ‚£è€…å› COVID-19 并å‘å¦Šå¨ è€Œå‡ºçŽ°å‘¼å¸è¡°ç«çš„表现属于先å‰æŠ¥å‘Šçš„需è¦ä½é™¢æ²»ç–—çš„å‡ ä¸ªæµè¡ŒçŽ‡è¾ƒé«˜çš„人群:她æ¥è‡ªå°‘数群体,体é‡æŒ‡æ•° (BMI) å‡é«˜ï¼Œå¹¶ä¸”å¤„äºŽå¦Šå¨ æ™šæœŸã€‚å¥¹çš„ç—…ç¨‹å› éœ€è¦é«˜æµé‡æ°§æ°”的呼å¸è¡°ç«ã€å‰–腹产以åŠæœ€ç»ˆå› COVID-19 相关 ARDS 导致的æ’管和产åŽä¿¯å§ä½è€Œå˜å¾—å¤æ‚。与一些严é‡æ„ŸæŸ“ COVID-19 的围产期患者ä¸åŒï¼Œå¥¹ä¸éœ€è¦ ECMO,在接å—å„ç§æ²»ç–—干预åŽï¼ŒæˆåŠŸæ‹”管并与新生儿一起出院。
考虑到她的呼å¸å¤±ä»£å¿å’Œä½Žæ°§è¡€ç—‡çš„速度很快,预计å¯èƒ½éœ€è¦ ECMOï¼Œå› æ¤åœ¨å‰–腹产之å‰å»ºç«‹äº†é™è„‰é€šè·¯ã€‚尽管ä¸éœ€è¦ ECMO,但需è¦æŒç»æœ‰åˆ›é€šæ°”和俯å§ä½ä»¥ç»´æŒå……足的氧åˆã€‚ä¸Žä¸¥é‡ ARDS 一致,在呼气末æ£åŽ‹ä¸º 5 æ—¶æ’管时的åˆå§‹ P/F 比为 87,éšåŽä¸ºäº†æ°§åˆç›®çš„将其滴定得更高。《美国妇产科æ¯èƒŽåŒ»å¦æ‚志》为 COVID-19 的分娩æ供了指å—,建议在 ICU 基础上使用左侧倾斜ä½ç½®çš„改良俯å§ä½æˆ–é€‚å½“æ”¯æ’‘å¦Šå¨ è…¹éƒ¨çš„å®Œå…¨æ—‹å‰å…³äºŽåœ¨å®žè·µä¸æˆåŠŸä½¿ç”¨è¯¥æŠ€æœ¯çš„报告。鉴于她的临床失代å¿çš„速度很快,没有å°è¯•åœ¨åˆ†å¨©å‰è¿›è¡Œæ—‹å‰ã€‚然而,它在分娩åŽè€å—性良好,并且鉴于难治性低氧血症是必è¦çš„。
俯å§ä½å·²è¯æ˜Žå¯¹æ²»ç–— ARDS 有益,最显ç€çš„是 2013 å¹´å‘表的严é‡æ€¥æ€§å‘¼å¸çª˜è¿«ç»¼åˆå¾ (PROSEVA) 试验ä¸çš„俯å§ä½ã€‚14 俯å§ä½æœ‰ç›ŠäºŽæ‚£è€…的生ç†å¦åŽŸç†è¢«æ€€ç–‘与改善通气çŒæ³¨åŒ¹é…有关通过优化肺åŽéƒ¨çš„通气。肺的åŽéƒ¨ä½“积比å‰éƒ¨è‚ºé‡Žå¤§ï¼Œåœ¨ä¸¥é‡ ARDS 的情况下容易å‘生肺ä¸å¼ 和塌陷。这ç§ç›Šå¤„å¯èƒ½åœ¨é€ æˆä¾ä»Žæ€§å·®çš„肺外æ¥æºçš„情况下很明显,包括怀å•å’Œé«˜ BMIã€‚å¤šé¡¹ç ”ç©¶ä¸º COVID-19 相关呼å¸è¡°ç«æ‚£è€…俯å§ä½åŽæ°§åˆæ”¹å–„æ供了è¯æ®ã€‚对于最近接å—过腹部手术的 ARDS æ‚£è€…ï¼Œç ”ç©¶æ”¯æŒå®‰å…¨ä½¿ç”¨ä¿¯å§ä½æ¥æ”¹å–„æ°§åˆä½œç”¨ã€‚
鉴于ç»å¸¸é‡åˆ°éš¾æ²»æ€§ä½Žæ°§è¡€ç—‡å’Œå…¨ç³»ç»Ÿèµ„æºé™åˆ¶ï¼Œåœ¨ COVID-19 的背景下,旋å‰æŒç»æ—¶é—´æ˜¯å¦ä¸€ä¸ªå€¼å¾—考虑的è¯é¢˜ã€‚å…ˆå‰ç ”究的俯å§ä½æ–¹æ¡ˆåŒ…括在一天ä¸çš„大部分时间间æ‡æ€§ä¿¯å§ä½ï¼Œå¹¶ä»°å§å‡ 个å°æ—¶ã€‚由于低氧血症,这å患者在æ’管åŽçš„å‰å‡ å¤©æ— æ³•å¿å—æ—‹åŽï¼Œå› æ¤åœ¨æœ€åˆçš„ 72 å°æ—¶å†…她一直ä¿æŒä¿¯å§ä½ï¼ŒéšåŽå¥¹æˆåŠŸåœ°åœ¨æ’ç®¡çš„å‰©ä½™æ—¶é—´é‡‡ç”¨äº†æ›´æ ‡å‡†çš„é—´æ‡æ–¹æ¡ˆã€‚已在有é™çš„æ ·æœ¬é‡å¯è¡Œæ€§ç ”究ä¸ç ”究了延长的旋å‰ï¼Œå¹¶æ议将其作为已建立的间æ‡ä¿¯å§ä½çš„å¯èƒ½æ›¿ä»£æ–¹æ¡ˆã€‚ç„¶è€Œï¼Œå¿…é¡»è€ƒè™‘å‡ ä¸ªå› ç´ ï¼ŒåŒ…æ‹¬ç»å¸¸é‡æ–°å®šä½ä»¥é¿å…é¢éƒ¨åŽ‹ç–®å’Œé¢éƒ¨æ°´è‚¿ã€‚
å·²ç»æ出了多ç§æ²»ç–—方法,其ä¸ä¸€äº›åœ¨æ²»ç–— COVID-19 æ–¹é¢æ˜¾ç¤ºå‡ºåˆæ¥ç–—效。瑞德西韦ã€åˆ©æ³¢é‚£éŸ¦ã€æ¢å¤æœŸè¡€æµ†ã€ç±»å›ºé†‡å’Œç¾Ÿæ°¯å–¹éƒ½å·²ç”¨äºŽé‡åº¦ COVID-19 感染的å•å¦‡ï¼Œå°½ç®¡æœ‰äº›è¯ç‰©ï¼ˆåŒ…括羟氯喹)未被è¯æ˜Žæ˜¯æœ‰ç›Šçš„。在一个队列ä¸ï¼Œå› COVID-19 导致呼å¸è¡°ç«è€Œå…¥ä½é‡ç—‡ç›‘护病房的å•å¦‡åœ¨ 95% 的病例ä¸éœ€è¦æ’管,20% çš„å•å¦‡å› 难治性低氧血症需è¦ä¿¯å§ä½ã€‚我们的患者接å—了瑞德西韦ã€æ¢å¤æœŸè¡€æµ†å’Œç±»å›ºé†‡ï¼ˆæ¯å¤© 6 毫克地塞米æ¾ï¼‰ã€‚åŽæ¥çš„è¯æ®è¡¨æ˜Žï¼Œæ¢å¤æœŸè¡€æµ†åœ¨è¿™ç§æƒ…况下å¯èƒ½æ— æ•ˆï¼Œå› ä¸ºå®ƒçš„ä¸»è¦ç›Šå¤„在早期用于ä¸å¤ªä¸¥é‡ã€è½»åº¦çš„ COVID-19 表现时被注æ„到,而ä¸æ˜¯åœ¨å¯èƒ½å·²ç»äº§ç”ŸæŠ—体的ä½é™¢æ‚£è€…ä¸ã€‚鉴于羟氯喹在éšæœºè¯•éªŒä¸ç¼ºä¹ç–—效,她没有接å—羟氯喹治疗。
新生儿在新生儿é‡ç—‡ç›‘护病房接å—监测,但表现良好,并在患者ä»æ’管时出院。基于回顾性数æ®çš„报告表明,COVID-19 ä¸çš„剖腹产与较高的呼å¸å¤±ä»£å¿çŽ‡ã€äº§å¦‡éœ€è¦é‡ç—‡ç›‘护和新生儿需è¦é‡ç—‡ç›‘护有关,这些都在该病例ä¸è§‚察到了。
该病例与其他报é“çš„ä¸åŒä¹‹å¤„在于,该患者在 37 周时在快速呼å¸ä»£å¿å¤±è°ƒçš„情况下接å—了早期剖腹产,之åŽå¥¹å¯ä»¥è€å—俯å§ä½ï¼Œå¹¶åœ¨ä¸´åºŠæ”¹å–„åŽæˆåŠŸæ‹”管。
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]è¯¥æ‚£è€…çš„è¡¨çŽ°å’Œä¸´åºŠç—…ç¨‹è¯´æ˜Žäº†å‡ ä¸ªé‡è¦çš„临床è¦ç‚¹ã€‚首先,由于 COVID-19 导致严é‡å‘¼å¸è¡°ç«è€Œå…¥é™¢çš„å•å¦‡éœ€è¦ä¿æŒä¸´åºŠè¦æƒ•ï¼Œå› 为失代å¿å¯èƒ½æ˜¯æ€¥å‰§å’Œæžç«¯çš„。其次,COVID-19 严é‡æ€¥æ€§å‘¼å¸çª˜è¿«ç»¼åˆå¾å›´äº§æœŸæ‚£è€…çš„æ ‡å‡†å¾ªè¯æ²»ç–—与éžå¦Šå¨ 患者相åŒï¼ŒåŒ…括肺ä¿æŠ¤æ€§é€šæ°”ç–ç•¥ã€ä¿¯å§ä½ä»¥åŠç±»å›ºé†‡å’ŒæŠ—病毒è¯ç‰©çš„使用。鉴于 COVID-19 在医å¦é¢†åŸŸå¼•èµ·çš„范å¼è½¬å˜ï¼Œè¿™ä¸€ç‹¬ç‰¹çš„患者群体将å—益于对最佳管ç†ç–略的æŒç»ç ”究。
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