ç”¨ä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ é‡Šæ”¾æ¿€ç´ æ‹®æŠ—å‰‚æ²»ç–—èƒŽç›˜æ¯è‚‰ä¼´åŠ¨é™è„‰ç•¸å½¢
摘è¦ä¸€å 35 å²çš„å¥³æ€§ï¼ˆå¦Šå¨ 1,第 0 æ®µï¼‰åœ¨å¦Šå¨ 12 周时接å—了终æ¢å¦Šå¨ (ToP)。ToP åŽä¸€ä¸ªæœˆï¼Œå¥¹ç»åŽ†äº†ä¸¥é‡çš„阴é“出血,并且在影åƒå¦ä¸Šå‘现了有血æµçš„è‚¿å—。ç»é˜´é“超声和 MRI 怀疑胎盘æ¯è‚‰ä¼´åŠ¨é™è„‰ç•¸å½¢ (AVM)。由于她到我们医院就诊时出血已ç»åœæ¢ï¼Œæˆ‘ä»¬å†³å®šç”¨ä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ é‡Šæ”¾æ¿€ç´ (GnRH) 拮抗剂治疗 AVM 胎盘æ¯è‚‰è€Œä¸æ˜¯æ‰‹æœ¯ã€‚GnRH拮抗剂治疗两个月åŽï¼Œå宫内肿å—和血æµæ¶ˆå¤±ã€‚治疗结æŸ1个月åŽæœˆç»æ¢å¤ã€‚在我们的案例ä¸ï¼Œæˆ‘们能够使用 GnRH 拮抗剂疗法æˆåŠŸæ²»ç–—伴有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ã€‚
背景
胎盘æ¯è‚‰ä¼´åŠ¨é™è„‰ç•¸å½¢ (AVM) æ˜¯å¦Šå¨ ç»ˆæ¢ (ToP) 或分娩åŽæ®‹ç•™åœ¨å宫腔内的胎盘组织残余物。ä¸åˆ° 0.25% çš„å¦Šå¨ ä¼šå‡ºçŽ°èƒŽç›˜æ¯è‚‰ã€‚æ¤å¤–,åªæœ‰ 6% 的胎盘æ¯è‚‰æ˜¯å¯Œè¡€ç®¡çš„并且与严é‡å‡ºè¡€æœ‰å…³ã€‚然而,当出现严é‡çš„阴é“出血时,这些疾病å¯èƒ½ä¼šå±åŠç”Ÿå‘½ã€‚最近,有人æ出这些病症在其潜在的病ç†ç”Ÿç†å¦æ–¹é¢å¯èƒ½ä¼šé‡å 。一些病例报告表明 AVM 与ä¿ç•™çš„å—å•äº§ç‰© (RPOC) å…±å˜ï¼Œæœ€ç»ˆé€šè¿‡ç—…ç†å¦è¯Šæ–。仅é å½±åƒå¦å¾ˆéš¾åŒºåˆ†èƒŽç›˜æ¯è‚‰ã€RPOC 或 AVMã€‚å› æ¤ï¼Œåœ¨æˆ‘们的案例ä¸ï¼Œæˆ‘ä»¬åœ¨æ•´ç¯‡æ–‡ç« ä¸å°†æ¤å®žä½“称为具有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ã€‚当出血严é‡ä¸”大é‡æ—¶ï¼Œéœ€è¦ç«‹å³è¿›è¡Œå¹²é¢„。这些干预措施包括åå®«åŠ¨è„‰æ “å¡žæœ¯ (UAE)ã€é¢žé«‚动脉é—å¡žã€å®«è…”镜检查ã€å宫切除术和è¯ç‰©æ²»ç–—。然而,近年æ¥ï¼Œæ®æŠ¥é“ï¼Œæ¿€ç´ ç–—æ³•å¦‚ä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ é‡Šæ”¾æ¿€ç´ (GnRH) 激动剂和芳香酶抑制剂的ä¿å®ˆæ²»ç–—对伴有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰æœ‰æ•ˆã€‚由于 GnRH 拮抗剂的机制与 GnRH æ¿€åŠ¨å‰‚å‡ ä¹Žç›¸åŒï¼Œå› æ¤æˆ‘们用它æ¥æ²»ç–—我们的患者。在这里,我们报告了一例使用 GnRH 拮抗剂治疗的 AVM 胎盘æ¯è‚‰æ‚£è€…。
案例展示
一å 35 å²çš„女性(第 1 胎,第 0 èƒŽï¼‰åœ¨å¦Šå¨ 12 å‘¨æ—¶å› å‰ç¾Žå‰åˆ—ç´ å‡ºçŽ° ToP。ToP åŽäº”周,她阴é“大é‡å‡ºè¡€å¹¶å’¨è¯¢äº†å¥¹çš„åˆçº§ä¿å¥åŒ»ç”Ÿã€‚医生在å宫腔内å‘现了一个有血æµçš„è‚¿å—。在她的尿液ä¸ä¹Ÿæ£€æµ‹åˆ°äº†äººç»’æ¯›è†œä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ (hCG)。患者转诊至我院进一æ¥æ£€æŸ¥æ²»ç–—。
调查
最åˆå°±è¯Šæ—¶ï¼Œæ‚£è€…的生命体å¾æ£å¸¸ã€‚窥器检查仅显示è¤è‰²åˆ†æ³Œç‰©ï¼Œæ— 活动性出血。血清 hCG 水平为 27 mIU/mL。ç»é˜´é“超声 (TVS) 显示å宫腔内有一个直径为 35 毫米的动脉和é™è„‰ä½Žå›žå£°åŒºåŸŸï¼ˆå›¾ 1A å’Œ B)。血管区域的收缩期峰值速度 (PSV) > 67 cm/s。患者接å—了骨盆的对比增强 MRI。T2 åŠ æƒå›¾åƒæ˜¾ç¤ºå宫å‰å£æœ‰æ˜Žæ˜¾çš„富血管病å˜å’Œä¿¡å·ç©ºæ´žï¼Œè¿™è¡¨æ˜Žè¡€ç®¡ç»“构从病å˜åˆ°å宫肌层是连ç»çš„,并且异常血管具有动脉æˆåˆ†ï¼ˆå›¾ 2A å’Œ B )). 彩色多普勒超声ã€MRI å’Œ hCG æ°´å¹³æ示胎盘æ¯è‚‰ä¼´ AVM。血红蛋白 (Hb) 水平为 106 g/L,患者没有æŒç»å‡ºè¡€ã€‚
图1处ç†å‰ä½¿ç”¨ TVS 获得的图åƒã€‚(A) ç»é˜´é“超声检查显示å宫腔内有异质肿å—。(B) 彩色多普勒超声显示该肿å—有明显的动脉和é™è„‰è¡€æµã€‚TVS,ç»é˜´é“超声检查。
图 2 (A) T2 åŠ æƒ MRI。伴有 AVM çš„å宫胎盘æ¯è‚‰è¢«ç¡®å®šä¸ºä½Žå¼ºåº¦ç—…å˜ã€‚具有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ä¸Žä¿¡å·ç©ºæ´žç›¸å…³ã€‚(B) T1 åŠ æƒç†”岩。胎盘æ¯è‚‰æœ‰æ˜Žæ˜¾çš„染色。AVM,动é™è„‰ç•¸å½¢ï¼›ç†”å²©ï¼Œä½“ç§¯åŠ é€Ÿçš„è‚è„采集。
鉴别诊æ–
继å‘性产åŽå‡ºè¡€æ˜¯ç”±äºŽèƒŽç›˜æ¯è‚‰ã€å¯Œè¡€ç®¡æ€§ RPOCã€å宫 AVM 或胎盘æ¤å…¥æ»žç•™æ‰€è‡´ã€‚在我们的病例ä¸ï¼Œå½©è‰²å¤šæ™®å‹’æˆåƒæ˜¾ç¤ºè¡€ç®¡ä¸°å¯Œçš„è‚¿å—延伸至å宫肌层,疑似 AVM。TVS 显示低回声区域,MRI 显示å宫内低强度区域和信å·ç©ºæ´žï¼Œé«˜ hCG 级使我们诊æ–为胎盘æ¯è‚‰ä¼´ AVM。
治疗
由于患者希望ä¿ç•™ç”Ÿè‚²èƒ½åŠ›ï¼Œæˆ‘们在解释了 UAEã€å®«è…”镜检查和è¯ç‰©æ²»ç–—的风险和益处åŽï¼Œå†³å®šå¯¹å¥¹è¿›è¡Œè¯ç‰©æ²»ç–—。我们开始使用 40 mg/天的å£æœ GnRH 拮抗剂 (relugolix) 进行治疗。治疗 2 周åŽï¼Œæ‚£è€…å› æ˜Žæ˜¾é˜´é“出血到急诊科就诊。TVS示宫腔内肿å—缩å°è‡³ç›´å¾„24mm×18mm,PSVå‡è‡³17cm/s(表1 )。对比增强 CT 显示å宫腔内有动脉血æµï¼ˆå›¾ 3),这被认为是出血的部ä½ã€‚她的 Hb 水平为 103 g/L,由于纤维蛋白原水平低至 187 mg/dLï¼Œå› æ¤è¾“注了 4 个å•ä½çš„新鲜冰冻血浆。患者病情稳定,阴é“æµè¡€å·²æ¢ã€‚我们继ç»ç”¨è¯ç‰©æ²»ç–—患者。
图 3CECT 显示å宫内增强的病å˜ï¼Œè¿™è¡¨æ˜Žæ¥è‡ªå宫动脉的肿å—血管过多。CECT,对比增强CT。
è¡¨æ ¼1宫内肿å—å’Œå宫动脉的超声检查结果
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
在我们的患者ä¸ï¼Œç» GnRH 拮抗剂治疗 3 周åŽï¼Œä¼´æœ‰ AVM 的胎盘æ¯è‚‰å¤§å°ä»Ž 35 毫米å‡å°åˆ° 24 毫米,并在治疗 6 周åŽå®Œå…¨æ¶ˆå¤±ï¼Œæ£å¦‚ TVS 所è¯å®žçš„(图 4 ï¼‰ã€‚æ²»ç–—å› æ¤åœæ¢ã€‚治疗开始å周åŽï¼ˆæœ€åŽä¸€æ¬¡ä½¿ç”¨ GnRH æ‹®æŠ—å‰‚åŽ 1 个月),她的月ç»æ¢å¤äº†è§„律的周期。
图 46 周åŽä½¿ç”¨ TVS 获得的图åƒã€‚ç»è¿‡ 6 周的 GnRH 拮抗剂治疗åŽï¼Œä¼´æœ‰ AVM 的胎盘æ¯è‚‰å·²å®Œå…¨æ¶ˆé€€ã€‚AVM,动é™è„‰ç•¸å½¢ï¼›GnRHï¼Œä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ é‡Šæ”¾æ¿€ç´ ï¼›TVS,ç»é˜´é“超声检查。
讨论
在本案例ä¸ï¼Œæˆ‘们使用 GnRH 拮抗剂æˆåŠŸæ²»ç–—了 AVM 胎盘æ¯è‚‰ã€‚UAEã€é¢žé«‚动脉é—å¡žã€å®«è…”é•œã€å宫切除术和è¯ç‰©æ²»ç–—胎盘æ¯è‚‰åˆå¹¶ AVM ;选择的治疗方法å–决于出血是å¦æŒç»ä»¥åŠæ¯è‚‰å†…çš„è¡€æµé€Ÿåº¦æ˜¯å¦é«˜ã€‚Timor-Tritschç‰äººæŠ¥é“,当速度 >60–70 cm/s 时,å¯ä»¥è€ƒè™‘使用 UAE。 Timmermanç‰äººè¡¨æ˜Žï¼Œå¦‚æžœ PSV >87 cm/s,则需è¦ä½¿ç”¨ UAE,并且所有 PSV <39 cm/s çš„ AVMs éƒ½åœ¨æ²¡æœ‰æ “å¡žçš„æƒ…å†µä¸‹è‡ªå‘消失。UAE 治疗å¯ä»¥ä¿ç•™å宫,但å³ä½¿æ˜¯ä¸´æ—¶æ “塞也会导致åå®«ç¼ºè¡€ï¼Œè¿™ä¼šå¢žåŠ å› æ„ŸæŸ“ã€ Asherman 综åˆå¾ã€ç¼©çŸçš„å宫颈和胎盘æ¤å…¥å¼•èµ·çš„å…¨åå®«åˆ‡é™¤æœ¯çš„é£Žé™©ã€‚å› æ¤ï¼Œå»ºè®®å¯¹å¸Œæœ›ä¿ç•™ç”Ÿè‚²èƒ½åŠ›çš„女性进行ä¿å®ˆæ²»ç–—。我们的患者没有æŒç»çš„阴é“æµè¡€ï¼Œä½† PSV 为 70-90 cm/sï¼›å› æ¤ï¼Œæˆ‘们选择了è¯ç‰©æ²»ç–—æ¥ä¿æŒå¥¹çš„生育能力。
关于治疗,已ç»æŠ¥é“了 GnRH 拮抗剂ã€èŠ³é¦™é…¶æŠ‘制剂和氨甲环酸的用途。有报é“称,使用 GnRH 激动剂但未使用拮抗剂å¯æˆåŠŸæ²»ç–—伴有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ã€‚
GnRH 激动剂治疗 AVM 胎盘æ¯è‚‰çš„机制尚ä¸æ¸…楚。GnRH æ¿€åŠ¨å‰‚é€šè¿‡ä¸‹è°ƒå’Œè„±æ• GnRH å—体æ¥æŠ‘制性腺类固醇生æˆï¼Œä»Žè€ŒæŠ‘åˆ¶ä¿ƒé»„ä½“æ¿€ç´ å’Œä¿ƒåµæ³¡æ¿€ç´ 的产生,并导致严é‡çš„ä½Žé›Œæ¿€ç´ çŠ¶æ€ã€‚è¿™ç§ä½Žé›Œæ¿€ç´ 性会å‡å°‘å宫动脉血æµé‡å¹¶å¯¼è‡´å宫èŽç¼©ã€‚è¿™å¯èƒ½ä¼šå¯¼è‡´ AVM 的机械压缩或收缩和å‡ç»“,从而导致其消退。然而,GnRH 激动剂与芳香酶抑制剂一起给è¯ï¼Œå¯æŠ‘制 GnRH 激动剂诱导的åˆå§‹é›Œæ¿€ç´ 激增。大约 40% æŽ¥å— GnRH 激动剂治疗的患者会出现雌二醇水平å‡é«˜ã€‚å› æ¤ï¼ŒGnRH 拮抗剂å¯èƒ½ä¼˜äºŽ GnRH æ¿€åŠ¨å‰‚ï¼Œå› ä¸ºå®ƒä¸ä¼šå¼•èµ·é›Œæ¿€ç´ 激增并从给è¯å¼€å§‹å°±ä¿æŒä½Žé›Œæ¿€ç´ 状æ€ã€‚Osugaç‰äººæŠ¥é“ï¼Œåœ¨æŽ¥å— GnRH 拮抗剂治疗的患者ä¸ï¼Œä¸ä½é›Œæ¿€ç´ 水平在 2 周内从基线下é™è‡³ä½ŽäºŽç»ç»åŽæ°´å¹³ï¼Œè€Œå½“给予 GnRH 激动剂时,这ç§å˜åŒ–éœ€è¦ 4 周。æ¤å¤–,与 GnRH 激动剂相比,使用 GnRH 拮抗剂治疗与åœè¯åŽæœˆç»å‘¨æœŸçš„æ›´å¿«æ¢å¤æœ‰å…³ï¼ˆrelugolix çš„ä¸ä½æ—¶é—´ä¸º 37 天;亮丙瑞林的ä¸ä½æ—¶é—´ä¸º 65 天),这å¯èƒ½å¾ˆé‡è¦é€‚用于希望早日怀å•çš„å¥³æ€§ã€‚ç”±äºŽä¸Šè¿°åŽŸå› ï¼Œæˆ‘ä»¬è®¤ä¸º GnRH 拮抗剂å¯èƒ½æ¯” GnRH 激动剂更适åˆæ²»ç–—胎盘æ¯è‚‰åˆå¹¶ AVM。
我们观察到 GnRH 拮抗剂治疗é™ä½Žäº† AVM å’Œå宫动脉的 PSV。Spongç‰äººæŠ¥é“ï¼Œå¤šæ™®å‹’ç ”ç©¶è¡¨æ˜Žï¼Œåœ¨ GnRH 激动剂治疗åŽï¼Œå宫动脉血æµé‡å‡å°‘了大约 25%。动脉å«æœ‰é›Œæ¿€ç´ å’Œå•æ¿€ç´ å—ä½“ï¼›é›Œæ¿€ç´ æ˜¯ä¸€ç§åŠ¨è„‰è¡€ç®¡æ‰©å¼ 剂,它还抑制å宫肌层内动脉的收缩。这些å‘现æ„味ç€å‡å°‘çš„å宫肌层动脉系统也å¯èƒ½æ˜¯ä½Žé›Œæ¿€ç´ 状æ€çš„直接影å“。在目å‰çš„情况下,我们å‡è®¾ GnRH 拮抗剂也å‡å°‘了血æµé‡å¹¶å‡å°‘了å宫肿å—的大å°ã€‚
关于从诊æ–到解决的时间,Moriç‰äººæŠ¥å‘Šäº† 4-21 周的æŒç»æ—¶é—´ï¼Œè€Œ Timor-Tritschç‰äººæŠ¥å‘Šäº†æŽ¥å—期待治疗的患者的æŒç»æ—¶é—´ä¸º 2-8 周。由于肿å—内的血æµé€Ÿåº¦ä¸é«˜ï¼Œè¿™äº›æ‚£è€…å¯ä»¥æœŸå¾…治疗。æ¤å¤–,使用 GnRH 激动剂和芳香化酶抑制剂治疗时的消退时间为 4-24 周,而å•ç‹¬ä½¿ç”¨ GnRH 激动剂时为 4-20 周。在本病例ä¸ï¼Œå®«å†… AVM çš„ PSV 很快,表明å¯èƒ½å·²è€ƒè™‘使用 UAE 进行治疗。然而,使用 GnRH 拮抗剂治疗 6 周åŽè‚¿å—完全消退。由于所引用报告ä¸æœŸå¾…治疗组和 GnRH 激动剂组的解决时间å„ä¸ç›¸åŒï¼Œå› æ¤å¾ˆéš¾å°†å®ƒä»¬ä¸Žæœ¬ç—…例进行比较。然而,å³ä½¿ PSV 很高,è¯ç‰©æ²»ç–—也很æˆåŠŸï¼Œè€Œä¸”åªéœ€è¦ä¸€ç§å£æœè¯ç‰©ã€‚这些å¯ä»¥è¢«è®¤ä¸ºæ˜¯è¿™ç§æ²»ç–—的优点。
在这ç§æƒ…况下,我们å‘现了两个é‡è¦çš„临床问题。首先,GnRH 拮抗剂å¯æœ‰æ•ˆæ²»ç–—伴有 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ã€‚其次,治疗é™ä½Žäº† AVM å’Œå宫动脉的血æµé€Ÿåº¦ã€‚æ®æˆ‘们所知,这是首例使用 GnRH 拮抗剂治疗的 AVM 胎盘æ¯è‚‰ç—…例。
病人的观点
这是我第一次怀å•ï¼Œä½†æˆ‘有 ToP。在那之åŽï¼Œæˆ‘出现了阴é“æµè¡€ï¼Œå¹¶è¢«å‘ŠçŸ¥å¦‚果它å±åŠç”Ÿå‘½ï¼Œæœ€å的情况下我将ä¸å¾—ä¸è¿›è¡Œé˜¿è”酋或å宫切除术。å¬åˆ°è¿™ä¸ªæˆ‘éžå¸¸æ‹…心和难过。然而,在使用了大约一个月的 relugolix åŽï¼Œå宫内的出血和肿å—消失了。å¬åˆ°æˆ‘çš„å宫æ¢å¤åˆ°åŽŸæ¥çš„状æ€å¹¶ä¸”我能够å†æ¬¡æ€€å•ï¼Œæˆ‘éžå¸¸é«˜å…´ã€‚
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]与具有芳香酶抑制剂的 GnRH æ¿€åŠ¨å‰‚ç›¸æ¯”ï¼Œä¿ƒæ€§è…ºæ¿€ç´ é‡Šæ”¾æ¿€ç´ (GnRH) 拮抗剂作为胎盘æ¯è‚‰ä¼´åŠ¨é™è„‰ç•¸å½¢ (AVM) çš„è¯ç‰©æ²»ç–—å¯èƒ½å…·æœ‰æ½œåœ¨ç›Šå¤„。
[*]GnRH 拮抗剂å¯èƒ½ä¼šé™ä½Žå宫动脉的收缩速度和å宫腔内的肿å—大å°ã€‚如果峰值收缩速度高,建议手术治疗;然而,GnRH 拮抗剂被认为是有效的。
[*]这是有å²ä»¥æ¥ç¬¬ä¸€ä¾‹ç”¨ GnRH 拮抗剂治疗 AVM 的胎盘æ¯è‚‰ç—…例。
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