ç»çš®èƒ†é“引æµç»§ä»¥åˆ†å¨©åŽæ‹©æœŸå†…é•œå–石治疗å•å¦‡èƒ†æ€»ç®¡ç»“石
摘è¦ä¸€ä½ 30 多å²çš„å¦‡å¥³æ€€å• 12 周,第三个å©å出现黄疸。血液检查显示è‚èƒ†é…¶å’Œç›´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ å‡é«˜ã€‚è…¹éƒ¨è¶…å£°æ˜¾ç¤ºèƒ†æ€»ç®¡æ‰©å¼ ï¼Œè¿œç«¯èƒ†ç®¡å›žå£°å¼ºï¼Œ9mm 声影。她被诊æ–出患有胆总管结石病,需è¦è¿›è¡Œèƒ†é“引æµã€‚考虑到对胎儿和æ¯äº²çš„å½±å“,进行了ç»çš®ç»è‚胆é“引æµæœ¯ï¼ˆPTBD),手术æˆåŠŸï¼Œæ²¡æœ‰ä»»ä½•å¹¶å‘â€‹â€‹ç—‡ã€‚åœ¨å¦Šå¨ 36 周 6 天分娩之å‰ï¼Œå°† PTBD 管留在原ä½ï¼Œå¹¶åœ¨åˆ†å¨©åŽ 14 天进行内窥镜å–çŸ³ã€‚æ‚£è€…åœ¨åˆ†å¨©åŽ 18 å¤©å‡ºé™¢ï¼Œæ— ä»»ä½•å¹¶å‘症。在患有胆总管结石的å•å¦‡ä¸ï¼ŒèƒŒæ™¯å¦Šå¨ æœŸèƒ†æ€»ç®¡ç»“çŸ³ä¼´æ¢—é˜»æ€§é»„ç–¸çš„æ²»ç–—å°šæ— æ—¢å®šæŒ‡å—。å¯èƒ½éœ€è¦èƒ†é“引æµï¼Œå¯èƒ½åœ¨åŽæœŸåŽ»é™¤ç»“石,这对æ¯äº²å’Œå©åæ¥è¯´éƒ½æ˜¯æœ€å®‰å…¨çš„治疗方法。这通常通过éžæ‰‹æœ¯æ–¹æ³•è¿›è¡Œã€‚我们在æ¤å›žé¡¾äº†è¿™ç§æƒ…况的治疗方案,这是在最近的一个案例ä¸ï¼Œè¯¥æ¡ˆä¾‹æ¶‰åŠä¸€å患有胆总管结石的å•å¦‡ï¼Œå¥¹åœ¨åˆ†å¨©åŽæŽ¥å—了姑æ¯æ€§ç»çš®ç»è‚胆é“引æµæœ¯ (PTBD),éšåŽè¿›è¡Œäº†é€‰æ‹©æ€§å†…窥镜å–石。
案例展示
一åæ€€å• 7 周零 4 天的 30 多å²å¦‡å¥³å‡ºçŽ°äº†æ¶å¿ƒå’Œé»„疸。血液检查显示è‚èƒ†é…¶å’Œç›´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ æ°´å¹³å‡é«˜ï¼ˆè¡¨ 1ï¼‰ã€‚è…¹éƒ¨è¶…å£°æ£€æŸ¥æ˜¾ç¤ºèƒ†æ€»ç®¡æ‰©å¼ è‡³ 10 毫米,远端胆管ä¸æœ‰ 9 毫米声影的强回声(图 1). 患者入院时被诊æ–为与胆总管结石相关的梗阻性黄疸。然而,由于患者既没有腹痛或å‘烧ç‰æ˜Žæ˜¾ç—‡çŠ¶ï¼Œä¹Ÿæ²¡æœ‰è¡€æ¶²æ£€æŸ¥çš„ç‚Žç—‡è¯æ®ï¼Œå› æ¤è®¤ä¸ºæ²¡æœ‰æ€¥æ€§èƒ†ç®¡ç‚Žã€‚由于没有急性胆管炎的迹象,我们对患者进行了观察,我们担心è¾å°„暴露对怀å•ç¬¬ä¸ƒå‘¨èƒŽå„¿çš„å½±å“,在æ¤æœŸé—´å‘生器官形æˆã€‚幸è¿çš„是,患者没有胆é“引æµï¼Œç—…情好转,出院了。然而,她在怀å•ç¬¬ 12 周第 1 天出现æ¶å¿ƒï¼Œå¹¶ä¸”她的血液检查显示è‚胆酶å‡é«˜ï¼ˆè¡¨ 1). å¥¹å› ä¸Žèƒ†æ€»ç®¡ç»“çŸ³ç›¸å…³çš„å¤å‘性梗阻性黄疸入院。虽然她入院时没有胆管炎或胰腺炎,但由于çŸæœŸå¤å‘,我们认为需è¦è¿›è¡Œèƒ†é“引æµã€‚
è¡¨æ ¼1 验血结果
图1 腹部超声显示远端胆管强回声,伴有 9 mm 声影。
调查当å†æ¬¡å‡ºçŽ°ç±»ä¼¼ç—‡çŠ¶æ—¶ï¼Œæ‚£è€…的血液检查显示è‚èƒ†é…¶å’Œç›´æŽ¥èƒ†çº¢ç´ æ°´å¹³å‡é«˜ã€‚白细胞计数和Cå应蛋白水平在å‚考范围内(表1)。
治疗在咨询产科医生并获得患者的完全知情åŒæ„åŽï¼Œåœ¨å¦Šå¨ 12 周零 3 天时进行 PTBD。PTBD ç®¡é€ å½±æ£€æŸ¥æ˜¾ç¤ºè¿œç«¯èƒ†ç®¡æœ‰ä¸¤ä¸ªç¼ºæŸï¼Œè¡¨æ˜Žå˜åœ¨ç›´å¾„约 9 毫米的结石(图 2)。治疗åŽï¼Œæ‚£è€…的症状和黄疸å‡æœ‰æ‰€æ”¹å–„。放置管ååŽ 19 天,她出院了。管åå°±ä½åŽï¼Œå¥¹åœ¨æ€€å• 36 周零 6 天分娩,没有出现并å‘症。产åŽç¬¬14天,ç»å†…é•œé€†è¡Œèƒ°èƒ†ç®¡é€ å½±æœ¯ï¼ˆERCP)进行内镜下å–石,并帮助产科医生和内科医生拔除PTBD管(图3)。
图 2 ç»çš®ç»è‚胆管引æµç®¡é€ 影检查å‘现远端胆管有两处缺æŸï¼Œè€ƒè™‘为约9mm的结石。
图 3ERCP 测试显示结石已被移除。ERCPï¼Œå†…çª¥é•œé€†è¡Œèƒ°èƒ†ç®¡é€ å½±æœ¯ã€‚
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
åœ¨æ’°å†™æœ¬æ–‡æ—¶ï¼Œè¯¥æ‚£è€…å·²ç» 4 年情况良好,没有任何胆总管结石å¤å‘。å©å的生长没有异常。
讨论
胆总管结石åˆå¹¶èƒ†ç®¡ç‚Žæ‚£è€…的胆é“引æµæ–¹æ³•åŒ…括ERCP内镜下ç»ä¹³å¤´èƒ†é“引æµã€ç»çš®èƒ†é“引æµå’Œè¶…声内镜引导下胆é“引æµï¼ˆEUS-BD)。应考虑对胎儿和å•å¦‡çš„å½±å“æ¥ç¡®å®šæ²»ç–—æ–¹æ³•ã€‚æ— è®ºé€‰æ‹©å“ªç§èƒ†é“引æµæ–¹æ³•ï¼Œéƒ½éœ€è¦æ‹…心è¾å°„暴露对胎儿的影å“。普通é€è§† X 射线入射é¢çš„剂é‡ä¸º 10-20 mGy/min。å³ä½¿åªæœ‰ 5 分钟的é€è§†ï¼Œçš®è‚¤ä¹Ÿä¼šå—到 100 mGy çš„è¾å°„照射。与è¾å°„接触相关的风险å–决于胎儿的å‘育时期,分为æ¤å…¥å‰é˜¶æ®µï¼ˆå—ç²¾åŽ 0-8 天)ã€è¡¨ 2显示了æ¯ä¸ªæ—¶æœŸä¸Žè¾å°„暴露相关的风险。本例胎儿处于器官形æˆæœŸã€‚虽然有报é“在å°äºŽ50mGy的照射剂é‡ä¸‹ç•¸å½¢å‘生率并ä¸é«˜ï¼Œä½†åº”å°½é‡é¿å…ç…§å°„ï¼Œå› ä¸ºè¿™æ˜¯æ”¾å°„æ•æ„ŸæœŸã€‚å„ç§æŠ¥å‘Šæ述了在考虑å•å¦‡è¾å°„暴露的情况下进行 ERCP 的案例。1例行ERCP未é€è§†ï¼Œè¡Œå†…镜下括约肌切开术并置入胆管支架,产åŽå†æ¬¡è¡ŒERCPå–石。å¦æœ‰ä¸€ä¾‹é€šè¿‡è¶…声内镜确定结石数é‡ï¼Œåœ¨ä¸é€è§†çš„情况下进行ERCP,确定å–出的结石数é‡ã€‚ç„¶è€Œï¼Œæ— éœ€é€è§†çš„ ERCP 需è¦ç†Ÿç»ƒçš„æ“作者和助手。æ¤å¤–,在未确认结石ä½ç½®çš„情况下放置胆管支架å¯èƒ½ä¼šé™ä½Žå¼•æµçš„å¯é 性。å¦ä¸€æ–¹é¢ï¼Œç”±äºŽç»çš®èƒ†é“引æµæ˜¯åœ¨å›žæ³¢å¼•å¯¼ä¸‹è¿›è¡Œçš„æ²»ç–—ï¼Œå› æ¤å¯ä»¥åœ¨è§†è§‰ä¸Šè¯†åˆ«å¯¼ä¸ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸Žå†…镜下胆é“引æµç›¸æ¯”,ç»çš®èƒ†é“引æµè¢«è®¤ä¸ºå¯ä»¥ç¼©çŸé€è§†æ—¶é—´ã€‚ERCP å’Œ EUS-BD 都涉åŠå†…窥镜检查。å•å¦‡å†…窥镜检查的第一个问题是镇é™å‰‚或æ¢ç—›å‰‚的安全性;然而,这些è¯ç‰©å¯¹äºŽå®‰å…¨çš„内窥镜检查是必ä¸å¯å°‘的。å•å¦‡ä½¿ç”¨é•‡é™å‰‚与过度镇é™æ—¶èƒŽå„¿ç¼ºæ°§çš„风险有关。虽然苯二氮å“ç±»è¯ç‰©åœ¨å†…窥镜治疗ä¸å¸¸ç”¨äºŽé•‡é™ï¼Œä½†åœ¨ç¾Žå›½é£Ÿå“å’Œè¯ç‰©ç®¡ç†å±€çš„分类ä¸å±žäºŽ D ç±»è¯ç‰©ã€‚丙泊酚(B 类)是一ç§åœ¨æ€€å•æœŸé—´å¯ä»¥ç›¸å¯¹å®‰å…¨ä½¿ç”¨çš„è¯ç‰©ï¼Œä½†åº”由麻醉师给è¯ã€‚å› æ¤ï¼Œå¼‚丙酚很难在没有麻醉师的情况下使用,例如在紧急治疗期间。æ¤å¤–,内窥镜胆æ±å¼•æµé€šå¸¸ä»Žä¿¯å§ä½åˆ°å·¦ä¾§å§ä½è¿›è¡Œï¼Œä½†ç”±äºŽæ€€å•å¯èƒ½æ— 法实现该ä½ç½®ã€‚由于难以ä¿æŒæ£ç¡®çš„手术姿势,å˜åœ¨æ— 法维æŒæ²»ç–—安全性的风险。ERCP 最é‡è¦çš„并å‘症之一是 ERCP 术åŽèƒ°è…ºç‚Žã€‚æ®æŠ¥é“,ERCP ç›¸å…³æ²»ç–—æ€§æ‰‹æœ¯ä¸ ERCP åŽèƒ°è…ºç‚Žçš„å‘生率为 3.1% 至 5.4%。æ®æŠ¥é“ï¼Œå¦Šå¨ æ˜¯ ERCP 术åŽèƒ°è…ºç‚Žçš„å±é™©å› ç´ ã€‚å‡ ä»½æŠ¥å‘Šå·²ç»è®¨è®ºäº† ERCP 在å•å¦‡ä¸çš„安全性。å•å¦‡ ERCP 术åŽèƒ°è…ºç‚Žä¸ŽèƒŽå„¿å¹¶å‘症和宫内胎儿æ»äº¡çŽ‡ (3.8%) æœ‰æ˜Žç¡®çš„å…³ç³»ã€‚å› æ¤ï¼ŒERCP术åŽèƒ°è…ºç‚Žæ˜¯å•å¦‡å¿…é¡»é¿å…的并å‘症。EUS-BD技术è¦æ±‚高,胆æºæ€§è…¹è†œç‚Žç‰å¹¶å‘ç—‡å‘ç”ŸçŽ‡é«˜ï¼›å› æ¤ï¼Œå®ƒåªèƒ½åœ¨æœ‰é™çš„设施ä¸è¿›è¡Œã€‚在本案例ä¸ï¼Œåœ¨ä¸Žäº§ç§‘医生/妇科医生ã€æ‚£è€…和患者家属讨论这些风险åŽï¼Œé€‰æ‹©äº† PTBD。这ç§æ²»ç–—与潜在的并å‘症有关,例如出血ã€èƒ†æ±æ€§è…¹è†œç‚Žã€æ°”胸和胆é“感染。PTBD 并éžåœ¨æ‰€æœ‰æƒ…å†µä¸‹éƒ½é€‚ç”¨ï¼Œå› ä¸ºèƒ†ç®¡æ‰©å¼ çš„ç¨‹åº¦ä¸Žæ‰‹æœ¯çš„æˆåŠŸçŽ‡æœ‰å…³ï¼›ä½†æ˜¯ï¼Œå®ƒå¯ä»¥åœ¨è®¸å¤šåŒ»é™¢è¿›è¡Œã€‚迄今为æ¢æ²¡æœ‰æŠ¥å‘Šæè¿°å•å¦‡æ‚£æœ‰ PTBD,这是第一份æ¤ç±»æŠ¥å‘Šã€‚与内窥镜胆é“引æµæœ¯ç›¸æ¯”,PTBD 具有å‡å°‘è¾å°„暴露ã€æ— 镇é™ç›¸å…³é—®é¢˜ä»¥åŠæ— ERCP 术åŽèƒ°è…ºç‚Žé£Žé™©ç‰é‡è¦ä¼˜åŠ¿ã€‚它也ä¸éœ€è¦å…ˆè¿›å’Œç‰¹æ®Šçš„医疗技术,这与 EUS-BD ä¸åŒï¼Œå¹¶ä¸”它是一ç§æ™®éæ™®é的程åºã€‚å› æ¤ï¼Œå¯ä»¥åœ¨ç´§æ€¥æƒ…况下执行 PTBD。PTBD å’Œ ERCP 是紧急情况下常用的胆é“引æµæŠ€æœ¯ã€‚表3对这两ç§æ²»ç–—方法进行了比较,以帮助临床医生在紧急情况下选择侵入性较å°çš„手术。PTBD 的最大缺点是需è¦å¤„ç†å¤–部瘘管。éšç€èƒŽå„¿çš„æˆé•¿ï¼Œè…¹å›´å¢žåŠ ,导致管åä½ç½®æ³¢åŠ¨ï¼Œç®¡å脱è½çš„é£Žé™©å¢žåŠ ã€‚æˆ‘ä»¬é€šè¿‡å¯¹æ‚£è€…è¿›è¡Œç®¡ç®¡ç®¡ç†å’Œæ²»ç–—æ–¹é¢çš„彻底教育,努力é™ä½Žå‘生外瘘问题的风险。在我们医院,æ’管部ä½é€šå¸¸ç”¨ä¸¤æ ¹é’ˆå›ºå®šï¼›ä½†æ˜¯ï¼Œä¸ºäº†é˜²æ¢ç®¡å脱è½ï¼Œæ·»åŠ äº†ç¬¬ä¸‰æ ¹é’ˆä»¥è¿›è¡Œæ›´ç‰¢å›ºçš„å›ºå®šã€‚é€šè¿‡åœ¨æ’入的管å上打å”,å³ä½¿ç®¡å¤´ä½äºŽåäºŒæŒ‡è‚ ä¸ï¼Œä¹Ÿå¯ä»¥è¿›è¡Œèƒ†æ±å¼•æµã€‚通过在稳定瘘管åŽå°† PTBD 管的尖端放入åäºŒæŒ‡è‚ ï¼Œæˆ‘ä»¬ç›¸ä¿¡æˆ‘ä»¬å·²ç»ä¸ºé™ä½Žç®¡é“移ä½çš„风险åšå‡ºäº†è´¡çŒ®ã€‚PTBD 的其他问题是ä½é™¢æ—¶é—´é•¿çŸå’Œç–¼ç—›ã€‚至少需è¦ä½é™¢æ²»ç–—,直到瘘管稳定为æ¢ï¼Œè¿™è‡³å°‘éœ€è¦ 1 周的时间。å¯èƒ½éœ€è¦ä½é™¢ 2 周或更长时间,并接å—试管教育。在本病例ä¸ï¼Œæ‚£è€…在 PTBD åŽéœ€è¦ä½é™¢ 19 天。对于 PTBD 以外的胆é“引æµæ‰‹æœ¯ï¼Œå¯ä»¥åœ¨ 1 周内出院而ä¸ä¼šå‡ºçŽ°å¹¶å‘症。疼痛å¯èƒ½ç”±æ’入过程ä¸çš„腹腔内渗æ¼å¼•èµ·ï¼Œä¹Ÿå¯èƒ½åœ¨æ’入管åŽå‘生。适当的局部麻醉和é™è„‰é•‡ç—›è¯ä¹Ÿè¢«è®¤ä¸ºæ˜¯å‡è½»æ’管过程ä¸ç–¼ç—›çš„选择。æ’管åŽçš„疼痛å¯èƒ½ä¼šä¸€ç›´æŒç»åˆ°ç˜˜ç®¡ç¨³å®šä¸ºæ¢ï¼Œæ¤æ—¶åº”通过休æ¯å’Œé•‡ç—›è¯æ¥æ²»ç–—。疼痛å¯èƒ½ä¼šå¯¼è‡´æ¶å¿ƒå’Œå‘•å以åŠç®¡å脱è½çš„风险。在æŸäº›æƒ…况下,一ç§é€‰æ‹©å¯èƒ½æ˜¯åœ¨ç—‡çŠ¶æ”¹å–„或疼痛æŒç»å˜åœ¨åŽæ‹”管。表 42999图 4显示了类似病例的最佳治疗时间表。首先,应诊æ–胆管炎并评估其严é‡ç¨‹åº¦ã€‚在严é‡èƒ†ç®¡ç‚Žçš„情况下,需è¦æ‰‹æœ¯æˆ–胆é“引æµã€‚当其他治疗困难时进行手术治疗。对于轻度至ä¸åº¦ç–¾ç—…æˆ–æ— èƒ†ç®¡ç‚Žçš„æ‚£è€…ï¼Œä¿å®ˆæ²»ç–—是首选治疗方法。一般情况下,如果患者通过ä¿å®ˆæ²»ç–—好转,就会进行观察,并在分娩åŽè¿›è¡Œå–石。如果患者ç»ä¿å®ˆæ²»ç–—没有改善,应考虑胆é“引æµã€‚ä¸è¿›è¡Œèƒ†é“引æµçš„风险包括症状æ¶åŒ–和胆囊性胰腺炎的å‘展,这å¯èƒ½ä¼šå¢žåŠ æ¯å©´æ»äº¡çŽ‡ã€‚进行胆é“引æµçš„风险包括è¾å°„暴露ã€ä¸è‰¯äº‹ä»¶ä»¥åŠé•‡é™å‰‚和镇痛剂对胎儿的影å“。临床医生应咨询产科医生ã€éº»é†‰å¸ˆã€æ”¾å°„科医生ã€å¤–ç§‘åŒ»ç”Ÿå’Œèƒƒè‚ ç—…å¦å®¶ï¼Œä»¥ç¡®å®šæœ€åˆé€‚的胆é“引æµç¨‹åºã€‚在æ¤å†³ç–过程ä¸ï¼Œåº”考虑与æ¯ä¸ªå¼•æµç¨‹åºç›¸å…³çš„风险(表 5 )。基于以上所述,é‡è¦çš„是选择最åˆé€‚的治疗方法并å‘患者彻底解释治疗计划。
表 2 è¾å°„暴露对胎儿的影å“
表3PTBD 与 ERCP
表 4 PTBD的优点和缺点
图 4 å•å¦‡èƒ†æ€»ç®¡ç»“石最佳治疗算法。
表 5 胆æ±å¼•æµçš„风险
å¦ä¹ è¦ç‚¹
[*]ç»çš®èƒ†é“引æµæœ¯æ˜¯å•å¦‡èƒ†é“引æµæœ¯çš„一ç§é€‰æ‹©ã€‚
[*]ç»çš®èƒ†é“引æµç®¡ç½®å…¥å•å¦‡ä½“内,在外瘘处ç†çš„情况下,患者有å¯èƒ½ç»§ç»å¦Šå¨ 分娩。
[*]ç»çš®èƒ†é“引æµå¾ˆå¯èƒ½æ˜¯å•å¦‡èƒ†é“引æµæ›´å®‰å…¨çš„选择之一。
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