获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 患者的环形增强脑损伤：一个...
描述一名 65 岁女性前吸烟者，既往有 HIV 感染、脑血管意外和高血压病史，表现为双侧额叶和枕部头痛。头痛于 2 周前开始，强度适中，性质沉闷。她将恶心和呕吐与偶尔的视力模糊联系起来。经检查，她的生命体征正常。眼底检查显示双侧眼底良性。颅神经完好无损。运动和感觉检查完好。小脑体征不存在。头部 CT 扫描和 MRI 脑部显示左额叶（图 1A）和右小脑叶（图 2A）环形增强病变，周围水肿和占位效应。她的弓形虫 IgG 血清学阳性，但 IgM 血清学阴性。HIV病毒载量为350万拷贝/ml，CD4计数为140个细胞/mm 3。由于弓形虫 IgG 水平升高、CD4 计数低和脑部病变增强，她接受了磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和亚叶酸的经验性弓形虫病治疗。
图1
T1 加权钆增强 MRI 大脑的轴向视图显示在 4 周的时间跨度内额叶（A 和 B）环形增强病变的间隔增加。还观察到慢性稳定的右侧顶叶脑软化症，这可能继发于她先前的血管损伤。
图 2
T1 加权钆增强 MRI 大脑的轴向视图显示小脑（A 和 B）的环形增强病变在 4 周的持续时间内间隔增加。
尽管计划在 2 周内进行随访，但患者在 1 个月后出现持续性头痛、恶心和呕吐，尽管进行了抗弓形虫病治疗。重复 MRI 大脑显示左侧额叶（图 1B）和右侧小脑叶（图 2B）的病灶间隔生长。患者接受了开颅手术，切除了小脑后部肿块，因为它引起了后颅窝肿块效应。活检对来源不明的原发性腺癌呈阳性。最近的乳房 X 光检查和结肠镜检查均正常。胸部 CT 扫描显示左上叶后部不规则肺病灶 2.2 cm，高度怀疑恶性肿瘤，尤其是原发性肺病灶，考虑到转移性颅内腺癌（图 3）。腹部和骨盆 CT 正常。最初的计划是全脑放疗和姑息性化疗，但患者决定接受临终关怀，并在随后的 3 个月内去世。
图 3
胸部 CT 扫描显示 2.2 cm 左上叶后部不规则肺部病变。
脑弓形虫病和原发性中枢神经系统 (CNS) 淋巴瘤是 AIDS 患者脑部环形强化病变的最常见原因。其他可能导致环形强化脑损伤的疾病包括原发性中枢神经系统肿瘤、转移瘤、神经胶质瘤、神经囊尾蚴病、肺结核、肉芽肿、脱髓鞘和脓肿。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤占脑转移患者的大多数。弓形虫 IgG 抗体血清阳性率在美国人群中为 12.4%。因此，弓形虫 IgG 不一定有助于排除中枢神经系统弓形虫病，而是在阴性时有助于排除它。虽然脑活检仅适用于对弓形虫病的经验性治疗无效的患者，但如果影像学、血清学或脑脊液 PCR 研究结果为阴性和/或提示与弓形虫病不同的病因，则应强烈考虑进行早期脑活检。脑弓形虫病好发于基底节，CD4计数通常低于100个细胞/mm 3。本例患者有小脑病变，CD4细胞计数超过100个/mm 3，不是中枢神经系统弓形虫病的典型特征。与患者讨论后，我们决定先对中枢神经系统弓形虫病进行经验性治疗，而不是直接进行脑活检，以避免脑活检可能带来的风险。然而，在类似的临床情况下，还应检查直接进行脑活检以明确诊断与脑弓形虫病的经验性治疗。早期活检可能对弓形虫血清反应阴性患者特别有益，因为对于淋巴瘤和其他恶性肿瘤的早期诊断与延迟诊断相比，生存优势较小。
学习点
[*]艾滋病患者的环形强化脑损伤具有广泛的鉴别诊断——脑弓形虫病、原发性中枢神经系统 (CNS) 淋巴瘤、神经胶质瘤、转移瘤、神经囊尾蚴病、肺结核、肉芽肿、脱髓鞘和脓肿。
[*]应考虑进行早期脑活检以明确诊断环形增强脑损伤，尤其是对中枢神经系统弓形虫病初始经验性治疗无效的 HIV-AIDS 患者。
[*]如果根据脑成像、CD4 计数和阴性血清学检查对 CNS 弓形虫病的怀疑较低，也可以考虑直接进行脑活检以进行明确诊断。
页:
[1]