Gardasil疫苗接种后患者宫颈上皮内瘤变3级
摘要基本上所有宫颈发育不良都是由人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的。三种 HPV 疫苗已经上市，Gardasil-9 是美国最近批准的疫苗。Gardasil-9 涵盖高风险 HPV 毒株 16、18、31、33、45、52 和 58 以及低风险毒株 6 和 11。一名 33 岁的女性（Gravida 2, Para 2）在2006. 随后，她的子宫颈抹片检查显示低度鳞状上皮内病变。2015 年和 2016 年进行的宫颈活检显示宫颈上皮内瘤变 1 级 (CIN 1)。她因持续性 CIN 1 接受了环形电外科切除术，结果显示为 CIN 3。基因分型显示 HPV 56 型感染。Gardasil-9 疫苗的进步仅能为患者提供 90% 的保护，使其免受 HPV 相关疾病的侵害。
背景
基本上所有宫颈发育不良都是由人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的。至少有 19 种高危 HPV 类型与宫颈癌相关，其中最常见的类型（16 和 18 种）占宫颈癌病例的 70%。Gardasil（FDA 批准：2006 年）是第一个 HPV 疫苗，可针对 HPV 毒株 6、11、16 和 18 提供保护。Gardasil-9 于 2014 年在美国获批使用，包括受 Gardasil 保护的 HPV 毒株和毒株 31、33 , 45, 52 和 58。随着 HPV 疫苗接种的引入，女性低级别鳞状上皮内病变 (LSIL) 和宫颈癌的发病率显着降低。尽管疫苗已证明其在减少 HPV 引起的疾病方面的有效性，但它并没有完全消除对持续 HPV 监测的需要。这个案例证明了 HPV 疫苗可能存在的局限性。
案例展示
我们介绍了一名 33 岁的女性（Gravida 2, Para 2），她于 2006 年 21 岁时接种了 HPV 疫苗 Gardasil。她承认在接种疫苗之前性活跃。患者在接受疫苗接种之前报告了正常的巴氏涂片检查。随后，她的子宫颈抹片检查显示 LSIL。她在 2015 年和 2016 年进行了宫颈活检，结果显示宫颈上皮内瘤变 1 级 (CIN 1)。
治疗
由于 CIN 1 的重复发现，该患者于 2017 年接受了环形电外科切除术。结果显示宫颈上皮内瘤变 3 级，切除边缘清晰（图 1）。通过 Cobas HPV 检测 (ROCHE)，该病变对 16 型和 18 型 HPV 呈阴性，但对“其他高危 HPV”呈阳性。随后的基因分型显示 HPV 56 型感染（图 2）。
图1
H&E 切片在 10 倍 (A) 和 40 倍 (B) 的显微照片显示发育不良细胞延伸到与 CIN3 一致的上皮表面的整个厚度。Ki-67 (C) 和 P16 (D) 的免疫组织化学 (IHC) 染色支持诊断。
图 2
人乳头瘤病毒 (HPV) 基因组 L1 区的 Sanger 测序与 HPV 56 一致。
结果和后续行动
重复巴氏涂片检查正常。该患者一直无症状。窥器检查未发现病变。
讨论
随着 HPV 疫苗的引入，宫颈发育不良和宫颈癌的发病率急剧下降。然而，疫苗接种本身，并不是一个完美的解决方案。我们的患者出现 CIN 3 和 56 型 HPV 阳性。该菌株虽然被列为 19 种致癌 HPV 类型之一，但未被 Gardasil 疫苗或目前可用的 Gardasil-9 覆盖。这强调了疫苗接种的局限性。此外，由于患者在性活动开始后接种了疫苗，因此她可能在接种疫苗之前感染了病毒。这进一步突出了美国妇产科学院和疾病控制与预防中心建议早在 9 岁开始接种 HPV 疫苗的理由。Gardasil-9 涵盖了七种与宫颈癌密切相关的高危 HPV 毒株，约占全球病例的 90%。然而，仍有 15-20 种 HPV 毒株具有引起发育异常的能力，并且并未全部覆盖在疫苗范围内。
很少有研究表明 HPV 疫苗具有交叉保护的潜力，特别是二价和四价疫苗。这两种疫苗对 HPV 毒株 31、45 和 52 显示出适度的交叉保护，这些毒株现已包含在当前的 Gardasil-9 中。然而，我们的患者被发现感染了 56 型 HPV。尽管接受了 Gardasil，但继续证明接种疫苗没有额外的保护作用。此外，随着 Gardasil-9 覆盖的菌株减少，选择性压力可能导致未发现的 HPV 菌株变得更加普遍。无论疫苗对未针对其他病毒株的潜在保护作用如何，数据都是有限的，并且不包括较新的高风险 HPV 病毒株。
由非医学期刊和可能由医生引起的公众期望可能会给人一种印象，即一旦接种疫苗，患宫颈癌的风险为零。性活动前的疫苗接种指南将为患者提供最大程度的保护。然而，筛查方案和医疗保健提供者必须继续反映宫颈筛查疾病的可能性，即使在接种疫苗后也是如此。
医疗保健提供者必须在筛查患者和随访患者时保持警惕，尤其是那些过去曾进行过阳性筛查的患者。巴氏涂片的特异性有限。我们的患者患有高级别鳞状上皮内病变 (HSIL)，与意义未明的非典型鳞状细胞 (ASCUS) 或 LSIL 相比，其消退的机会较小。 Gardasil-9 疫苗的进步只能为患者提供 90% 的保护，使其免受 HPV 相关疾病的侵害。患者视角鉴于我在健康方面的经验，我可以看到我们的医疗保健服务有多么糟糕，尤其是在女性健康方面。作为主要医疗保健团体的一员，我对安排约会和接受良好的随访有多么困难感到尴尬。为了安排我的重复子宫颈抹片检查，我必须打电话并留下多个语音邮件才能安排 6 个月后的约会。很明显，缺乏容纳人口的人员。我对自己的健康积极主动，而是找了一位私人妇科医生，他能够治愈我的 HSIL。不同之处在于日夜安排约会和我接受的护理。与公共卫生系统相比，我的医生为他人服务的热情是显而易见的。
学习点
[*]Gardasil-9 疫苗接种涵盖了人类乳头状瘤病毒 (HPV) 毒株，这些毒株导致全球约 90% 的宫颈发育不良病例。
[*]Gardasil-9 未涵盖的 10% 的 HPV 毒株仍可导致宫颈癌。
[*]尽管可以接种 HPV 疫苗，但医生必须鼓励患者继续进行筛查。
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