阴道原发性恶性黑色素瘤
摘要阴道原发性恶性黑色素瘤是一种罕见的具有侵袭性病程的妇科肿瘤。尽管文献中报道的病例不多，但其表现似乎相当一致。挑战在于知道如何在临床上治疗这种癌症，因为关于其分期和治疗的信息是有限的。在本报告中，我们介绍了一名 84 岁绝经后妇女的病例，她在手术过程中偶然发现了可疑的阴道病变。后来进行了广泛的局部切除，组织病理学证实了局部包含的阴道恶性黑色素瘤，没有远处转移的放射学发现。未给予额外治疗，并为该患者安排了三个月的随访。
背景
原发性阴道黑色素瘤是一种极为罕见的妇科恶性肿瘤，占所有黑色素瘤的不到 0.2%。尽管数量要少得多，但阴道黑色素瘤的侵袭性明显高于皮肤黑色素瘤，据报道，尽管接受了治疗，但 5 年生存率低于 30%。重要的是，临床实践中遇到的病例和文献中报道的病例都很少，这对了解如何分期和治疗这种疾病提出了挑战。在这份关于我们在一名 84 岁绝经后妇女中遇到的原发性阴道黑色素瘤的报告中，我们不仅希望强调在我们的多学科团队会议期间提出的有关此病例的一些问题，而且希望在此基础上再接再厉并做出贡献目前与这种罕见肿瘤相关的信息相对较少。这将有望指导未来在原发性阴道黑色素瘤的疾病表征和治疗优化方面的努力。
案例展示
一名 84 岁的女性，没有任何恶性肿瘤病史或家族史，因长期患有动脉疾病而入院接受膝下截肢。在手术室术前插入留置导尿管期间，偶然发现了阴道肿块。病灶3×2 cm，位于阴道壁外侧下三分之一处，延伸至外阴左侧；在尿道开口附近发现了第二个 2 毫米的较小病变。两处病变均无色素、溃疡、息肉样且易出血。妇科团队随后进行的审查显示，既往因月经过多而进行过阴道子宫切除术，但涂片史不显着，没有阴道分泌物或局部疼痛，也没有阴道失血的报告。阴道上部三分之二和阴道穹窿表现正常，触诊时宫旁和直肠均游离。没有可触及的腹股沟淋巴结。
调查
患者选择对病灶进行广泛的局部切除，并在全身麻醉下进行。由于没有淋巴结肿大的迹象，没有切除腹股沟淋巴结。手术显微镜用于切除病变的病理学表征。组织学评估显示由阴道粘膜引起的黑色素瘤。前体病变被鉴定为非典型黑色素细胞沿阴道上皮基部呈雀斑样生长（图 1）并侵入下层结缔组织（图 2）。肿瘤厚度为 8.5 mm，形成溃疡性息肉样肿块（图 3）。它由具有圆形核、开放染色质和突出核仁的上皮样黑色素细胞片组成（图 4）。肿瘤细胞含有与黑色素一致的棕色细胞质色素团块。相邻原位成分的存在以及侵袭性肿瘤细胞的形态被认为是恶性黑色素瘤的诊断。没有血管或神经周围侵犯的证据，也没有提示退化的特征。
图1
鳞状上皮基底层内的黑色素细胞显示细胞学异型性，核增大、核质比增加、多形性和突出的核仁。
图 2
这张幻灯片中的细胞与图 1中的细胞具有相似的特征，但棕色色素更明显，侵袭性更明显。
图 3
8.5 毫米厚的溃疡性息肉样肿块；只有一小部分肿瘤内衬有鳞状上皮。
图 4
原位鉴定的具有上皮样形态的非典型黑色素细胞具有圆形核、开放染色质和突出的核仁。
因此，进行了胸部、腹部、骨盆和脑部的分期 CT。没有显示淋巴结病转移性疾病的迹象。
治疗
由于她的心脏合并症，多学科肿瘤学团队、患者及其家人共同决定不再进行放疗或化疗等额外治疗。
结果和后续行动
在撰写本报告时，患者还活着，没有表现出疾病复发或并发症的证据。该患者目前正在接受三个月的随访和临床监测。如果在随访期间出现局部疾病复发的迹象，将考虑使用局部咪喹莫特。
讨论
原发性阴道黑色素瘤的罕见性排除了对该疾病的正确表征，因此对于我们对这种癌症的理解和临床方法仍然模棱两可。对于分期和治疗选择尤其如此。
已知阴道黑色素瘤主要影响 60 至 80 岁的绝经后妇女，异常阴道出血是最常见的症状。其发病机制和病因学因素的提出机制涉及从遗传学、环境甚至细胞微环境的方方面面——或任何这些之间的相互作用——但充其量只是假设。种族或民族似乎对这种癌症的发病率没有显着影响。
诊断
原发性阴道黑色素瘤的准确诊断基于视觉检查和组织病理学评估的结合。通常，单独的体格检查足以对阴道黑色素瘤进行高度怀疑，尽管病变外观的变化可能会导致误诊。例如，虽然阴道原发性黑色素瘤通常出现在阴道前壁的下三分之一处，触摸时容易出血并且外观呈息肉状——就像我们的患者一样——它们通常也有溃疡并且明显色素沉着，与我们患者发现的两个非溃疡性无色素病变形成对比。因此，临床评估应伴随组织病理学评估。
组织病理学
我们患者的组织病理学发现与文献中报道的阴道原发性黑色素瘤中常见的特征基本一致，即，并且没有特定的顺序：上皮样形态（这是最常见的形态，更多报道）半数以上）；具有覆盖完整上皮的原位成分；细胞学异型性和有丝分裂活性。各种免疫组织化学染色标志物传统上也被用于提供对原发性阴道黑色素瘤诊断的可靠确认，包括蛋白质 S-100、T311、Mart-1、Melan A、HMB-45、酪氨酸酶和波形蛋白。然而，我们没有对我们的样本进行染色，因为我们没有看到获得这些信息的任何额外优点，无论是用于诊断还是用于确定要采取的最佳临床行动方案。
分期
尽管原发性恶性阴道黑色素瘤是一个已知的实体，但我们仍然无法找到针对这种癌症的单一最佳分期方案。这可能是由于这种疾病的罕见性以及它表现出的特征使得不止一个分期系统相关。从历史上看，作为一种妇科癌症，阴道黑色素瘤的分期基于国际妇产科联合会 (FIGO) 的阴道癌指南；然而，由于黑色素瘤也主要是一种皮肤癌，其中肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分期被广泛接受为最佳系统，美国癌症联合委员会（AJCC）制定的指南开始被联合采用。事实上，大多数原发性恶性阴道黑色素瘤的报告结合了这两种系统的使用。然而，我们希望指出，尽管分期的组合系统是流行的方法，但文献中的证据似乎支持 AJCC-TNM 系统作为更可靠的预后预测指标，FIGO 指南甚至可能是可有可无的，当它涉及原发性恶性阴道黑色素瘤。在疾病的各个方面，淋巴结受累程度和肿瘤大小是仅有的两个显示与结果相关的两个方面，FIGO 都没有将这两个方面纳入他们的阴道癌系统。此外，AJCC-TNM 系统能够显示基于阶段的结果差异，而基于FIGO 的分类则没有。虽然 Breslow 的厚度是外阴黑色素瘤预后最重要的预测指标之一，但与阴道黑色素瘤相关的情况并非如此，尽管两者都是黑色素瘤的黏膜形式并且处理方式非常相似。
治疗
手术（有或没有辅助治疗）与最佳结果相关，并已成为原发性恶性阴道黑色素瘤的主要治疗方法。阴道黑色素瘤的手术方法可分为保守（包括广泛的局部切除和部分阴道切除术）和根治性（包括子宫切除术、全阴道切除术或外阴切除术或盆腔切除术）。在大多数早期疾病病例中，与放疗或化疗等其他治疗方案相比，广泛局部切除取得了相似的结果，如果不是更好的话。由于淋巴结受累率低，通常不采用淋巴结切除术，否则是禁忌的。当由于晚期疾病不能选择手术时，化疗用于姑息治疗，常用的化疗药物是达卡巴嗪、替莫唑胺和紫杉醇。放射治疗很少单独使用，在需要非手术治疗时更多地作为辅助治疗进行。重要的是，在接受手术的患者中，尚未发现辅助放疗在总体生存方面具有任何优势。免疫调节药物，例如局部咪喹莫特（用于光化性角化病、基底细胞癌和生殖器疣）或单克隆抗体（特别是易普利姆玛和纳武单抗，联合使用）是不太常规的方法，但作为辅助手段在延长少数患者的生存期方面已证明有效已报告的案例。
预期结果
评估 5 年生存率的研究通常报告的数字从几乎为零到不高于大约 30%，充其量。据报道，30%-40% 的患者尽管对局部控制的疾病进行了手术，但仍会局部复发。淋巴结受累，如果有的话，会显着恶化患者的预后。报告的淋巴结受累或转移率范围很广，从低至 8% 到高达 50%。总体而言，原发性恶性阴道黑色素瘤患者的预期结果较差。报告的大量数字表明，对于我们如何以及是否能够根据我们遇到的临床情况可靠地预测结果，我们仍然有很多不明白的地方。
患者视角
病人的儿子当我母亲又因另一个问题去医院时，她被诊断出患有阴道病变，真是令人惊讶。一开始还不清楚医生打算如何管理它，因为他们不确定诊断。由于我母亲的整体健康状况受到损害，家人不希望进行根治性手术或长期化疗。在考虑了利弊后，我们决定与医生一起对病灶进行广泛切除。对我们来说最重要的是我们的母亲没有受苦。由于她的合并症和精神状态，我们与多学科肿瘤学团队共同决定不再进行放疗或化疗等额外治疗。我们知道我们的母亲状况不佳，但希望她能和我们待久一点。通过这份病例报告，我们希望帮助医生解决这个罕见的问题。
学习点
[*]阴道原发性恶性黑色素瘤是一种罕见的妇科癌症，主要影响 60 岁以上的绝经后妇女。虽然患者通常有阴道异常出血的症状，但偶然发现并不少见。
[*]阴道黑色素瘤的外观有所不同；有些人可能缺乏色素沉着，不应忽视黑色素瘤的可能性。
[*]原发性阴道黑色素瘤的分期目前使用美国癌症联合委员会-肿瘤、淋巴结、转移和国际妇产科联合会系统的组合，但可能仅依赖于前者。在案例和报告数量允许的情况下，应进行更全面的研究来评估其适用性和实用性。
[*]手术治疗方法与迄今为止的最佳结果相关。外用咪喹莫特作为辅助治疗值得进一步探索。
[*]到目前为止，仅发现淋巴结受累和肿瘤大小与原发性阴道黑色素瘤的预后相关。然而，即使有最好的临床表现和最知名的治疗方式（手术），预期结果也很差。
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