多发性骨髓瘤和肺曲霉病：化疗前的牙科治疗和拔牙后并...
多发性骨髓瘤和肺曲霉病：化疗前的牙科治疗和拔牙后并发症的处理摘要
本案例研究讨论了一名有多发性骨髓瘤和肺曲霉病病史的患者的牙科管理，该患者被转诊至医院牙科服务部门进行紧急牙科检查。该患者在开始化疗前接受了初级保健中的牙科评估，并拔除四颗牙齿，没有出现并发症。然而，在化疗开始后，他的两颗智齿出现严重感染，导致拔除。尽管无创伤拔牙，右上智齿窝还是出现了口腔瘘。需要采用多学科团队方法来对这一复杂患者进行有效的患者管理，包括骨髓瘤、曲霉病和所使用的药物，包括双膦酸盐和化疗。
背景
多发性骨髓瘤（MM）是骨髓的恶性血液病，其中存在浆细胞的增殖和恶性转化。这些可导致骨骼溶骨性病变，并有可能扩散到邻近组织和器官。这种情况占所有恶性肿瘤的 2% 和血液系统恶性肿瘤的 13%。它的发病率随着年龄的增长而增加，并且会影响多个身体系统，包括骨骼、免疫和神经系统。尽管使用干细胞移植和自然杀伤细胞的免疫调节和细胞毒性特性的骨髓瘤治疗取得了快速进展，但目前，对于需要长期治疗的患者，尚无有效的治愈方法。曲霉病是一种由曲霉引起的罕见真菌感染，曲霉是一种遍布世界各地的霉菌。它是一种严重感染，在免疫系统受损的人群中更常见，并且可能是侵袭性的，并伴有肺炎。上颌窦是最常见的受累鼻窦。肺曲霉病患者可出现发烧和体重减轻，症状可能不同，包括胸痛、咳痰、不适和喘息。这些症状会使患者感到更加疲劳，并增加其他感染的风险。需要对患者进行密切监测，以确保对全身感染进行早期管理，以防止有害的健康下降。此外，如果同时存在骨髓抑制，则存在复发的风险。
对于有 MM 和曲霉菌病史的患者，需要对必要的拔牙进行详细的术前风险评估和协调的团队方法。将所需的任何牙科治疗传达给血液学团队以确保对患者进行适当的管理，这一点至关重要。骨髓抑制患者发生口腔感染的风险增加，这可能危及生命。鉴于此，在开始强化化疗之前进行详细的牙科评估对于确保消除口腔感染的潜在原因至关重要。本案例研究描述了有 MM 和曲霉病病史的患者的牙科管理。它还展示了如果在强化化疗开始后进行拔牙可能发生的并发症。
案例展示
一名 50 多岁的男子因右上和右下第三磨牙（智齿）疼痛而被全科牙医 (GDP) 转诊至医院牙科部门。患者的病史包括 2017 年诊断的 MM，为此他曾接受过 10 次 30 Gy 总剂量放射治疗的右锁骨。化疗前，该患者的 GDP 进行了四次拔牙，均平安无事。然后他开始静脉注射硼替佐米，这是一种用于治疗 MM 的蛋白酶体抑制剂，其他药物总结在方框 1 中. 该患者还每月接受唑来膦酸输注，持续 5 个月，在出现牙齿感染时停止输注。其他相关医学因素包括 2015 年诊断为慢性空洞性肺曲霉病（采用长期 ambisome 治疗）、慢性鼻窦炎和慢性支气管扩张。框 1 药物
[*]硼替佐米
[*]环磷酰胺
[*]地塞米松
[*]每周 3 次 Ambisome 输液
[*]雷尼替丁
[*]别嘌醇
[*]阿昔洛韦
[*]复方新诺明每周 3 次
[*]唑来膦酸每月输注一次，持续 5 个月
彻底的牙科检查证实有慢性牙周病的证据，存在广泛的龈上和龈下结石沉积物。右下智齿 (LR8) 为 3 级活动性，伴有颊侧牙周脓肿，右上智齿 (UR8) 为 1 级活动性，近中具有 9 mm 垂直牙槽。进行了正位断层扫描 (OPG) 以确认诊断（图 1）。它表明，尽管存在普遍的水平骨丢失，但与 LR8 和 UR8 相比，这要严重得多，LR8 与广泛的根尖周区域相关。这些变化表明风险因素（骨髓抑制）加剧了牙周病，而不是与 MM 或先前存在的药物相关的颌骨坏死（MRONJ）相关的溶骨性变化。OPG 未显示右上颌窦混浊，UR8 的根部似乎与窦底不接近。确定了慢性根尖周炎伴有 LR8 和 UR8 周内病变的明确诊断。
图1
截面 OPG 显示 LR8 和 UR8 具有广泛的近中和根尖周射线可透性，与相关感染和牙周病的临床发现相关。OPG，正断层摄影；LR8，右下智齿；UR8，右上智齿。
对患者的血液参数和特征的评估、当前的 MM 治疗以及与血液医学团队的讨论允许在同一天进行仔细的多学科治疗计划。紧急验血显示全血细胞计数正常，因为患者在化疗 3 周后处于恢复期。血液科证实此时可以进行拔牙，化疗将推迟1周以使愈合。LR8 和 UR8 在局部麻醉下成功提取，无需去除骨或软组织。在拔牙后 1 周的复查中，没有残留的疼痛、肿胀或从插座中排出。患者在拔牙后 1 周进行化疗。由于唑来膦酸输注史和 MRONJ 风险，安排在 8 周进行复查预约。在第二次复查时，LR8 插座已完全愈合。虽然病人没有发热，但他感到疲倦和昏昏欲睡。患者还报告右上上颌窦区域的不适感增加，覆盖的面部组织在触诊时触痛。鼻子有黄色分泌物，患者报告说，当右上象限的软组织被“吸”时，他的嘴里有黄色/红色分泌物。临床上，有证据表明 UR8 区域有一个不愈合的牙槽，与穿过牙槽的 10 mm 垂直探查深度和与上颌窦的潜在连通有关（图 2）。没有证据表明死骨或遍布筋膜平面。
图 2
UR8 插座区域：非愈合插座（在摄影镜中反射）。UR8，右上智齿。
调查对 UR8 插座的排出液进行培养和敏感性拭子检查，证实中度革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌，没有真菌生长。拍摄锥形束 CT 图像以评估鼻窦，显示右侧上颌窦几乎完全混浊，UR8 部位有一些骨质破坏（图 3）。先前的上颌窦 CT 图像于 2016 年进行并进行了审查。右上颌窦混浊的时间也被记录下来，但被认为是由于慢性鼻窦炎而不是与曲霉菌病有关。
图 3
为评估鼻窦而拍摄的 CT 图像。图像显示右上颌窦几乎完全混浊，右上第八牙腔部位有一些骨质破坏。
鉴别诊断
人们认为 UR8 的延迟愈合可能与并发骨髓抑制或 MRONJ 有关。对受影响的骨组织进行活检可能能够区分这些诊断。临床研究还显示了一个 10 毫米的袋子，但是，在术前，有一个 9 毫米的袋子可能只是表明确定的骨质流失和软组织愈合延迟或不完全，或者可能表明存在与相关的口窦瘘 (OAF)上颌窦炎。涉及右上颌窦的曲霉病再激活导致窦底破裂，因此也可能发生 OAF。
治疗
患者在诊断后 1 周接受特殊护理牙科和口腔外科手术，以关闭 OAF，并定期进行术后复查，并与他的血液学团队密切沟通。闭合 OAF 的首选手术方法是单个颊侧前移皮瓣，因为决定这将允许修复缺损，如果需要在后期需要进一步修复，则可以选择进一步广泛修复。该决定考虑了颊脂肪垫萎缩和潜在侵袭性感染的风险，如果一开始就使用更广泛的方法，可能导致愈合不良和破裂。微创手术成功，颊瓣抬起、推进并获得正密封（图 4）。根据微生物学的建议，每天两次服用 500 mg 克拉霉素，为期 7 天。在闭合后 2 周的复查中，患者报告说他继续通过 OAF 从鼻窦“吸”脓，导致伤口部分破裂。有人建议他不要这样做，并每隔 2 周定期检查一次。OAF 的尺寸逐渐减小，因为它通过次要意图关闭，患者报告自己感觉良好，几乎没有疲劳或该区域之前的疼痛或肿胀症状。在关闭后 8 周，临床检查表明 OAF 仍然存在；感觉此时应再次尝试使用颊脂肪垫进行手术闭合。在手术过程中，脂肪垫很少，并且被拴住，显示出萎缩的迹象。通常它可以向颞肌解剖，然而，对于这种情况，特别是这种干预会显着增加感染的风险，因此皮瓣的闭合与原始手术类似。为了实现最佳闭合并降低感染风险，对暴露的骨骼进行了修剪和平滑处理——将样本送至组织病理学检查，证实为活骨和坏死骨的混合物，从而确认了 MRONJ 的诊断。
图 4UR8 区域：OAF 的清创后和闭合（镜面反射）。OAF，口腔瘘；UR8，右上智齿。
结果和后续行动
患者定期接受复查，OAF 继续愈合。1 年复查的 CT 鼻窦显示增厚的衬里，没有死骨或 OAF（图 5）。
图 5
CT 图像显示鼻窦清晰，无 OAF 和死骨。OAF，口腔瘘。
讨论
这个案例突出了化疗开始后出现口腔感染的患者所需的复杂诊断和牙科决策。必须考虑几个因素，包括潜在的血液肿瘤疾病、化疗、双膦酸盐和曲霉菌病史。此外，它还展示了拔牙后可能发生的并发症，其中有多种潜在原因和促成因素。挑战包括拔牙后愈合延迟、OAF、上颌窦混浊以及相关的不适和出院症状。MM 会影响许多身体系统，使患者免疫功能低下并易受感染。这最终会影响或延迟他们的癌症治疗。此外，MM 可导致骨骼溶骨性病变，可见于脊柱、腰椎和下颌。必须调查在特殊测试中在骨骼中发现的任何射线可透性，以确保没有恶性原因。
该患者患有多种合并症，包括肺曲霉病，导致疲劳和胸部感染的慢性症状。由于牙齿疼痛和感染，他需要紧急拔牙，手术成功，但随后在上拔牙部位延迟出现 OAF。患者在拔牙后习惯性“吸吮”后持续排出该区域。患者遵循术后指导的重要性至关重要，并且会影响愈合。
继发于药物的颌骨坏死并发症包括药物，如双膦酸盐、抗血管生成剂和癌症治疗药物，文献中有详细记载。随着牙科团队意识的提高，越来越多的使用这些药物的患者在任何侵入性牙科手术之前被告知 MRONJ 的风险，并在术后进行审查，以便对任何相关并发症进行早期干预。此外，McGowan等人的一项研究发现，患有全身合并症的多种药物患者的 MRONJ 发病率较高。因此，在开始可能导致 MRONJ 的药物治疗后，对这些患者进行密集的牙科预防建议以及仔细计划和监测，必须处于护理的最前沿。
OAF 是口腔和上颌窦之间的病理交流，其特征在于上皮衬里。最可能的原因是拔牙后口腔上颌窦通道的主要闭合失败，但也可能与牙齿感染、创伤、骨髓炎、囊肿或肿瘤样生长或放射治疗有关，并且在骨髓抑制个体中更容易受到影响. 交流使口腔和上颌窦内的细菌相互通过，导致慢性感染和鼻窦内膜发炎。患者可能会抱怨疼痛、难闻的味道、鼻子和嘴巴之间的空气逸出以及饮用时从鼻子流出的液体。为了诊断和 OAF，Valsalva 方法通常用于鼻孔闭合的患者试图从鼻子中挤出空气，导致嘴里发出嘶嘶声。来自 OPG 或 CT 的射线照相图像也可能显示两个空间之间的任何骨缺损。如果在手术时发现通信并且直径小于 2 毫米，它很可能会在不干预的情况下解决；那些直径小于 5 毫米的人通常对止血塞和缝合有反应。任何超过 5 毫米的东西都可能需要手术闭合。自体闭合是最广泛使用的治疗方法，可以涉及颊前移皮瓣、颊侧时尚垫皮瓣或腭旋转皮瓣。所有手术方法都有术后感染的风险，口腔内相关的微生物群会增加它们的易感性。对免疫功能低下的患者进行口腔手术会增加并发症和延迟愈合的风险。
还发现，与继发于牙齿感染或牙周病的免疫功能正常的患者相比，免疫功能低下的患者更容易患双侧鼻窦炎（基于 CT 成像）。减充血剂和抗生素方案已成功治疗继发于慢性 OAF 的上颌窦炎，在这种情况下，通常会尝试手术输入。此外，一份为 HIV 阳性患者修复 OAF 的病例报告描述了一种成功的非手术技术。去除上皮组织后，佩戴夹板或盖板以形成密封。仅取下夹板进行清洁，每次使用洗必泰 1% 凝胶。这种方法防止了任何并发症并降低了继发感染的风险；然而，这在很大程度上取决于患者的依从性。
该案例表明，多学科团队方法对于需要拔牙且并发症风险较高的骨髓抑制患者的牙科管理至关重要。晚期骨质流失的牙齿应在化疗前拔除，因为在强化免疫抑制期间它们可能会迅速下降。这应该通过强化预防护理来加强，以限制化疗期间口腔健康的恶化。如果需要手术干预，应仔细考虑以确保采用侵入性最小的方法并进行仔细审查。
学习点
[*]患有多种合并症的患者在进行侵入性治疗之前必须进行有效的预防性护理和彻底的牙科评估。
[*]多学科管理对于伴有口腔感染的危及生命的合并症或骨髓抑制的患者至关重要。
[*]在存在口鼻交流风险的情况下，必须考虑曲霉病等疾病。
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