睾丸精原细胞瘤伴大的直接髂淋巴结转移：异常表现
描述患者男性，31 岁，因右下腹隐隐作痛 3 个月就诊。没有任何内科合并症或手术干预史。临床上，他在右髂窝有一个 8×8 cm 的光滑、坚硬的腹内肿块。外生殖器检查，右侧睾丸有右侧睾丸，大小约3×5cm，质地坚硬，表面不规则，中部侧面有约1cm的硬结节。患者以前没有注意到这种睾丸异常。超声检查发现右侧髂窝有一个性质不明的 7×6 cm 低回声肿块，右侧睾丸极间区有一个 8.7×6.4 mm 边界清楚的低回声肿块，几乎没有微结石。患者随后被转诊进行泌尿科会诊，并在此进行了进一步评估。睾丸肿瘤标志物轻度升高，人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 为 26.34 mIU/mL (<5 mIU/mL)，乳酸脱氢酶 (LDH) 为 830 IU/L，甲胎蛋白 (AFP) 为 7.99 ng/mL (0 –8.5 纳克/毫升）。腹部增强 CT 显示右侧髂窝有一个 5.5×6.3×7.5 cm 的软组织肿块，中央坏死，位于右侧髂外血管前部，与维持的脂肪平面相邻。有一个2.2×2.5×4.5 cm的前腔静脉低密度肿块，后方与下腔静脉（IVC）相邻，前方与十二指肠第三部分相邻（乳酸脱氢酶 (LDH) 为 830 IU/L，甲胎蛋白 (AFP) 为 7.99 ng/mL (0–8.5 ng/mL)。腹部增强 CT 显示右侧髂窝有一个 5.5×6.3×7.5 cm 的软组织肿块，中央坏死，位于右侧髂外血管前部，与维持的脂肪平面相邻。有一个2.2×2.5×4.5 cm的前腔静脉低密度肿块，后方与下腔静脉（IVC）相邻，前方与十二指肠第三部分相邻（乳酸脱氢酶 (LDH) 为 830 IU/L，甲胎蛋白 (AFP) 为 7.99 ng/mL (0–8.5 ng/mL)。腹部增强 CT 显示右侧髂窝有一个 5.5×6.3×7.5 cm 的软组织肿块，中央坏死，位于右侧髂外血管前部，与维持的脂肪平面相邻。有一个2.2×2.5×4.5 cm的前腔静脉低密度肿块，后方与下腔静脉（IVC）相邻，前方与十二指肠第三部分相邻（图 1）。
图1
腹部增强 CT （A）轴向平面显示右侧髂外血管前方的右髂窝软组织肿块，并与维持的脂肪平面邻接，（B）轴向平面显示下腔静脉前低密度肿块2.2×2.5×4.5 cm 后部紧靠 IVC，（C）冠状面显示右髂窝肿块移位膀胱。他接受了右高位腹股沟睾丸切除术和右髂窝肿块切除术，切口相同。
术中，右侧睾丸大小正常，表面不平整，上极有小结节。右侧髂窝肿块坚硬，覆盖髂外血管，无侵犯。右侧睾丸和右侧髂窝肿块的组织病理学检查显示精原细胞瘤，肿瘤细胞呈弥漫片状排列，中间有纤维间隔，含有少量淋巴细胞浸润（图 2 ））。肿瘤细胞表现出中度多形性，核圆形至卵圆形，染色质呈水泡状，核仁明显，胞浆大量透明至嗜酸性，胞质边界不清。睾丸切除术后肿瘤标志物正常，HCG 为 1.71 mIU/mL，AFP 为 3.35 ng/mL，LDH 为 933 IU/L。
图 2
(A) 右侧睾丸和右侧髂窝肿块的大体标本；(B) 右侧睾丸和 (C) 右侧髂窝肿块的显微照片，显示精原细胞瘤，肿瘤细胞呈弥漫片状排列，中间有含有少量淋巴细胞浸润的纤维间隔。
考虑到 T1N2M1a 疾病的高风险，患者开始接受博来霉素、依托泊苷和顺铂三个周期的化疗，并且他在 2 个月前完成了疗程。精原细胞瘤是影响睾丸的最常见的生殖细胞肿瘤。15% 的纯精原细胞瘤在诊断时存在区域或远处转移。睾丸肿瘤的淋巴扩散是可预测的，除非睾丸的淋巴引流已从先前的程序中改变。肿瘤播散最常见的部位是腹膜后淋巴结。髂或腹股沟淋巴结的原发性受累是罕见的并且与附睾中的肿瘤延伸、阴道被膜破坏穿过阴囊壁或延伸至输精管或由于先前对腹股沟阴囊区域的手术操作有关。腹股沟阴囊区域没有任何先前手术史。髂淋巴结偶尔受累可继发性逆行，通常发生在腹膜后大块转移灶时。然而，在我们的病例中，腹膜后疾病并不庞大。因此，很少有这种髂骨转移可能发生在没有可识别危险因素的患者身上。非区域淋巴结转移（包括精原细胞瘤中的髂淋巴结）的最佳治疗是化疗。然而，在我们的案例中，一个巨大的右侧髂窝肿块没有任何腹股沟或巨大的腹膜后淋巴结导致我们切除肿块和右侧睾丸以证明肿块的性质，然后开始化疗。
患者视角
我的医生告诉我，我的右侧睾丸有一个肿瘤，很可能是恶性的，将通过手术切除，我的腹部还有另外两个肿瘤，可能与睾丸肿瘤有关。手术切除了我的右侧睾丸和腹部较大的肿瘤，手术很顺利，最终报告为恶性，两个肿瘤类型相同。目前，我无症状，已完成化疗，并按照医生的建议定期到医院复查。我很高兴我的案子处理得很好。
学习点
[*]在没有大量腹膜后淋巴结病或腹股沟淋巴结的情况下，直接髂淋巴结转移是精原细胞生殖细胞肿瘤 (GCT) 的罕见扩散部位。
[*]对于出现任何腹部肿块的患者，应怀疑睾丸肿瘤，并应始终检查睾丸。
[*]由于表现罕见，强烈建议在化疗前高度怀疑患有睾丸癌的患者对腹股沟或髂肿块进行组织病理学分析。
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