肺腺癌表现为间质性肺病
描述一名 59 岁的白人女性，因呼吸困难加重和咳痰明显的粘液样痰 3 个月就诊。她还有阵发性寒战、盗汗和意外体重减轻 11 公斤。她否认任何发烧、咯血、近期旅行或生病接触。她的历史对于 40 包年的烟草滥用和多种环境暴露（包括喷砂、杀虫剂和霉菌）具有重要意义。体格检查显示一名瘦弱的恶病质女性患有急性呼吸窘迫，伴有心动过速（124 次/分钟）和呼吸急促（30 次/分钟），在环境空气中饱和度为 75%。肺部检查显示弥漫性双侧吸气性湿啰音，右侧多于左侧。最初的胸部 X 线和 CT 扫描（图 1A、B) 显示广泛的肺气肿、右侧大于左侧的实变和双侧浸润并伴有磨玻璃样衰减。她开始使用双水平气道正压通气，后来改用高流量鼻导管以保持饱和度在 88% 以上。住院期间，患者的呼吸状况恶化。复查胸部 CT 血管造影（图 2A、B) 这表明随着右下叶实变大小的增加，双侧浸润恶化。没有肺血栓栓塞的证据。包括自身免疫检查和过敏性肺炎检查在内的进一步检查均为阴性。细菌、真菌和抗酸细菌的痰培养和血培养也呈阴性。她因推测的间质性肺病 (ILD) 接受了大剂量类固醇治疗。最终，她接受了经支气管活检，结果符合原发性肺腺癌的鳞屑状和乳头状生长模式（图 3）。
图1
CT 扫描与对比。双侧广泛肺气肿伴肺实变，右侧大于左侧。弥漫性间质网状浸润。(A) 冠状切面。(B) 轴向截面。
图 2
CT血管造影。恶化的双肺浸润。还可见牵拉性支气管扩张和广泛的肺气肿。
图 3
经支气管活检。右中叶的组织病理学图像显示支气管肺泡癌具有鳞屑样结构和肺泡内衬立方形细胞。
肺腺癌约占所有肺癌的 50%，在吸烟者中发病率很高。其他风险因素包括家族史、环境暴露和有毒烟雾。我们的患者有 40 包年的吸烟史和环境暴露史，其中包括用碳化物和二氧化硅喷砂，这使她面临更高的风险。影像学发现的鉴别诊断包括隐源性机化性肺炎、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、药物性肺炎和常见的间质性肺炎，这些在病程早期被排除。在我们的案例中，由于临床表现以及接触史和影像学研究提示过敏性肺炎，我们开始给患者使用类固醇，这在短期内改善了她。她不断恶化的临床状况需要进一步的侵入性检查，结果显示为肺腺癌。这种癌症通常表现为外周结节。很少，它可以呈现为间隙模式，如我们的案例所示。鉴别包括癌性淋巴管炎；然而，在血管周围、支气管周围和淋巴管中未发现肿瘤细胞。文献报道了伪装成肺炎的腺癌、伴有蜂窝状的肺纤维化和弥漫性炎症性 ILD。弥漫性间质性肺炎样模式也可见于黑色素瘤等转移性肿瘤。在诊断不明确的情况下，通常需要在活检后进行免疫组织化学研究，尽管对假定的诊断进行了最佳的药物治疗。
学习点
[*]肺腺癌具有不同的临床和放射学表现，因此在考虑间质性肺病 (ILD) 时应始终加以鉴别。
[*]职业暴露和吸烟史是 ILD 和肺癌的重要危险因素。
[*]应在病程早期进行侵入性诊断测试，如经支气管和/或手术活检，以确认诊断。
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