伽玛é‡é“¾ç—…并å‘肺动脉高压,æ¥é‚£åº¦èƒºæ²»ç–—æˆåŠŸ
摘è¦é‡é“¾ç—… (HCD) 是一ç§ç½•è§çš„ B 细胞增殖性肿瘤,其特å¾æ˜¯äº§ç”ŸæˆªçŸçš„å•å…‹éš†å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾è€Œæ²¡æœ‰è½»é“¾ã€‚Gamma HCD 是 HCD 的一个å组。一å 67 å²ç”·æ€§å› 呼å¸å›°éš¾å’Œå°è…¿æ°´è‚¿å…¥é™¢ã€‚æ ¹æ®å¿ƒè„导管æ’入术的结果,他被诊æ–出患有肺动脉高压。实验室检查显示 IgG æ°´å¹³å‡é«˜ï¼Œè¡€æ¸…å…疫电泳显示 IgG 是没有轻链的å•å…‹éš† γ é‡é“¾ã€‚最åŽï¼Œä»–被诊æ–出患有 gamma HCD 并å‘肺动脉高压。硼替ä½ç±³å’Œåœ°å¡žç±³æ¾æ²»ç–—开始,但在 8 个月内å˜å¾—éš¾æ²»ã€‚å› æ¤ï¼Œæ²»ç–—改用æ¥é‚£åº¦èƒºå’Œåœ°å¡žç±³æ¾æ²»ç–—,病情稳定控制2年以上。æ®æˆ‘们所知,这是首例通过æ¥é‚£åº¦èƒºå’Œåœ°å¡žç±³æ¾æ²»ç–—æˆåŠŸæ²»ç–—的伽马 HCD 病例。背景é‡é“¾ç—… (HCD) 是一ç§ç½•è§çš„ B 细胞增殖性肿瘤,其特å¾æ˜¯äº§ç”ŸæˆªçŸçš„å•å…‹éš†å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾è€Œæ²¡æœ‰è½»é“¾ã€‚HCD æ ¹æ®å•å…‹éš†é‡é“¾åŒç§åž‹ï¼ˆÎ±ã€Î³ å’Œ μ)的类型分为三类。 Gamma HCD,åˆç§°å¯Œå…°å…‹æž—病,最åˆç”± Franklinç‰äººäºŽ 1964 年报é“,是一ç§éžå¸¸ç½•è§çš„疾病;迄今为æ¢åªæŠ¥å‘Šäº†å¤§çº¦150起案件。å‡å®šè‚¿ç˜¤ç»†èƒžæ¥æºäºŽå…·æœ‰åˆ†åŒ–æˆæµ†ç»†èƒžèƒ½åŠ›çš„åŽç”Ÿå‘ä¸å¿ƒ B 细胞。γ-HCD 的肿瘤细胞通常涉åŠæ·‹å·´ç»“ã€éª¨é«“ã€è‚è„ã€è„¾è„ã€å¤–周血和其他结外部ä½ã€‚å—累组织一般表现为淋巴细胞ã€æµ†ç»†èƒžæ ·æ·‹å·´ç»†èƒžå’Œæµ†ç»†èƒžçš„多形性增殖。大多数患者出现全身症状ã€æ·‹å·´ç»“è‚¿å¤§å’Œè„¾è‚¿å¤§ã€‚å‡ ä¹Ž 25% 的患者有自身å…疫性疾病病å²ï¼Œä¾‹å¦‚类风湿性关节炎ã€è‡ªèº«å…疫性溶血性贫血或血å°æ¿å‡å°‘æ€§ç´«ç™œã€‚å¤šé¡¹ç ”ç©¶æŠ¥é“了 gamma HCD 的临床表现和血液病ç†å¦ç‰¹å¾çš„å¤šæ ·æ€§ï¼Œå…¶ä¸´åºŠè¿‡ç¨‹å„ä¸ç›¸åŒï¼Œä»Žæƒ°æ€§åˆ°è¿›è¡Œæ€§ä¸ç‰ã€‚ç›®å‰å¯¹äºŽ gamma HCD å°šæ— æ ‡å‡†ç–—æ³•ï¼Œéƒ¨åˆ†ç—…ä¾‹é‡‡ç”¨çŽ¯ç£·é…°èƒºã€é•¿æ˜¥æ–°ç¢±å’Œå¼ºçš„æ¾ï¼ˆCVP 方案)ã€çŽ¯ç£·é…°èƒºã€é•¿æ˜¥æ–°ç¢±ã€å¤šæŸ”比星和强的æ¾ï¼ˆCHOP 方案)ã€ç¾Žæ³•ä»‘和硼替ä½ç±³è¿›è¡ŒåŒ–疗。æ¥é‚£åº¦èƒºæ˜¯ä¸€ç§å…疫调节è¯ç‰© (IMiD),尚未用于治疗 gamma HCD。我们在æ¤ä»‹ç»äº†ä¸€ä¸ªåˆå¹¶è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹çš„ gamma HCD 病例,该病例显示出对æ¥é‚£åº¦èƒºçš„临床å应。
案例展示患者男性,67 å²ï¼Œå› 呼å¸å›°éš¾ã€å°è…¿æ°´è‚¿ 1 个月入院。他有2åž‹ç³–å°¿ç—…ç—…å²ã€‚检查时,他的血压为 163/88 mm Hg,脉æ 97/min,呼å¸é¢‘率 26/min,O 2室内空气ä¸çš„饱和度为 88%,脾肿大,未触åŠæ·‹å·´ç»“肿大。胸部 X 线片显示心胸比率å‡é«˜ 65%。超声心动图显示三尖瓣åæµåŽ‹åŠ›æ¢¯åº¦ (TRPG) å‡é«˜ 75 mm Hgï¼Œå› æ¤è¿›è¡Œäº†å³å¿ƒå¯¼ç®¡æ’入术。检查显示平å‡è‚ºåŠ¨è„‰åŽ‹ä¸º 54 mm Hg,肺动脉楔压(PAWP)为 18 mm Hg,符åˆè‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹ã€‚用磷酸二酯酶 5 抑制剂和å‰åˆ—çŽ¯ç´ ç±»ä¼¼ç‰©å¼€å§‹æ²»ç–—ï¼›ä½†æ˜¯ï¼Œæ²¡æœ‰è§‚å¯Ÿåˆ°ä»»ä½•æ”¹è¿›ã€‚
调查
实验室检查显示 IgG æ°´å¹³å‡é«˜ï¼ˆ4850 mg/dL),他被转诊到我们科室。其他实验室数æ®æ˜¾ç¤ºç™½ç»†èƒžè®¡æ•°3.0×10 9 /L,血红蛋白水平92 g/L,血å°æ¿è®¡æ•°79×10 9 /L,乳酸脱氢酶水平343 IU/L,血清肌é…æ°´å¹³0.88 mg /dL å’Œ IL-2 å—体水平为 983 U/mL。他的外周血ä¸æ²¡æœ‰è‚¿ç˜¤ç»†èƒžã€‚他的血清 IgA æ°´å¹³é™è‡³ 64 mg/dL,他的 IgM æ°´å¹³æ£å¸¸ï¼ˆ48 mg/dL),血清游离轻链比值(κ/λ)æ£å¸¸ã€‚血清蛋白电泳显示å˜åœ¨ M 蛋白(图 1)。在血清å…​​疫电泳ä¸ï¼Œè¡€æ¸…å“应抗 IgG æŠ—è¡€æ¸…å½¢æˆ M 弓,但ä¸å“应抗 κ 抗血清或抗 λ 抗血清。血清也å“应抗 IgG Fc æŠ—è¡€æ¸…å½¢æˆ M 弓。(图2)尿液å…疫电泳未检测到Bence Jones蛋白。骨髓抽å¸æ˜¾ç¤ºçº¦ 10% çš„å¼‚å¸¸æµ†ç»†èƒžæ ·ç»†èƒžï¼ˆå›¾ 3),骨髓活检显示细胞表达 CD138,但ä¸è¡¨è¾¾ kappa 或 lambda 链(图 4)。骨髓的æµå¼ç»†èƒžä»ªåˆ†æžæ˜¾ç¤ºæ·‹å·´ç»†èƒžéƒ¨åˆ†æ²¡æœ‰ç»†èƒžè´¨å…ç–«çƒè›‹ç™½è½»é“¾é™åˆ¶ã€‚PCR 分æžå’Œ Southern å°è¿¹è¯å®žäº†å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾åŸºå› 的克隆é‡æŽ’(图 5)。G显带未显示细胞é—ä¼ å¦å¼‚常。CTæ˜¾ç¤ºè„¾è‚¿å¤§ï¼Œæ— æ·‹å·´ç»“è‚¿å¤§ã€‚åœ¨å…¨èº«æ£ç”µåå‘å°„æ–层扫æ (PET)/CT 上未观察到氟脱氧葡è„ç³– (FDG) æ‘„å–。
图1
血清蛋白电泳显示在 β å’Œ γ 级分ä¸å˜åœ¨ M 蛋白。M峰的形状ä¸å…¸åž‹ã€‚
图 2
在血清å…​​疫电泳ä¸ï¼Œè¡€æ¸…å“应抗 IgG æŠ—è¡€æ¸…å½¢æˆ M 弓,但ä¸å“应抗 κ 抗血清或抗 λ 抗血清。æ¤å¤–,血清å“应抗 IgG Fc æŠ—è¡€æ¸…å½¢æˆ M-bow。N,æ£å¸¸è¡€æ¸…ï¼›PSï¼Œæ‚£è€…æ ·æœ¬ã€‚
图 3
骨髓抽å¸ç‰©å«æœ‰å¤§çº¦ 10% çš„å¼‚å¸¸æµ†ç»†èƒžæ ·ç»†èƒžã€‚(A) May Giemsa 染色,×200。(B)May Giemsa染色,×1000。
图 4
骨髓病ç†å¦ã€‚å…疫组化显示,肿瘤细胞 CD138 阳性,κ å’Œ λ 阴性。(A) H&E 染色,×400。(B) CD138 染色,×400。(C) CD138 染色,×200。(D) λ 染色,×200。(E)κ染色,×200。
图 5
用å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾ JH åŸºå› æŽ¢é’ˆè¿›è¡Œçš„ Southern å°è¿¹è¯æ˜Žäº†å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾ JH åŸºå› çš„å…‹éš†é‡æŽ’。
治疗患者被诊æ–为åˆå¹¶è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹çš„ gamma HCD(第 5 ç»„ï¼Œæ ¹æ® Nice åˆ†ç±»ï¼Œç”±äºŽå¤šå› ç´ æœºåˆ¶ä¸æ˜Žå¯¼è‡´çš„è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹ï¼‰ã€‚æ‚£è€…å¼€å§‹æŽ¥å— BD 治疗(硼替ä½ç±³ 1.3 mg/m 2第 1ã€4ã€8 å’Œ 11 天/天,第 1ã€2ã€4ã€5ã€8ã€9ã€11 å’Œ 12 å¤©åœ°å¡žç±³æ¾ 20 mg/天)。BD治疗开始åŽï¼Œéšç€ä¸´åºŠè¡¨çŽ°çš„å‡å¼±ï¼Œä»–的血清IgG水平和TRPGç«‹å³ä¸‹é™ã€‚然而,ç»è¿‡ 8 个周期的 BD 治疗åŽï¼Œä»–çš„ IgG æ°´å¹³å¢žåŠ åˆ° 2500 mg/dL。我们决定 BD 治疗å˜å¾—难治,并将治疗转æ¢ä¸º RD 治疗(æ¥é‚£åº¦èƒº 25 mg/天,第 1-21 å¤©ï¼Œåœ°å¡žç±³æ¾ 20 mg/天,第 1ã€8ã€15 å’Œ 22 天)。RD 治疗æˆåŠŸåœ°å°†ä»–的血清 IgG æ°´å¹³é™ä½Žåˆ°æ£å¸¸èŒƒå›´ï¼ŒåŒæ—¶ TRP​​G 为 14 mm Hg。RD治疗åŽï¼Œè¡€æ¸…蛋白电泳ä»å¯æ£€æµ‹åˆ°M蛋白,而脾肿大å‡è½»ï¼Œå¼‚å¸¸æµ†ç»†èƒžæ ·ç»†èƒžä»Žéª¨é«“ä¸æ¶ˆå¤±ã€‚患者出现 4 级ä¸æ€§ç²’细胞å‡å°‘症和 3 级血å°æ¿å‡å°‘症。所以,我们从第 5 个疗程开始将æ¥é‚£åº¦èƒºçš„剂é‡å‡è‡³ 20 mg/天。尽管有 4 级ä¸æ€§ç²’细胞å‡å°‘,但未观察到感染迹象。他在门诊接å—了 2 å¹´çš„ RD 治疗,其 gamma HCD 和肺动脉高压的疾病状æ€ç¨³å®šï¼ˆå›¾ 6)。
图 6
临床课程。硼替ä½ç±³æœ‰æš‚时的效果,但在 8 个月内å˜å¾—éš¾æ²»ã€‚å› æ¤ï¼Œç»™äºˆæ¥é‚£åº¦èƒºã€‚超声心动图检测血清IgG水平和三尖瓣åæµåŽ‹åŠ›æ¢¯åº¦ï¼ˆTRPG)迅速下é™ï¼Œç—…情稳定控制2年多。对治疗的å应在 IgG å’Œ TRPG ä¸æ˜¯å¹³è¡Œçš„。
讨论
患者没有出现全身症状ã€æ·‹å·´ç»“病(如淋巴瘤)或自身å…疫性疾病。主è¦ç—‡çŠ¶ä¸ºè‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹å¼•èµ·çš„呼å¸å›°éš¾å’Œæ°´è‚¿ã€‚æ®æˆ‘ä»¬æ‰€çŸ¥ï¼Œå°šæ— gamma HCD åˆå¹¶è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹çš„病例报告。肺动脉高压å‘ç”Ÿåœ¨å‡ ç§è¡€æ¶²ç–¾ç—…ä¸ï¼Œä¾‹å¦‚镰状细胞病ã€åœ°ä¸æµ·è´«è¡€å’Œéª¨é«“增生性肿瘤 (MPN)。在尼斯分类ä¸ï¼Œè‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹æ ¹æ®å…¶ç—…å› åˆ†ä¸ºäº”ç»„ä¹‹ä¸€ï¼Œç”±è¡€æ¶²ç–¾ç—…å¼•èµ·çš„ç—…ä¾‹è¢«å½’å…¥ç¬¬ 5 组,å³å¤šå› ç´ æœºåˆ¶ä¸æ˜Žçš„肺动脉高压。血液疾病å‘展为肺动脉高压的病ç†æœºåˆ¶ä»ä¸æ¸…æ¥šä¸”æ˜¯å¤šå› ç´ çš„ã€‚åœ¨æº¶è¡€æ€§ç–¾ç—…ä¸ï¼Œå…¶ä¸ä¸€ç§æœºåˆ¶è¢«è®¤ä¸ºæ¶‰åŠæº¶è¡€ï¼Œå¯¼è‡´æ¸¸ç¦»è¡€çº¢è›‹ç™½å¢žåŠ ,并且由于游离血红蛋白å‘展为内皮功能障ç¢ï¼Œå¯¼è‡´ä¸€æ°§åŒ–氮生物利用度显ç€é™ä½Žï¼Œä»Žè€Œå¯¼è‡´è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹ã€‚在 MPN ä¸ï¼Œéª¨é«“æ¥æºçš„循环细胞å¯èƒ½åœ¨å…¶å‘病机制ä¸èµ·é‡è¦ä½œç”¨ã€‚
一些肺动脉高压病例并å‘多å‘æ€§éª¨é«“ç˜¤ï¼Œå…¶ç—…å› å¯èƒ½ä¸æ˜¯å•ä¸€æœºåˆ¶ï¼Œè€Œæ˜¯å¤šç§æœºåˆ¶çš„组åˆï¼Œä¾‹å¦‚å…ç–«çƒè›‹ç™½è½»é“¾ (AL) æ·€ç²‰æ ·è›‹ç™½æ²‰ç§¯ã€é«˜å¿ƒè¾“出é‡çŠ¶æ€æˆ–肾è„疾病。 AL æ·€ç²‰æ ·å˜æ€§å¸¸ç´¯åŠå¿ƒè„,左心房压力å‡é«˜å¯å¼•èµ·è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹ã€‚æ¤å¤–,之å‰çš„肺动脉高压病例报告是由于多å‘æ€§éª¨é«“ç˜¤æ‚£è€…çš„è‚ºè¡€ç®¡æ·€ç²‰æ ·è›‹ç™½æ²‰ç§¯ã€‚é«˜å¿ƒè¾“å‡ºé‡çŠ¶æ€ä¹Ÿä¿ƒè¿›å·¦å¿ƒæˆ¿é«˜è¡€åŽ‹ã€‚肾è„疾病导致容é‡è¶…è´Ÿè·å’Œç»§å‘性高血压。本例未进行活检,PAWP轻度å‡é«˜ï¼Œæ— 严é‡è‚¾åŠŸèƒ½æŸå®³ï¼›å› æ¤ï¼Œå¯¼è‡´è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹çš„机制ä»ä¸æ¸…楚。由于 gamma HCD 和肺动脉高压对治疗的ååº”æ˜¯å¹³è¡Œçš„ï¼Œæˆ‘ä»¬æŽ¨æµ‹è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹å— gamma HCD ç—…ç†çŠ¶å†µçš„å½±å“。
Gamma HCD 是一ç§éžå¸¸ç½•è§çš„异质性疾病,目å‰å°šæ— æ ‡å‡†ç–—æ³•ã€‚åœ¨ä¸€äº›æ‚£è€…ä¸ï¼Œä¸´åºŠè¿‡ç¨‹æ˜¯æƒ°æ€§çš„,观察å¯èƒ½æ˜¯ä¸€ç§æ²»ç–—选择。一些报é“的病例已ç»æˆåŠŸåœ°é€šè¿‡ä½¿ç”¨CVP方案ã€CHOP方案ã€ç¾Žæ³•ä»‘和泼尼æ¾çš„化å¦ç–—法治疗。
æ¤å‰æœ‰æŠ¥é“称,当肿瘤表达 CD20 时,利妥昔å•æŠ—å•ä¸€ç–—法和è”åˆç–—法是有效的。先å‰çš„一例伴有浆细胞æ¶æ¶²è´¨çš„ gamma HCD 病例显示对硼替ä½ç±³å’Œåœ°å¡žç±³æ¾æ²»ç–—有å应。硼替ä½ç±³æ˜¯ä¸€ç§è›‹ç™½é…¶ä½“抑制剂,用于治疗多å‘性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤。在本例ä¸ï¼Œå¼‚å¸¸çš„æµ†ç»†èƒžæ ·ç»†èƒžç´¯åŠéª¨é«“ï¼›å› æ¤ï¼Œæˆ‘们最åˆå°è¯•ç”¨ç¡¼æ›¿ä½ç±³æ²»ç–—该患者。硼替ä½ç±³æœ‰æš‚时的效果,但在 8 个月内å˜å¾—难治。然åŽï¼Œæˆ‘们å°è¯•ä½¿ç”¨è¢«å½’类为 IMiD çš„æ¥é‚£åº¦èƒºå’Œæ²™åˆ©åº¦èƒºçš„è¡ç”Ÿç‰©æ¥æ²»ç–—该患者。æ¥é‚£åº¦èƒºæ˜¯å¤šå‘æ€§éª¨é«“ç˜¤çš„æ ‡å‡†æ²»ç–—æ–¹æ³•ï¼Œè”åˆæ¥é‚£åº¦èƒºå¯æ”¹å–„多å‘性骨髓瘤的预åŽã€‚æ¤å¤–,其对 B 细胞淋巴瘤,特别是套细胞淋巴瘤ã€æ»¤æ³¡æ€§æ·‹å·´ç˜¤å’Œéžç”Ÿå‘ä¸å¿ƒå¼¥æ¼«æ€§å¤§ B 细胞淋巴瘤的疗效已得到è¯å®žã€‚æ¥é‚£åº¦èƒºç»™è¯åŽï¼Œè¡€æ¸…蛋白电泳检测M蛋白;然而,其水平é™ä½Žï¼Œå¼‚å¸¸æµ†ç»†èƒžæ ·ç»†èƒžä»Žéª¨é«“ä¸æ¶ˆå¤±ã€‚æ¥é‚£åº¦èƒºä¸ä»…对 gamma HCD 有效,而且对肺动脉高压有效。观察到的唯一ä¸è‰¯äº‹ä»¶æ˜¯ 4 级ä¸æ€§ç²’细胞å‡å°‘症和 3 级血å°æ¿å‡å°‘症,通过å‡å°‘æ¥é‚£åº¦èƒºç»™è¯å‰‚é‡å¾—åˆ°æ”¹å–„ã€‚è¯¥æ‚£è€…å·²åœ¨é—¨è¯ŠæŽ¥å— RD 治疗 2 年,病情稳定。总之,æ®æˆ‘们所知,这是首例显示对æ¥é‚£åº¦èƒºå’Œåœ°å¡žç±³æ¾æ²»ç–—有临床å应的 gamma HCD 病例报告,我们得出结论,æ¥é‚£åº¦èƒºæœ‰å¯èƒ½æˆä¸ºè¿™ç§éžå¸¸ç½•è§ç–¾ç—…的有效治疗选择。
å¦ä¹ 点
[*]γ é‡é“¾ç—… (HCD) 是一ç§ç½•è§çš„ B 细胞增殖性肿瘤,其特å¾æ˜¯äº§ç”Ÿæ²¡æœ‰è½»é“¾çš„截çŸçš„å•å…‹éš†å…ç–«çƒè›‹ç™½é‡é“¾ã€‚
[*]æ¥é‚£åº¦èƒºæœ‰æ½œåŠ›æˆä¸º gamma HCD 的一ç§æœ‰æ•ˆçš„新治疗选择。
[*]Gamma HCD å¯å¼•èµ·è‚ºåŠ¨è„‰é«˜åŽ‹ã€‚
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