晚期黑色素瘤表现为炮弹转移
描述一名 68 岁的美国男性之前身体健康，身体不适，就诊于住院部。他给出了 6 个月的体重减轻和食欲不振病史，但没有特定的全身症状。在英国生活的前 23 年里，他不需要去看全科医生。入院时注意到他有明显的恶病质，胸片显示明显的炮弹转移（图 1）。他继续进行了胸部、腹部和骨盆的 CT 检查，证实了胸片上的肺转移灶，此外还显示了脾脏沉积物、左腋窝和肺门淋巴结肿大，但未发现原发灶。随后，他被转介到未知原发性多学科小组会议进行进一步调查。
图1
胸片显示多个圆形空域混浊与“炮弹转移”一致。
作为因 COVID-19 大流行而重新部署的皮肤科医生，我走过他的床，发现他晒黑了。似乎有必要进行全面的皮肤检查。背部检查发现三个大膏药，在其下发现了三个可疑病变。最大的是左上背部的一个 6×4 厘米直径的蕈样、皮肤色、溃疡斑块，就在肩胛骨内侧（图 2）。值得注意的是，有不明确的中深棕色区域（见箭头）暗示色素网络。此外，左下背部和右肩有两个2×1.5 cm的溃疡，边缘凸起。在具体询问中，他描述了最大的病变，开始是一个小的棕色标记，在大约 1 年内迅速增长到现在的大小。它非常不舒服，尽管拒绝了所有其他药物治疗，但他仍渴望将其移除。他承认自己是一个狂热的太阳崇拜者，一生中从未使用过任何防晒霜。
图 2
位于左侧肩胛骨内侧的 6×4 厘米长的蕈样红斑，具有不规则的中暗褐色色素沉着病灶。
切除病变并从左腋窝最容易接近的淋巴结进行活检。组织学证实最大的病变（左上背部，图 2) 是结节性恶性黑色素瘤，Breslow 厚度 10 毫米，带有微卫星。在左腋窝淋巴结中发现了转移性黑色素瘤。因此，我们可以假设患者的广泛转移源于左上背部切除的皮肤恶性黑色素瘤，这可能是主要病灶。两个较小的溃疡性皮肤病变在组织学上被证实为浸润性基底细胞癌，与他目前的表现无关，但也反映了他的日晒程度。该患者可能是转移性黑色素瘤的免疫治疗候选者，但遗憾的是，他在活检后几天就去世了。肺和胸膜是黑色素瘤最常见的内脏转移部位，晚期黑色素瘤患者的尸检系列显示 >85% 的患者有肺转移。炮弹转移通常与分泌 β-人绒毛膜促性腺激素的肿瘤相关，但在恶性黑色素瘤的情况下很少见。以前只有三篇关于黑色素瘤出现炮弹转移的报告，所有这些报告都描述了确定主要来源的挑战。一份报告描述了黑色素瘤切除史和另一份报告仅描述了非色素结节作为恶性起源的线索。
学习点
[*]皮肤是最大和最明显的器官，很容易进行检查，对于原发性不明的转移性癌症患者来说，千万不能忘记。
[*]恶性黑色素瘤很少会出现炮弹转移。
[*]晚期黑色素瘤可以不寻常地表现为蕈样肿瘤，只有极少的色素网络可以为诊断提供线索。
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