脐尿管腺癌合并骨髓转移一例罕见
摘要脐尿管癌是一种罕见的侵袭性癌症，通常在晚期出现。鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，医学案例研究提供了临床医生可以指导医疗管理的少数文献来源之一。当疾病被定位并可手术切除时，手术被广泛认为是治疗的主要手段，因此目前大多数脐尿管癌病例研究都集中在手术治疗上，偶尔会进行辅助化疗。然而，很少有案例研究讨论单独化疗治疗转移性疾病。大多数研究表明，转移性脐尿管腺癌的中位总生存期为 12 至 24 个月。单独考虑实体瘤的骨髓转移预示预后不良。
背景
脐尿管是一种纤维状的管状残余物，来源于两个相邻的胚胎结构的退化，其中一个是尿囊，是卵黄囊的衍生物，另一个是泄殖腔，是泌尿生殖窦的头部延伸，是胎儿膀胱的前身。脐尿管通常在妊娠晚期逐渐消退并被纤维增生所消灭，因此保留为内侧脐韧带，在中线将膀胱穹顶与脐部连接起来，没有任何剩余的生理功能。
由于其位于膀胱外和腹膜外，脐尿管癌是一种罕见的、侵袭性的且通常在临床上无症状的疾病。它占膀胱癌的不到 0.5%，仅占所有成人恶性肿瘤的 0.01%。脐尿管癌通常累及膀胱穹窿，并且在 80%–90% 的病例中最常见的组织学特征是腺癌，尽管正常的脐尿管主要由移行上皮排列。一个提出的理论是，这是由于脐尿管黏膜的柱状化生而发生的，而另一种理论认为，这是由于胚胎发育过程中泄殖腔留下的脐尿管残余物中肠上皮的恶性转化。脐尿管癌的组织学亚型在 50%~75% 的病例中最常表现为粘液型，尽管 15%~25% 的病例为肠型，类似于结直肠腺癌，6%~7% 的病例为印戒细胞型。根据以往的研究，诊断时的中位年龄在 50 至 58 岁之间，比中位年龄约为 69 岁的非脐尿管腺癌要年轻得多。脐尿管癌也表现出男性好发性，男性占所有病例的 60% 至 68%。
脐尿管癌患者通常表现为局部晚期或转移性疾病，最常见的是转移到肺、肝、腹膜、淋巴结、脑和/或骨。鉴于脐尿管癌的侵袭性，早期诊断至关重要，因为不同阶段的治疗和预后存在显着差异。明尼苏达州罗切斯特市 Mayo Clinic 进行的一项回顾性研究评估了 1950 年至 2003 年期间 49 名脐尿管癌患者，发现 I/II 期脐尿管癌的中位总生存期为 10.8 年，而 IV 期脐尿管癌为 1.3 年。
案例展示
一名 52 岁男性，有高血压病史，因劳累气短约 4 周到门诊就诊。他还赞同在过去 5 个月内有意减重 12 磅。该患者否认任何血尿、便血、黑便、盗汗、咳嗽或咯血。他不吸烟，报告不经常饮酒，也没有吸毒。患者的母亲患有霍奇金淋巴瘤和小细胞肺癌，他的兄弟患有睾丸癌，他的姑姑患有卵巢癌。门诊实验室检查显示全血细胞减少。患者随后被送往医院进行进一步评估。
调查
胸部、腹部和骨盆 CT 扫描，IV 和 PO 对比，显示混合密度软组织肿块，大小为 7.2 cm×2.8 cm×3.2 cm，起自膀胱前上穹窿中线，向脐部延伸脐尿管残余的过程，有点状钙化，但没有明显的延伸到膀胱腔内（图 1）。CT 扫描还显示多个肺结节和散布在整个肝脏的大量肝脏低密度，两者都与转移有关。没有骨转移的放射学证据。
图1
胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描与 IV 和 PO 对比显示混合密度的软组织肿块不可分离，起源于膀胱前上穹窿，沿脐尿管残迹向脐部的中线向头侧延伸，内部有点状钙化并且没有明显的延伸到膀胱内腔。
鉴于患者的全血细胞减少和临床表现，进行了骨髓穿刺和活检，结果显示 90%–95% 的骨髓空间大部分被粘蛋白取代，其中是由恶性细胞组成的腺结构，包括常见的印戒形式（图 2）。免疫组化染色CK20、CDX2和P504S阳性，CK7、TTF1和CK903阴性。HER2染色也呈阴性。根据病理学检查和影像学检查结果，该患者被诊断为 IV 期脐尿管粘液性腺癌，转移至骨髓，并可能转移至肝和肺。
图 2
骨髓穿刺和活检显示 90%~95% 的骨髓空间被大的粘蛋白湖所取代，其中有漂浮的小圆形腺体结构，由带有粘液细胞质空泡的恶性细胞组成。
肿瘤细胞包括常见的印戒形式。剩余的少量骨髓细胞过多，具有成熟的骨髓和红系前体，可能代表红系增生。治疗该患者最终每 14 天接受一次通常称为 FOLFOX-6（亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂）的胃肠道化疗方案。由于明显的周围神经病变，奥沙利铂在 12 个周期后停用。随后，患者继续接受 5-氟尿嘧啶维持治疗，并计划继续以氟尿嘧啶为基础的治疗，直至疾病进展。结果和后续行动开始上述治疗方案后约 6 个月对胸部、腹部和骨盆重新进行 CT 扫描显示稳定的脐尿管肿块，大小无显着变化，肺结节稳定，整个肝脏低密度的大小略有增加。血红蛋白在 100 g/L 左右时，他的血细胞计数也有所改善，劳力性呼吸困难也有所改善。讨论脐尿管癌没有经过验证的分期系统；然而，最常用的两种是 1984 年提出的 Sheldon 分期系统和 Ashley等人提出的 Mayo 分期系统。（表 1）。
表格1
Sheldon vs Mayo 脐尿管癌分期系统
如果局部可手术切除，手术是主要的治疗方法，尽管三分之一的患者在就诊时无法切除。脐尿管肿瘤对放射线不敏感，因此很少使用放射治疗。如果局部和手术切除，部分膀胱切除术和整块脐尿管切除术和脐切除术，包括从膀胱顶部切除脐内韧带直至脐部，手术切缘阴性，被广泛认为是推荐的手术方式。方法。切缘阴性的整块切除被认为对生存率有显着影响，多项研究表明，如果不进行该手术，复发风险会增加。不幸的是，脐尿管癌患者经常出现局部晚期或转移性疾病。然而，关于脐尿管癌转移至骨髓的报道有限。骨髓转移本身是罕见的，并且由于疾病进展快和对治疗的反应差，患者的预后通常很差。最常见的骨髓转移来源包括肺、乳腺、胃和前列腺。Chandra等对 2006 年至 2009 年因各种疾病接受骨髓评估的 1419 例病例进行了回顾性研究，发现实体瘤骨髓转移仅 25 例，仅占所有病例的 1.76%。此外，Anner等人评估了 2877 例实体瘤患者的 3620 例骨髓抽吸物，发现 263 例骨髓转移，占所有病例的 9.1%。 Kucukzeybek等人还对总共 3345 例骨髓活检进行了回顾性评估，发现只有 58 例实体瘤骨髓转移患者在发现骨髓转移后的中位总生存期仅为 28 天。同样，Zhou等人回顾了 30 名骨髓转移患者，发现全身治疗组的中位总生存期为 3 个月，中位总生存期为 9 个月。泰勒等人描述了少数报道的脐尿管腺癌病例之一，有孤立的胸椎转移和活检骨髓受累的证据；然而，该患者接受了椎体切除术，未接受全身化疗。脐尿管腺癌转移到骨髓的患者不适合手术，化疗仍然是这些患者的主要治疗方式。然而，化学疗法在脐尿管癌中的作用尚不明确，目前还没有关于新辅助或辅助化疗治疗脐尿管癌的循证指南。然而，有证据表明，与尿路上皮癌相比，脐尿管癌对以顺铂为基础的化疗反应较差。 Szarvas等人对 1000 多例脐尿管癌进行了全面的荟萃分析，发现与以顺铂为基础的化疗方案相比，以 5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案具有更高的放射学缓解率（44% vs 9%，p=0.043） 5-氟尿嘧啶和顺铂化疗的组合表现出最低的进展率 (14%)，放射学反应率为 43%。脐尿管癌的组织学、免疫组化染色和临床表现在经典上与结肠直肠癌相似，并且通常进行类似的治疗。鉴于这种相似性，已有几篇关于转移性脐尿管癌对 FOLFOX 化疗有反应的报道。本病例报告中描述的患者为罕见的脐尿管腺癌伴骨髓转移病例。鉴于脐尿管癌和骨髓转移的预后普遍较差，单独评估时，人们会推测同时患有这两种疾病的患者的预后也同样较差。此外，该患者出现假定的肺和肝转移。本病例报告中的患者根据之前讨论的 Sheldon 分期系统分为 IVB 期和基于 Mayo 分期系统的 IV 期。鉴于弥漫性转移，该患者不被认为是手术候选者。因此，他接受了化疗（FOLFOX-6）。
学习点
[*]鉴于脐尿管癌的罕见性，挑战之一是医学案例研究提供了临床医生必须指导医疗管理的少数文献来源之一。
[*]这是一个罕见的病例，表明脐尿管腺癌可以转移到骨髓，可能表现为全血细胞减少。
[*]该病例表明在患有骨髓转移的脐尿管腺癌患者中使用基于 5-氟尿嘧啶的化学疗法。
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