机器人辅助胸腔镜手术对肺静脉罕见变异模式的右上肺叶...
机器人辅助胸腔镜手术对肺静脉罕见变异模式的右上肺叶切除术有效描述
一名 70 多岁的男性因右肺上叶有一个 1.6 厘米的实性结节而被转诊到我科，经 CT 检查发现前列腺癌。此外，CT 显示肺静脉 1 位于右主肺动脉后方（图 1）。在怀疑肺癌的情况下安排了手术活检。进行了使用五个端口的机器人辅助胸外科手术以促进肿瘤活检。肿瘤冰冻切片的术中快速诊断表明为腺癌。因此，我们进行了右上肺叶切除术和淋巴结清扫术。
图1
(A) CT 显示右上叶有一直径为 1.6 cm 的实性肺结节。(B) 三维 CT 显示肺静脉位于右主肺动脉和右支气管之间（白色箭头）。
端口排列如下：第八肋间，腋中线的摄像端口；第七肋间右侧端口，腋前线；左侧端口稍背侧腋后线第八肋间；第八肋间背侧第三臂口；辅助孔位于第十肋间腋中线的稍腹侧。通过肺门腹侧进入上肺静脉。围绕它进行了解剖。此时，肺静脉 2 和 3 明显，但肺静脉 1 尚未暴露。解剖肺静脉 2 和 3 后，稍微解剖肺动脉。然后通过叶间入路暴露肺动脉。沿肺动脉中央进行解剖，使用 Powered Echelon Flex45 gold (New Brunswick, New Jersey, USA) 进行腹侧解剖以创建上叶间和中叶间空间。使用血管密封器（Sunnyvale，California，USA）将上叶和下叶分开。解剖上升的 A2 周边，中央侧双夹，外周单夹。这些是用剪刀臂剪的。进一步解剖肺动脉显示肺动脉干，使用 Powered Echelon Flex7 切割。由于肺静脉 1 位于后方，因此仔细彻底地解剖了肺动脉干。肺静脉 1 的解剖是通过让第一助手从尾侧牵开肺动脉开始的，同时外科医生进行解剖。随后在中央结扎静脉并用 Powered Echelon Flex7 切割（图 2）。患者的术后病程不显着，没有明显的并发症。术后 33 个月未发现癌症复发。
图 2
(A) 第一助手使用 NK 棉压缩肺动脉并固定视图 (白色箭头)。外科医生用 2-0 丝结扎肺静脉 1。(B) 第一助手使用电动 Echelon Flex7 切割肺静脉。外科医生拉动结扎线以保持视野（灰色箭头）。
这个案例突出了两个要点。首先，在右主肺动脉后方运行的肺静脉 1 是一种解剖变异。Shimizu等人确定了右上肺静脉的四种分支模式。该病例被归类为前部中央型（Iab），这是报告的最常见的分支模式（54％）。然而，肺静脉 1 很少在右支气管和右主肺动脉之间运行。虽然使用三维 CT 更容易识别解剖变异，但也可以使用轴向 CT。
其次，机器人辅助胸腔镜手术有助于肺静脉复杂畸形的肺切除。研究报告了相机系统和 Endo Wrist 机器人仪器的几个优点。相机系统提供高分辨率视场（放大高达 10 倍）。此外，与传统的胸腔镜相机不同，它提供了三维视图。另一方面，Endo Wrist 机器人器械具有运动缩放系统和多关节臂。这允许更少的运动缩放（即，每次外科医生移动的器械位移），从而导致更少的错误。此外，多关节臂可以自由移动。这些技术使外科医生能够快速准确地进行肺切除术。此外，这些系统有望在未来得到改进。达芬奇，可以轻松结扎和切断肺静脉；现在已经发展到 X 和 Xi，可以在机器人辅助下进行自动缝合。由于缺乏触觉，这些系统受到限制。但是，我们相信这将及时克服。目前，几乎没有证据表明这些技术对患者预后有好处。需要更多的研究来证明这种机器人辅助手术的功效。
患者视角
“我一直在接受定期检查，当我患上心脏病时感到震惊。不过，经过后续的治疗，我现在已经好了。”
学习点
[*]肺静脉 1 在右主肺动脉后方运行是一种不同的引流模式。
[*]机器人辅助胸外科手术可用于肺静脉复杂异常的肺切除术。
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