髂静脉深静脉血栓形成是肾上腺皮质癌的非典型表现
摘要肾上腺皮质癌 (ACC) 是一种罕见的癌症，年发病率为百万分之二。癌症患者静脉血栓栓塞的风险增加了七倍。本病例报告将髂静脉深静脉血栓形成 (DVT) 描述为 ACC 的非典型表现，并强调了对无诱因 DVT 患者进行进一步影像学检查的价值。
背景
与没有癌症的人相比，癌症患者发生静脉血栓栓塞 (VTE) 的风险高达 7 倍，和多达十分之一的 VTE 患者会在一年内患上癌症。癌症中VTE的机制是多方面的：肿瘤通过释放促凝物质和炎性细胞因子诱导促血栓形成状态，及更大的肿瘤可直接压迫邻近血管导致静脉淤滞。肾上腺皮质癌 (ACC) 是一种罕见的侵袭性癌症，年发病率为百万分之二。大多数肿瘤为散发性；然而，在极少数情况下，ACC 与遗传综合征有关，例如 Li-Fraumeni 综合征和 I 型多发性内分泌肿瘤。 ACC 在女性中更为常见，并且在 10 岁的儿童或 10 年的成年人中观察到最高发病率。人生的第四个十年。通常在与肿瘤的占位效应或肾上腺激素过量产生相关的后遗症发作后检测到病例。由于诊断较晚，患者预后较差，中位生存时间为 3.2 年。本病例报告重点介绍了髂静脉深静脉血栓形成 (DVT) 作为 ACC 的非典型表现。
案例展示
一名 20 多岁的女性患者，有哮喘背景，右侧先天性肾功能不全，因左侧下肢疼痛和肿胀 1 周，腹胀和不适两周到急诊科就诊.
调查初步调查强调了升高的 D-二聚体（1062 ng/mL，参考范围：0-230 ng/mL），因此进行了双功能超声检查，显示近端髂总静脉和闭塞的远端髂总静脉和外髂静脉（图1）。患者立即被转诊至血管外科进行进一步评估，以便开始治疗（药物机械溶栓）。
图1
双重超声成像显示左侧髂外静脉远端闭塞（黄色箭头）。
作为溶栓检查的一部分，进行了胸部、腹部和骨盆 (TAP) 的 CT 扫描，结果显示存在一个大小为 12.4×9.8×12.9 cm 的巨大右侧肾上肿块，具有不均匀强化和多灶性内部钙化。图 2 和 3 )，以及一个完全钙化的左侧肾上腺。此外，双侧观察到多个与转移性疾病一致的肺结节，最大的为18.6 mm（图4）。由于与手术相关的风险（出血）和转移性恶性肿瘤的存在，溶栓被认为是不合适的。此外，根据临床评估，患者的腿被认为是可行的，因此决定继续单独进行药物治疗（大腿长度 II 级分级加压治疗和每天两次 1 mg/kg 依诺肝素），直到她进行活检.
图 2
腹部 CT 显示肾上肿块。
图 3
腹部 CT 显示肾上肿块。
图 4
胸部 CT 显示转移性肺结节。
鉴别诊断
对她的右侧肾上肿块进行超声引导核心活检并送去进行组织病理学评估。组织学分析表明肿瘤细胞呈巢状排列，具有上皮样外观（图 5）。免疫化学分析显示钙调蛋白（图 6）、CD56（图 7）、突触素（图 8）、波形蛋白（图 9）、p53（图 10）、抑制素、NSE、CD99 和神经丝的阳性表达，以及 Ki67 表达的 10%（图 11）。在确诊时，患者的血清皮质醇（695 nmol/L，参考范围：102-535 nmol/L）和游离雄激素指数升高（5.3，参考范围：≤4.5）。她的血清变肾上腺素、去甲变肾上腺素和睾酮均在正常范围内。根据已知的转移性疾病和免疫表型分析，确诊为 ACC。
图 5
组织学样本显示肿瘤细胞呈巢状排列，具有上皮样外观；×20 放大倍数。
图 6
免疫化学分析显示钙调蛋白阳性表达；×40 放大倍率。
图 7
免疫化学分析显示 CD56 阳性表达；×40 放大倍率。
图 8
免疫化学分析显示突触素阳性表达；×40 放大倍率。
图 9
免疫化学分析显示波形蛋白阳性表达；×40 放大倍率。
图 10
免疫化学分析显示 p53 阳性表达；×20 放大倍数。
图 11
免疫化学分析显示 Ki67 阳性表达；×20 放大倍数。
治疗
在她的活检后，转诊至肿瘤科。此外，患者从依诺肝素过渡到阿哌沙班（每天两次，每次 10 mg，共 7 天，之后每天两次，每次 5 mg）。
结果和后续行动
该患者目前正在接受 EDP-M（米托坦与依托泊苷、多柔比星和顺铂联合）的联合治疗方案，并在整个治疗过程中得到当地 MacMillan 护理团队的支持。血管团队继续定期看她，以使用压力袜等保守措施控制症状。
讨论
目前的数据表明，高达 10% 的无端 DVT 患者在一年内也出现恶性肿瘤，因此，对于以前身体健康且身体健康的患者，重要的是要考虑隐匿性恶性肿瘤的可能性。欧洲血管外科学会 (ESVS) 建议，对于出现无端 DVT 的个体，应进行全面的临床病史，包括红旗症状和细致的体格检查，如果有指征，应进行额外的检查。CT 成像对无诱因 DVT 患者癌症检查的益处的证据有限；一项 Cochrane 评价表明，与标准 VTE 管理相比，接受 CT 成像进行恶性肿瘤筛查的患者在癌症相关死亡或 VTE 相关发病率方面没有显着差异。尽管如此，在我们的血管中心，我们建议使用 CT TAP（包括静脉造影）来规划潜在的深静脉干预并筛查无端 DVT 患者的恶性肿瘤。
尸检研究强调，临床上不明显的肾上腺肿块的患病率为 2%。Weiss 评分系统可用于区分 ACC 与良性肾上腺肿瘤；评估了五种组织病理学特征：（1）有丝分裂率（50 个高倍视野中存在 >5 个有丝分裂），（2）细胞质（存在 ≤25% 的透明肿瘤细胞），（3）存在异常有丝分裂，（4）坏死的存在和 (5) 包膜侵犯的存在。证据表明，Weiss 评分≥3 对 ACC 的特异性为 96%，敏感性为 100%。
很少有关于 VTE 作为 ACC 的初始表现的报道。Lee等人和 Aung等人都报告了肺栓塞后检测到左侧 ACC 的病例。
然而，我们的病例报告展示了首例已发表的伴有髂静脉 DVT 的 ACC 病例。ACCs 可以通过多种机制诱导 VTE。超过一半的肿瘤分泌皮质醇，最常见的是导致库欣综合征，可诱发血栓前综合征。此外，ACC 可通过其质量效应诱发 VTE ；据报道，肿瘤直接侵入下腔静脉，在某些情况下延伸到右心房，导致大的鞍形肺栓塞。
I-III 期 ACCs 的治愈性治疗（根据欧洲肾上腺肿瘤研究网络分类系统）包括手术切除和至少 2 年的辅助米托酸盐治疗。在没有手术切除指征的广泛转移性（IV 期）ACC 中，应给予米托坦单药治疗或 EDP-M 方案。该患者接受了 EDP-M。
在恶性肿瘤相关 DVT 患者中，ESVS 建议非胃肠道或泌尿生殖系统癌症患者应使用直接口服抗凝剂进行治疗。在我们的案例中，患者被转换为 6 个月，每天两次，每次 5 mg 阿哌沙班，以降低她复发 VTE 的风险。总之，本病例报告展示了一个罕见的恶性肿瘤相关 DVT 的例子，并强调了进一步放射成像对无诱因 DVT 患者的价值。
学习点
[*]对于以前身体健康且身体健康但无缘由深静脉血栓形成的个体，重要的是要考虑隐匿性恶性肿瘤的可能性。
[*]对于无缘由的深静脉血栓形成的患者，应进行全面的临床病史，包括红旗症状和细致的体格检查。
[*]应使用胸部、腹部和骨盆 CT 等放射成像来识别疑似无端深静脉血栓形成的患者的肿瘤。
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