Graves 甲状腺毒症在低风险甲状腺乳头状癌半甲状腺切除术...
Graves 甲状腺毒症在低风险甲状腺乳头状癌半甲状腺切除术后不久摘要
甲状腺功能亢进症是急诊医师、内科医生和内分泌科医生经常遇到的医学问题。在半甲状腺切除术后发生甲亢的情况非常罕见。报告的原因包括破坏性甲状腺炎和不适当的甲状腺激素替代。在这里，我们报告了一例因低风险甲状腺乳头状癌而接受半甲状腺切除术的女性，在手术后不久出现 Graves 病导致甲状腺毒症。
背景
格雷夫斯病 (GD) 是全世界甲亢的最常见原因。它是一种自身免疫性疾病，由针对刺激甲状腺激素产生和分泌的促甲状腺激素受体 (TSHR) 的自身抗体引起。该疾病反映了对遗传易感性和环境因素相互作用的失调免疫反应。主要治疗方式包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术治疗。对 GD 手术标本进行组织学检查时偶然发现甲状腺癌的情况并不少见。然而，在治疗可疑甲状腺结节的半甲状腺切除术后新发 GD 是非常罕见的，只有少数病例被报道。
案例展示
一名 40 多岁的女性因患有 2 年已知的增大的甲状腺结节而被转诊。她没有其他病史，也没有服用任何药物。她否认甲状腺癌或疾病的家族史。甲状腺超声检查显示左侧实性低回声结节，最大直径为 1.3 cm。进行了细针穿刺活检，甲状腺乳头状癌 (PTC) 呈阳性。在疾病复发的低风险背景下，决定进行半甲状腺切除术。手术并不复杂，患者当天就出院回家。病理学描述了一种典型的 PTC，其最大直径测量为 1 厘米，没有侵袭性或侵入性特征。它还显示出轻度慢性淋巴细胞性甲状腺炎的证据。手术后一个月，在定期随访期间，患者主诉心悸。促甲状腺素 (TSH) 为 0.01 (0.35–5.0 mU/L)，游离甲状腺素 (fT4) 24.6 (12–22 pmol/L)，游离三碘甲状腺原氨酸 (fT3) 10.2 (3.4–5.9 pmol/L)，甲状腺球蛋白 136 (10–65 µg/L) 抗甲状腺球蛋白抗体阴性。假设整个甲状腺都被切除了，她的家庭医生在手术后不久就开了干燥的甲状腺提取物。
鉴别诊断
根据最初的临床表现，最重要的鉴别诊断是外源性甲状腺激素替代引起的甲状腺毒症。然而，在停止使用干燥的甲状腺激素 6 周后，她的 TSH 仍然受到抑制 (0.01 mU/L) 和 fT3 升高 (9.3 pmol/L)，而 fT4 (19.7 pmol/L) 正常。在这一点上，我们考虑诊断为破坏性甲状腺炎，在这种临床情况下，这可能是由于病毒性疾病（例如，COVID-19）或继发于手术的触诊性甲状腺炎。我们患者的甲状腺毒症持续超过 12 周，这不是甲状腺炎的典型症状，通常的甲状腺毒症阶段持续 4-12 周。这种情况促使进一步研究疑似 GD 的诊断。甲状腺超声显示残余右叶“甲状腺地狱”的血管化增加（图 1）。TSH 受体抗体 (TRAB) 滴度升高，为 17.56 (0.00–1.75 mU/L)，甲状腺闪烁显像显示右甲状腺叶弥漫性摄取与 GD 一致（图 2）。
图1
“甲状腺地狱” - 残留的右甲状腺叶中增加的、强烈的彩色血流多普勒信号（红色和蓝色点），代表血管过多。
图 2
甲状腺闪烁显像显示在剩余的甲状腺右叶中弥漫均匀摄取。
治疗
患者开始服用甲巯咪唑 5 mg，每天 2 次。
结果和后续行动
患者出现轻度眼球突出和眼睑肿胀，与轻度 Graves 眼眶病一致，大约在手术后 4 个月出现。她开始服用硒和人工泪液。治疗 4 周后，她的甲状腺功能检查迅速改善，因此，甲巯咪唑的剂量减少至 5 mg，每天一次。治疗前后甲状腺功能检查变化趋势见表1。
表格1甲状腺功能检查的趋势
讨论
甲状腺切除术后甲状腺毒症最常见的原因是外源性甲状腺激素替代引起的医源性。另一个重要原因是甲状腺和颈部手术后报告的触诊性甲状腺炎，被认为继发于术中甲状腺操作、创伤和甲状腺激素泄漏。其他原因包括残留的功能性甲状腺结节、功能性甲状腺转移、其他药物（例如胺碘酮）和 GD。在我们的患者中，停止干燥的甲状腺激素后甲状腺毒症持续数周，排除了外源性原因，需要进一步检查。甲状腺扫描、甲状腺超声检查和 TSHR 抗体结果排除了其他原因，确立了 GD 的诊断。
GD 的危险因素包括女性、感染、压力、怀孕、碘和含碘药物、辐射和免疫调节剂。 GD 通常可以根据体征和症状进行临床诊断。除了高 TSHR 抗体外，低 TSH 和高 T4 可以建立诊断。如果抗体为阴性，则进行甲状腺摄取扫描以确认诊断。GD的主要治疗方式包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术。这些疗法之一的选择取决于患者的特征和医生的偏好。
GD 是由遗传易感个体对外在或内在因素的免疫反应失调引起的。如上所述，GD 的原因和风险因素是可变的。在我们的案例中，患者在手术前甲状腺功能正常，并在手术后 4 周出现 GD 迹象。半甲状腺切除术后出现新的 GD 非常罕见，仅报告了少数病例。在大多数情况下，GD 在手术后数年出现，GD 与手术的关系是微弱的。
甲状腺部分切除术后发生 GD 的机制尚未确定，仍处于推测阶段。广义地说，一种理论认为甲状腺滤泡细胞的损伤会释放自身抗原，然后引发免疫反应。具体而言，抗原呈递细胞 (APC) 诱导 T 辅助细胞体液反应 (Th2) 和最终的 TRAB 产生。在这种情况下，半甲状腺切除术、TRAB 产生、典型的 Graves 甲状腺毒症和眼眶病之间的紧密时间关系支持了这一机制。在我们的病例中，半甲状腺切除术前的 TRAB 状态是未知的；然而，术前生化甲状腺功能正常状态使我们推测水平显着增加（早期 GD）或术后重新出现。为此，在最终的手术标本中报告了慢性淋巴细胞性甲状腺炎，这可能表明先前存在亚临床自身免疫性甲状腺疾病。据报道，大多数 GD 患者在甲状腺功能亢进发作之前就存在亚临床 GD。这通过在一组 GD 患者中发生甲状腺功能亢进之前检测到 TRAB 很明显。
另一种理论侧重于通过内在（压力）或外在（手术、全身麻醉、病毒）因素引起遗传易感个体中效应细胞的免疫失调。具体而言，APC 和/或 TH2 效应细胞激活导致 TRAB 产生和 GD。值得注意的是，我们考虑了干燥的甲状腺激素（一种动物甲状腺提取物）可能在触发免疫系统和导致 GD 中发挥的作用，但我们找不到任何证据支持这种作用。对有可疑或恶性结节的患者在进行半侧甲状腺切除术前的术前护理中应考虑自身免疫性甲状腺疾病。除了美国甲状腺协会指南推荐的基本甲状腺检查外，还应仔细检查整个腺体的超声检查是否有自身免疫性甲状腺疾病的迹象，包括 GD。术前发现具有低回声异质纹理的弥漫性甲状腺肿，尤其是弥漫性增加的彩色血流多普勒信号，应提示进一步检查 GD，即 TRAB 或甲状腺闪烁扫描。
总之，我们报告了一例低危甲状腺乳头状癌在半甲状腺切除术后不久发展为 GD 的病例。我们的案例强调了术后定期随访的重要性，包括重复甲状腺功能测试。在甲状腺功能亢进的情况下，应考虑广泛的鉴别诊断。需要进一步的研究来了解甲状腺手术后 GD 的机制。
学习点
[*]半甲状腺切除术后发生的甲状腺功能亢进症有多种原因。
[*]主要原因是不适当的甲状腺激素替代、破坏性甲状腺炎（如触诊）和不太常见的格雷夫斯病。
[*]Graves 病可在甲状腺部分手术后的术后早期发生。
[*]在甲状腺结节的术前情况下，在对整个甲状腺进行超声检查时，应寻找自身免疫性甲状腺疾病，尤其是 Graves 病的微妙迹象。
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