一åå…疫功能æ£å¸¸çš„年轻人伪装æˆç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è½¬ç§»æ€§...
一åå…疫功能æ£å¸¸çš„年轻人伪装æˆç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è½¬ç§»æ€§ç™Œç—‡æ‘˜è¦
一å 20 多å²çš„å¥åº·ã€å…疫功能æ£å¸¸çš„å—亚男性,有胃溃疡病å²ï¼Œå› 胸膜炎性胸痛ã€å‘¼å¸æ€¥ä¿ƒã€å‘烧ã€ç›—æ±—ã€ä½“é‡å‡è½»ã€å¹²å’³å’Œæ— 症状缺é“性贫血而到急诊就诊. 在他的åˆæ¥è¯„估和调查(胸部 X å…‰ã€CT 和血液检查)之åŽï¼Œè¯Šæ–ä¸ºç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—… (TB),并开始了ç»éªŒæ€§æŠ—èŒæ²»ç–—。然而,éšåŽçš„微生物检测,包括尿液ã€è¡€æ¶²ã€è¯±å¯¼ç—°å’Œæ·‹å·´ç»“å–æ ·ï¼Œå‡ä¸ºé˜´æ€§ã€‚被解释为éžè¯Šæ–性的,继ç»è¿›è¡ŒæŠ—微生物治疗。在治疗期间出现临床æ¶åŒ–åŽï¼Œå¯¹æ‚£è€…的病例进行了é‡æ–°è¯„估和进一æ¥è°ƒæŸ¥ï¼ŒåŒ…括é‡å¤ CT å’Œè‚活检,确诊为IV期(T1aN3bM1)胃癌。我们的案例çªå‡ºäº†åŒºåˆ†è½¬ç§»æ€§ç™Œç—‡å’Œç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è¯Šæ–挑战。我们还关注å¯èƒ½å½±å“åˆå§‹ç®¡ç†å†³ç–的认知å差。
背景
癌症在é’少年和年轻人 (AYA) ä¸å¾ˆå°‘è§ï¼Œæ¤å¤„定义为 15 至 39 å²ä¹‹é—´çš„任何人。然而,在工业化国家,它ä»ç„¶æ˜¯è¿™ä¸ªå¹´é¾„组最常è§çš„æ»äº¡åŽŸå› 之一,仅次于凶æ€ã€è‡ªæ€å’Œæ„外伤害(事故)。æ¤å¤–,人们认识到,与儿童和è€å¹´äººç›¸æ¯”,患有多ç§ç™Œç—‡çš„ AYA 的预åŽè¾ƒå·®ï¼Œå¹¶ä¸”癌症诊æ–更有å¯èƒ½è¢«å»¶è¿Ÿã€‚åŽè€…å¯èƒ½æ˜¯ç”±å¤šç§åŽŸå› é€ æˆçš„,但å¯ä»¥ç†è§£çš„是,患者和临床医生对癌症的怀疑程度较低被认为是主è¦åŽŸå› 。以下案例çªå‡ºäº† AYA ä¸ä¸Žè½¬ç§»æ€§ç™Œç—‡ç›¸å…³çš„诊æ–æŒ‘æˆ˜ï¼Œç‰¹åˆ«æ˜¯éš¾ä»¥åŒºåˆ†å…¶è¡¨çŽ°ä¸Žç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—… (TB) 以åŠåœ¨ç®¡ç†æ¤ç±»ç–‘难病例时å¯èƒ½å½±å“临床医生的认知å差。
案例展示
一å 20 多å²ã€èº«ä½“å¥åº·çš„å—亚男性在英国 COVID-19 大æµè¡Œå¼€å§‹æ—¶å‡ºçŽ° 4 天的胸膜炎性胸痛,就诊于急诊室 (A&E)。æ¤å¤–,他还报告了å‘烧ã€å¹²å’³ã€åŠ³ç´¯æ—¶æ°”çŸï¼ˆå°¤å…¶æ˜¯çˆ¬æ¥¼æ¢¯ï¼‰ã€2 天盗汗和 1 个月内体é‡å‡è½» 4 公斤。他大约 2 周å‰ä»Žæ·å…‹å…±å’Œå›½è¿”回英国,并在 1 周å‰åˆ°å¦ä¸€å®¶æ€¥è¯Šå®¤å°±è¯Šï¼Œå‡ºé™¢æ—¶å¯èƒ½è¯Šæ–为 COVID-19 感染。患者å¦è®¤ä»»ä½•å…¶ä»–æ—…è¡Œå²æˆ–ä¸é€‚接触,并被æ述为异性æ‹ã€‚他唯一的病å²æ˜¯å¹½é—¨èžºæ†èŒé˜´æ€§å‡ºè¡€æ€§èƒƒæºƒç–¡ï¼Œ2 个月å‰åœ¨æ·å…‹å…±å’Œå›½è¢«è¯Šæ–出æ¥ï¼Œä¸ºæ¤ä»–需è¦è¾“血两个å•ä½ã€‚ä»–ä¸ç¡®å®šåœ¨å†…窥镜检查期间是å¦é‡‡é›†äº†ä»»ä½•æ ·æœ¬å¹¶é€åŽ»è¿›è¡Œç»„织å¦æ£€æŸ¥ã€‚他在 2 周å‰å®Œæˆäº†è´¨å泵抑制剂治疗,入院时未æœç”¨ä»»ä½•è¯ç‰©ã€‚没有已知的家æ—å²ï¼ˆåŒ…括癌症)或é—ä¼ æ€§ç–¾ç—…ã€‚ç»æ£€æŸ¥ï¼Œä»–的生命体å¾æ˜¯ï¼šå‘¼å¸é¢‘率 16;空气ä¸çš„氧饱和度为 96%;心率为æ¯åˆ†é’Ÿ 87 次;血压 117/75 mm Hg,体温 36.6°C。在一般检查ä¸ï¼Œä»–看起æ¥å¾ˆç˜¦ï¼Œé»è†œæ½®æ¹¿ï¼Œä¸‰è§’肌上有一个 BCG 疤痕。他没有明显的淋巴结肿大。他的肺音被æ述为åŒä¾§â€œåˆºè€³â€ã€‚å…¶ä»–ä¸€èˆ¬æ£€æŸ¥æ— å¼‚å¸¸ã€‚
调查
入院时,尽管æ£å¸¸çš„白细胞计数为 9.6×10 9 /L,但他的 C å应蛋白 (CRP) å‡é«˜è‡³ 139 mg/L 的水平。他的 COVID-19 PCR æ‹å呈阴性,而他的胸部 X 光片 (CXR),如图 1 所示,显示左侧胸腔积液伴åŒä¾§ç½‘状阴影,支æŒç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸çš„å¯èƒ½è¯Šæ–。åŒæ—¶ï¼Œä»–的血红蛋白水平æ¢å¤åˆ° 92 g/L,平å‡ç»†èƒžä½“积为 71 fL/细胞,é“水平为 2.9 µmol/L,转é“蛋白为 5%,为缺é“性贫血的特å¾ã€‚考虑到他有需è¦è¾“血的胃溃疡病å²ï¼ŒåŒ»ç–—团队开始对他进行补é“æ²»ç–—ï¼Œå¹¶å’¨è¯¢äº†èƒƒè‚ ç—…å¦å›¢é˜Ÿï¼Œé‰´äºŽä»–çš„è¡€æµåŠ¨åŠ›å¦ç¨³å®šçš„临床状æ€ï¼Œè¯¥å›¢é˜Ÿå»ºè®®è¿›è¡Œé—´æ‡æ€§é—¨è¯Šé£Ÿç®¡èƒƒåäºŒæŒ‡è‚ é•œæ£€æŸ¥ (OGD)。
图1
入院时胸部 X 光片。它显示整个肺野都有网状结节阴影,åŒä¾§è‚‹è†ˆè¾¹ç¼˜å˜é’和少é‡å·¦ä¾§èƒ¸è…”积液。
与这一工作诊æ–一致,他的胸部增强 CT 扫æ显示å°å¶é—´éš”增厚和åŒä¾§ç§¯æ¶²ï¼ˆå›¾ 2)。在部分æˆåƒçš„è‚è„第 8 段ä¸ä¹Ÿå‘现了一个ä¸ç¡®å®šçš„ 1 cm 低密度病å˜ï¼Œå¹¶æŠ¥å‘Šä¸ºâ€œå¯èƒ½ä¸Žç–‘ä¼¼ TB 诊æ–æœ‰å…³ï¼Œä½†æ— æ³•è¿›ä¸€æ¥è¡¨å¾â€ã€‚由于他在一周å‰çš„ç¬¬ä¸€æ¬¡æ€¥è¯Šå…¥é™¢æœŸé—´è¿˜æŠ¥å‘Šäº†å¤´ç—›å’Œè§†åŠ›æ¨¡ç³Šï¼Œå› æ¤è¦æ±‚进行脑部 MRI 检查,但未显示任何æ示肉芽肿病的特å¾ã€‚éšåŽé‡‡é›†äº†3份尿抗酸æ†èŒæ ·æœ¬å’Œ1ä»½è¯±å¯¼ç—°æ ·æœ¬ï¼Œä½†æ‰€æœ‰ç›¸åº”çš„GeneXpertã€åˆ†å检测ã€æ¶‚ç‰‡å’Œç»“æ ¸åˆ†æžæ†èŒåŸ¹å…»(MTB) è¦ä¹ˆäº§ç”Ÿè´Ÿé¢ç»“果,è¦ä¹ˆæ²¡æœ‰å¢žé•¿ã€‚åŒæ ·ï¼Œæ¶µç›–甲型æµæ„Ÿã€ä¹™åž‹æµæ„Ÿã€å‘¼å¸é“åˆèƒžç—…毒ã€é¼»ç—…毒/è‚ é“病毒 RNAã€å‰¯æµæ„Ÿç—…毒 RNAã€è…ºç—…毒 DNAã€äººå肺病毒 RNAã€åšå¾·ç‰¹æ°èŒDNAã€ç™¾æ—¥å’³åšå¾·ç‰¹æ°èŒDNA 和肺炎支原体DNA 的呼å¸æ£€æµ‹ç»„æœªæ£€æµ‹åˆ°ä»»ä½•å…¶ä»–åŽŸå› æ„ŸæŸ“ã€‚ä»–çš„ HIVã€ä¹™åž‹å’Œä¸™åž‹è‚炎也呈阴性。
图 2
胸部CT扫æã€‚è¿™å¼ æ¨ªå‘å¹»ç¯ç‰‡æ˜¾ç¤ºäº†å°å¶é—´éš”增厚和åŒä¾§ç§¯æ¶²ã€‚
è¯¥æ‚£è€…ç”±ä¼ æŸ“ç—…å°ç»„æ ¹æ®å‘¼å¸å†…科æ供的临床æ„è§è¿›è¡ŒæŠ¤ç†ã€‚由于胸腔积液较少且 CT ä¸Šèƒ¸è†œæœªå¢žåŽšï¼Œå› æ¤å†³å®šä»Žæ‰©å¤§çš„第 7 ä½èƒ¸è…”淋巴结进行细针穿刺内镜支气管超声进行组织å¦å’Œå¾®ç”Ÿç‰©å¦æ£€æŸ¥ã€‚é’ˆå¸æ˜¾ç¤ºæ·‹å·´ç»†èƒžå’Œç»„织细胞,没有肉芽肿ã€å¹²é…ªæ ·åæ»æˆ–æ¶æ€§ç»†èƒžçš„迹象。MTB 的分å检测和涂片上的 Ziehl-Neelsen 染色å†æ¬¡å‘ˆé˜´æ€§ã€‚尽管计划进行ç»æ”¯æ°”管活检,但由于缺氧而æå‰ç»ˆæ¢äº†æ‰‹æœ¯ï¼Œå¹¶ä¸”æ²¡æœ‰èŽ·å¾—æ ·æœ¬ã€‚å»ºè®®è¿›è¡Œè¿›ä¸€æ¥å°è¯•ï¼Œä½†ç”±äºŽæ‹…心该手术å¯èƒ½å¯¼è‡´æ°”胸,患者ä¸åŒæ„ã€‚å¹²æ‰°ç´ é‡Šæ”¾æµ‹å®šæµ‹è¯•æœªæŒ‰ç…§ä¿¡ä»»æŒ‡å—è¿›è¡Œï¼Œå› ä¸ºè¯¥æµ‹è¯•åœ¨å½“åœ°ä¿ç•™ç”¨äºŽæ£€æµ‹æ½œä¼æ€§ç»“æ ¸ç—…ã€‚ç›¸å,尽管最åˆå¯¹ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„ç´¯ç§¯è¯Šæ–调查呈阴性,但患者开始接å—ç»éªŒæ€§æ ‡å‡†æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—æ–¹æ¡ˆï¼Œå³ Rifinah 300 mg/150 mgã€ä¹™èƒºä¸é†‡ 800 mg å’Œå¡å—ªé…°èƒº 2 g (RIPE)。他ä¿æŒæ— å‘çƒ 48 å°æ—¶ï¼Œæ²»ç–—åŽ 4 天出院,CRP 呈下é™è¶‹åŠ¿ï¼Œå®¤å†…空气氧饱和度为 94%。
鉴别诊æ–三天åŽï¼Œæ‚£è€…å› å‘¼å¸å›°éš¾å†æ¬¡å…¥é™¢ã€‚他有 37.9°C 的低烧和 85% 的室内空气氧饱和度。他的白细胞计数和 CRP 从出院时的 10.2×10 9 /L å’Œ 109 mg/L 分别上å‡åˆ° 14.6×10 9 /L å’Œ 144 mg/L。一个é‡å¤çš„ CXR,如图 3所示,å‘现æ¶åŒ–çš„å³ä¾§ç§¯æ¶²ã€å¹¿æ³›çš„结节阴影和åŒä¾§è‚ºé—¨æ·‹å·´ç»“肿大。由于他最近开始接å—æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—ï¼Œå› æ¤æŽ¨æµ‹è¿™ç§è¡¨çŽ°æ˜¯ç»§å‘äºŽç»“æ ¸å…ç–«é‡å»ºç‚Žç—‡ç»¼åˆå¾ (TB-IRIS)。然而,转移性癌症作为鉴别诊æ–çš„å¯èƒ½æ€§ä¹Ÿä¼ 达给了家人。值得注æ„的是,自开始 RIPE 以æ¥ï¼Œæ‚£è€…报告了新的æ¶å¿ƒå’Œå¶å°”å‘•åï¼Œè¿™å½’å› äºŽä¸è‰¯å应。
图 3
第二次入院时的胸部 X 光片。
它确定了æ¶åŒ–çš„å³ä¾§ç§¯æ¶²ã€å¹¿æ³›çš„结节阴影和åŒä¾§è‚ºé—¨æ·‹å·´ç»“肿大。第二次入院 4 天åŽï¼Œæ‚£è€…出现新的胸膜炎性胸痛,并进行了 CT è‚ºè¡€ç®¡é€ å½±ã€‚å®ƒæŽ’é™¤äº†è‚ºæ “å¡žï¼Œä½†ä¸Žä¹‹å‰çš„ CT 相比,检测到å³è‚å¶ä½Žå¯†åº¦ç¶æ‰©å¤§å’Œæ–°çš„多ç¶æ€§æ¤Žéª¨é€å…‰åŒºã€‚在æ¤ä¹‹åŽï¼Œè¿›è¡Œäº†è…¹éƒ¨å’Œéª¨ç›†çš„ CT 检查,结果显示主动脉æ—å’Œè‚ ç³»è†œæ·‹å·´ç»“è‚¿å¤§ã€‚æ‚£è€…è¿˜æŽ¥å—了脊柱 MRI 检查,显示æ¯ä¸ªæ¤Žä½“以åŠè‚‹éª¨ã€èƒ¸éª¨å’Œéª¨ç›†å‡å‡ºçŽ°é«˜ T2 增强病å˜ï¼Œä»…ä¿ç•™è¿œç«¯éª¶éª¨å’Œå°¾éª¨ã€‚这些å‘çŽ°ä¸Žç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸å¼•èµ·çš„è‚è„“è‚¿å½¢æˆã€è‚ºå¤–淋巴结å—累和脊椎盘炎/骨髓炎一致。鉴于影åƒå¦ä¸Šçš„快速间隔æ¶åŒ–,æ¶æ€§è‚¿ç˜¤è¢«æŠ¥å‘Šä¸ºä¸å¤ªå¯èƒ½çš„鉴别诊æ–。然而,负责该患者病例的临床顾问医生充分关注尽管 RIPE 和缺ä¹ä»»ä½•ç¡®è®¤å¾®ç”Ÿç‰©å¦çš„明显临床æ¶åŒ–,他们è¦æ±‚进一æ¥è¿›è¡Œæ´»æ£€å°è¯•ã€‚å› æ¤ï¼Œè¿›è¡Œäº†ä»‹å…¥æ”¾å°„å¦å¼•å¯¼çš„è‚活检并将其é€åŽ»è¿›è¡Œç»„织å¦ã€æ˜¾å¾®é•œæ£€æŸ¥ã€MTB的培养和æ•æ„Ÿæ€§ä»¥åŠåˆ†å检测。在ç‰å¾…活检结果期间,患者失去了骶骨和阴茎的感觉,出现尿潴留,在室内空气ä¸é¥±å’Œåº¦é™ä½Žè‡³ 79%,导致他被转移到高度ä¾èµ–病房。一周åŽæ´»æ£€ç»“果显示转移性腺癌疑似原å‘æ€§èƒƒè‚ é“èµ·æºã€‚对胃活检进行了紧急 OGD,确定了转移性胃å°æˆ’细胞癌的诊æ–ã€‚æ‰€æœ‰å…¶ä»–ç»“æ ¸ç—…ç‰¹å¼‚æ€§æ£€æŸ¥å‡æ— å¼‚å¸¸ï¼Œä»–çš„æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—åœæ¢ï¼Œæ¶å¿ƒæœ‰æ‰€æ”¹å–„。导致他被转移到高度ä¾èµ–å•ä½ã€‚一周åŽæ´»æ£€ç»“果显示转移性腺癌疑似原å‘æ€§èƒƒè‚ é“èµ·æºã€‚对胃活检进行了紧急 OGD,确定了转移性胃å°æˆ’细胞癌的诊æ–ã€‚æ‰€æœ‰å…¶ä»–ç»“æ ¸ç—…ç‰¹å¼‚æ€§æ£€æŸ¥å‡æ— å¼‚å¸¸ï¼Œä»–çš„æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—åœæ¢ï¼Œæ¶å¿ƒæœ‰æ‰€æ”¹å–„。导致他被转移到高度ä¾èµ–å•ä½ã€‚一周åŽæ´»æ£€ç»“果显示转移性腺癌疑似原å‘æ€§èƒƒè‚ é“èµ·æºã€‚对胃活检进行了紧急 OGD,确定了转移性胃å°æˆ’细胞癌的诊æ–ã€‚æ‰€æœ‰å…¶ä»–ç»“æ ¸ç—…ç‰¹å¼‚æ€§æ£€æŸ¥å‡æ— å¼‚å¸¸ï¼Œä»–çš„æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—åœæ¢ï¼Œæ¶å¿ƒæœ‰æ‰€æ”¹å–„。
治疗
患者在高ä¾èµ–病房待了 4 天,然åŽä¸‹æ¥¼åˆ°ç—…房进行症状管ç†ã€‚ç»æ‚£è€…åŒæ„,åšå‡ºäº†ä¸å°è¯•å¤è‹å†³å®šã€‚神ç»å¤–科和骨科团队认为他ä¸é€‚åˆè¿›è¡Œæ‰‹æœ¯ã€‚急性肿瘤å¦å°ç»„还排除了姑æ¯æ€§æ”¾ç–—çš„é€‰æ‹©ï¼Œå› ä¸ºä»–æ— æ³•å¹³èººè¿›è¡Œå¹²é¢„ï¼Œå¹¶ä¸”ä»–çš„ä½“èƒ½çŠ¶å†µæŽ’é™¤äº†ä½¿ç”¨ä»»ä½•å…¨èº«åŒ–ç–—çš„å¯èƒ½æ€§ã€‚该患者ä»åœ¨æŽ¥å—肿瘤科医生和姑æ¯æ²»ç–—团队的临床护ç†ï¼Œä»¥è¿›è¡Œä¸´ç»ˆæŠ¤ç†å’Œç—‡çŠ¶æŽ§åˆ¶ã€‚他还得到了物ç†æ²»ç–—师和è¥å…»å¸ˆçš„æŒç»æ”¯æŒï¼Œåˆ†åˆ«å助他的日常生活活动和低体é‡æŒ‡æ•°çš„ä¸è‰¯æ‘„å…¥é‡ã€‚他在心ç†ä¸ŠæŒ£æ‰Žï¼Œåœ¨è¯Šæ–和了解预期的çŸæœŸé¢„åŽåŽï¼Œä»–感到éžå¸¸æ²®ä¸§ã€æ„¤æ€’和情绪低è½ï¼Œè¿™æ˜¯å¯ä»¥ç†è§£çš„。他表示希望他的家人和朋å‹å®šæœŸè®¿é—®ã€‚然而,由于这å‘生在 COVID-19 大æµè¡ŒæœŸé—´çš„早期,医院信托基金一次åªå…许最多两å近亲探视。在æ¤æœŸé—´ï¼Œä»–åŒæ„ä¸ºå®¶äººè¿›è¡ŒåŸºå› ç›æŸ¥ã€‚
结果和åŽç»è¡ŒåŠ¨
患者病情迅速æ¶åŒ–ï¼Œç–¼ç—›åŠ é‡ï¼Œå‘¼å¸è¡°ç«ã€‚他最终在确诊 11 天åŽå®‰è¯¦ç¦»ä¸–。
讨论诊æ–和治疗
ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„ä¸ç¡®å®šæ€§
John Jacob Manget 于 1700 å¹´åˆ›é€ äº†ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…ä¸€è¯ã€‚它æºè‡ªæ‹‰ä¸è¯miliarus,用于æ述大å°å’Œå¤–观类似于å°ç±³ç§åçš„å¾®å°ç»“èŠ‚ã€‚ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…å…·æœ‰æ½œåœ¨çš„è‡´å‘½æ€§ï¼Œæ˜¯ç”± MTB æ†èŒçš„淋巴血行æ’散引起的。它å å¹´è½»ã€å…疫功能æ£å¸¸çš„æˆå¹´äººæ‰€æœ‰ç»“æ ¸ç—…ç—…ä¾‹çš„ä¸åˆ° 2%,但å æ‰€æœ‰è‚ºå¤–ç»“æ ¸ç—…ç—…ä¾‹çš„ 20% 以上。å³ä½¿åœ¨ä»Šå¤©ï¼Œå¤šç§ä¸´åºŠè¡¨çŽ°ã€æ¨¡ç³Šçš„放射å¦å‘现和难以分离 TB ä»ç»§ç»æž„æˆè¯Šæ–和治疗挑战。它被è¯æ˜Žåœ¨ AYA 人å£ç»Ÿè®¡å¦ä¸æ›´åŠ 难以æ‰æ‘¸ï¼Œå› 为这ç§ç–¾ç—…在本质上往往是少æ†èŒæ€§çš„(较低的细èŒè´Ÿè·ï¼‰ï¼Œå¹¶ä¸”诊æ–çŽ‡æ ¹æ®é‡‡æ ·æŠ€æœ¯å’Œè§£å‰–结构而有所ä¸åŒã€‚例如,阳性涂片和培养结果å¯èƒ½å› 方法而异,从支气管镜液ä¸çš„ 46.8% 检测到è‚è„和淋巴结活检的 88.9% å’Œ 90.9%(图 4ï¼‰ã€‚ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸æœªç»æ²»ç–—是致命的,尽管接å—äº†æŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—ï¼Œä½†æˆäººçš„æ»äº¡çŽ‡é«˜è¾¾ 25%–30%ã€‚å› æ¤ï¼Œä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿé€šå¸¸ä¸æ„¿æ„延迟治疗的开始是å¯ä»¥ç†è§£çš„,å³ä½¿é¢å¯¹è¯Šæ–çš„ä¸ç¡®å®šæ€§ä¹Ÿæ˜¯å¦‚æ¤ã€‚
图 4
å„ç§ä½“æ¶²å’Œæ ‡æœ¬åœ¨ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸è¯Šæ–ä¸çš„累积诊æ–çŽ‡ã€‚è™½ç„¶ç”±äºŽç ”ç©¶ä¸ä½¿ç”¨çš„æ ‡å‡†ç¼ºä¹æ ‡å‡†ï¼Œå› æ¤äº§é‡æ— 法跨系列进行比较,但它å¯ä»¥é€‚å½“åœ°ç”¨äºŽä¸ªä½“æ‚£è€…ä»¥ç¡®å®šç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è¯Šæ–。改编自 Sharmaç‰äººã€‚20 BM Asp,骨髓穿刺;Bx,活检;CSF,脑脊液;FOB,纤维支气管镜检查;LN,淋巴结。
在这ç§æƒ…况下é¢ä¸´çš„å¦ä¸€ä¸ªæŒ‘æˆ˜æ˜¯ç¡®å®šæ—©æœŸæŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—çš„æ²»ç–—å应的ä¸ç¡®å®šæ€§ã€‚该患者在 RIPE 4 天åŽä¸´åºŠè§‚å¯Ÿç¨³å®šå¹¶æ”¹å–„ç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©å‡ºé™¢ï¼Œä½† 3 天åŽå› 低烧 37.9°Cã€å®¤å†…空气氧饱和度 85%ã€å‘¼å¸å›°éš¾æ¶åŒ–å’Œç‚Žç—‡æ ‡å¿—ç‰©ä¸Šå‡è¶‹åŠ¿å†æ¬¡å…¥é™¢ï¼Œ TB-IRIS çš„å¯èƒ½æ€§ã€‚大约 2%–23% çš„å…疫功能æ£å¸¸çš„ HIV 阴性患者在完æˆæŠ—ç»“æ ¸æ²»ç–—æœŸé—´æˆ–ä¹‹åŽæŠ¥å‘Šäº†è¿™ç§è‡ªç›¸çŸ›ç›¾çš„症状æ¶åŒ–å’Œ/或放射å¦æ£€æŸ¥ç»“果的进展,并且ç»å¸¸æ高治疗的å¯èƒ½æ€§æˆ‘们的患者也考虑了滞åŽæ—¶é—´ã€è¯¯è¯Šæˆ–è€å¤šè¯ç»“æ ¸ç—…ã€‚è¿™ç§æ¨¡ç³Šæ€§ä½¿ä¸´åºŠç®¡ç†å¤æ‚化,并ç»å¸¸åŠ 剧患者和家åºçš„焦虑。事实上,这å患者很难ç†è§£ä¸ºä»€ä¹ˆåœ¨å¼€å§‹ç»“æ ¸ç—…æ²»ç–—åŽè¿˜éœ€è¦è¿›è¡Œè¿›ä¸€æ¥çš„检查。值得注æ„的是,HIV 阴性患者 TB-IRIS å‘ç—…çš„ä¸ä½æ—¶é—´ä¼°è®¡ä¸ºæ²»ç–—å¼€å§‹åŽ 21 至 56 å¤©ã€‚å› æ¤ï¼Œåœ¨è¿™ç§ç‰¹å®šæƒ…况下,å¯èƒ½æ€§è¾ƒå°ã€‚
ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…ã€è½¬ç§»å’Œæˆ‘们在 AYA ä¸çš„认知åå·®
ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…å¾ˆéš¾ä¸Žè½¬ç§»æ€§ç™Œç—‡åŒºåˆ†å¼€æ¥ï¼Œå› 为两者都å¯èƒ½å‡ºçŽ°ç±»ä¼¼çš„多系统症状和体å¾ï¼Œå…¶ä¸è®¸å¤šç—‡çŠ¶å’Œä½“å¾å¹¶éžç™Œç—‡æˆ–慢性感染所特有,例如进行性肌肉èŽç¼©ã€ä½“é‡å‡è½»ã€ç›—æ±—å’Œå‘烧. æ¤å¤–,最åˆçš„放射å¦æ£€æŸ¥è™½ç„¶é€šå¸¸ä¸æ£å¸¸ï¼Œä½†å¯èƒ½æ— 法区分这两ç§å¯èƒ½æ€§ã€‚事åŽçœ‹æ¥ï¼Œæˆ‘们分æžäº†å‡ ç§ä¸åŒå½¢å¼çš„认知åè§ï¼Œè¿™äº›åè§å¯èƒ½ä¼šå½±å“这个年轻ã€å…疫能力强的æˆå¹´äººçš„具体案例的决ç–,并将它们总结在表 1ä¸ã€‚. 首先,由于患者的年龄ã€ç§æ—(å—亚)和原ç±å›½ï¼ˆæ·å…‹å…±å’Œå›½ï¼‰ï¼Œå‡ºçŽ°çš„症状和体å¾ï¼ˆå³èƒ¸è†œç‚Žæ€§èƒ¸ç—›ã€å‘烧ã€ä½“é‡å‡è½»ã€å‘¼å¸å›°éš¾ï¼‰å¯èƒ½åœ¨æ½œæ„识ä¸ä¸Žä¼ æŸ“æ€§ç—…å› ç›¸å…³è”)。这å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽåŸºå‡†åˆ©çŽ‡å差(也称为基准利率谬误或忽视)而å‘生的。这是认知å差的一ç§å½¢å¼ï¼Œå³ä¸ªäººå¿½è§†ç–¾ç—…的潜在å‘病率或基于人群的知识,而倾å‘于个体化信æ¯ã€‚事实上,如果比较 2000 年至 2018 å¹´æ·å…‹å…±å’Œå›½å’Œè‹±å›½çš„ç»“æ ¸ç—…å‘病率,很明显æ·å…‹å…±å’Œå›½çš„ç»“æ ¸ç—…å‘病率自 2004 年以æ¥ä¸€ç›´è¾ƒä½Žï¼ˆå›¾ 5)。
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在这ç§ä¸´åºŠåœºæ™¯ä¸é‡åˆ°çš„ä¸åŒç±»åž‹çš„认知å差的总结
图 5
比较2000年至2018å¹´æ·å…‹å…±å’Œå›½å’Œè‹±å›½æ¯10ä¸‡äººçš„ç»“æ ¸ç—…å‘病率的折线图。
显示自2004年以æ¥å‰è€…çš„å‘病率一直较低。其å‘病率也比2018年的英国低48%ç›¸å¯¹ï¼ˆæ¯ 10 万人 5.4 对 8.0)。改编自世界å«ç”Ÿç»„织的全çƒç»“æ ¸ç—…æŠ¥å‘Šã€‚å…¶æ¬¡ï¼Œè®¤çŸ¥å差也å¯èƒ½è¡¨çŽ°ä¸ºé”šå®šåå·®ã€ç¡®è®¤åå·®ã€ä¸“业å差和诊æ–动é‡ã€‚一个已知的临床医生的错误是倾å‘于锚定他们的åˆå§‹å°è±¡ï¼Œå°½ç®¡å‡ºçŽ°äº†æ–°çš„或相互矛盾的信æ¯æ¥å»ºè®®å¦ä¸€ç§è¯Šæ–。æ¢å¥è¯è¯´ï¼Œé€‚åˆåŽŸå§‹å·¥ä½œè¯Šæ–的临床信æ¯æ›´æœ‰å¯èƒ½åœ¨æ½œæ„识ä¸å¾—到巩固并用于支æŒä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿçš„信念,而其他相互矛盾的信æ¯åˆ™è¢«è®¤ä¸ºæ˜¯éžå…¸åž‹çš„ã€ä¸å‡†ç¡®çš„ã€ä»¥å…¶ä»–æ–¹å¼è§£é‡Šæˆ–解释为ä»ç„¶ç¡®è®¤æœ€åˆçš„信念。该病例引起的å倚的一个例å是早期内窥镜检查的é—æ¼ã€‚这个案例在一个由高级顾问主导的论å›ä¸Šè¿›è¡Œäº†è®¨è®ºï¼Œå¹¶ä¸”æ›´åŠ å¼ºè°ƒèŽ·å¾—æ—©æœŸå†…çª¥é•œæ£€æŸ¥ï¼Œè¿™æœ€ç»ˆä¼šå¯¼è‡´æ›´åŠæ—¶çš„æ£ç¡®è¯Šæ–ã€‚ç„¶è€Œï¼Œèƒƒè‚ ç—…å¦æœ€åˆè®¤ä¸ºèƒƒæºƒç–¡å·²ç»è¢«ç¡®è¯Šï¼Œç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è¯Šæ–å·²ç»åšå‡ºï¼Œå¹¶ä¸”由于患者血æµåŠ¨åŠ›å¦ç¨³å®šï¼Œå› æ¤æ²¡æœ‰æ€¥æ€§å†…窥镜检查的指å¾ã€‚然而,没有人质疑为什么这åå¹´è½»æ‚£è€…ä¼šåœ¨æ²¡æœ‰é¢„å…ˆç¡®å®šçš„é£Žé™©å› ç´ ï¼ˆå¦‚è¿‡åº¦ä½¿ç”¨éžç”¾ä½“抗炎è¯ï¼‰çš„情况下患上éžæ¶æ€§å¹½é—¨èžºæ†èŒé˜´æ€§èƒƒæºƒç–¡ã€‚
在这ç§æƒ…å†µä¸‹ï¼Œæ‚£è€…é¦–å…ˆåœ¨ä¼ æŸ“ç—…å°ç»„的护ç†ä¸‹è¿›è¡Œï¼Œå¹¶å¯¹å…¶è¿›è¡Œäº†å¹¿æ³›çš„感染性鉴别诊æ–调查,然åŽå°†å…¶è½¬ç§»åˆ°å‘¼å¸å°ç»„的护ç†ä¸‹ï¼Œä»¥ç»§ç»å¯¹å‡å®šçš„ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…è¿›è¡ŒæŠ¤ç†. 我们探讨了专业åè§ï¼Œå®ƒæ述了多年的ç»éªŒå’Œä¹ æƒ¯å¦‚ä½•ä½¿ä¸“å®¶æ›´åŠ é‡è§†å…¶é¢†åŸŸå†…的诊æ–ï¼Œå› ä¸ºä»–ä»¬è‡ªç„¶åˆ©ç”¨å‰å‘诊æ–推ç†æ¨¡å¼ï¼Œå¯èƒ½å½±å“了临床医生在所建议的调查背åŽçš„决ç–。å†åŠ 上过早的诊æ–æ ‡ç¾æˆ–分类,这些åè§å¾€å¾€ä¼šå¼•å‘一ç§åŠ¿å¤´ï¼Œå› 为åŽç»ç‹¬ç«‹ä¸´åºŠåŒ»ç”Ÿé€šå¸¸ä¸ä¼šå¯¹ç®¡ç†è¿›è¡Œå½»åº•çš„é‡æ–°è¯„估。尽管没有客观的方法æ¥ç¡®å®šä¸´åºŠåˆ¤æ–是å¦ä¼šå—到这ç§åè§çš„å½±å“,但有è¯æ®è¡¨æ˜Žæ‚£è€…的呼å¸é¡¾é—®æ€åº¦å¼€æ”¾ï¼Œæœ€ç»ˆå¯¼è‡´è¿›ä¸€æ¥è°ƒæŸ¥å¹¶åšå‡ºè½¬ç§»æ€§èƒƒç™Œçš„诊æ–。这使患者å¯ä»¥åœæ¢æŠ—èŒæ²»ç–—(导致ä¸è‰¯å应),医疗团队å¯ä»¥ä¸“注于最佳姑æ¯æ²»ç–—支æŒï¼Œä»¥å°½é‡å‡å°‘疾病晚期的症状,而ä¸æ˜¯ç»§ç»å¯»æ±‚徒劳的积æžæ²»ç–—。
我们鼓励临床医生通过ä¿æŒå¼€æ”¾çš„心æ€ã€æ‰¿è®¤ä¸ç¡®å®šæ€§ã€ä¸æ–é‡æ–°è¯„估(包括他人的评估)ã€å¯»æ±‚他人的æ„è§å¹¶å®šæœŸåæ€å›°éš¾ï¼Œä»Žè€Œæœ€å¤§é™åº¦åœ°å‡å°‘基础率åå·®ã€é”šå®šåå·®ã€ç¡®è®¤åå·®ã€ä¸“业å差和诊æ–åŠ¨åŠ›ã€‚æ¡ˆä¾‹ã€‚ç»ƒä¹ å…ƒè®¤çŸ¥ä¹Ÿå¾ˆé‡è¦ï¼Œä¹Ÿå°±æ˜¯è¯´ï¼Œå¼€å§‹å‘展对自己æ€æƒ³çš„洞察力,包括对æ€æƒ³èƒŒåŽæ¨¡å¼çš„ç†è§£ã€‚
å¦ä¹ 点
[*]ç²Ÿç²’æ€§ç»“æ ¸ç—…çš„è¯Šæ–å¯èƒ½å…·æœ‰æŒ‘战性,并且在é’少年和年轻人ä¸éš¾ä»¥ä¸Žè½¬ç§»æ€§ç™Œç—‡åŒºåˆ†å¼€æ¥ã€‚医疗团队必须尽早考虑åŽè€…。
[*]作为临床医生,我们应该ä¿æŒå¼€æ”¾çš„心æ€ï¼Œå‘展元认知并寻求他人的帮助,尽å¯èƒ½å‡å°‘认知å差,é¿å…在患者调查和管ç†ä¸å‡ºçŽ°é™·é˜±ã€‚
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