一名免疫功能正常的年轻人伪装成粟粒性结核病的转移性...
一名免疫功能正常的年轻人伪装成粟粒性结核病的转移性癌症摘要
一名 20 多岁的健康、免疫功能正常的南亚男性，有胃溃疡病史，因胸膜炎性胸痛、呼吸急促、发烧、盗汗、体重减轻、干咳和无症状缺铁性贫血而到急诊就诊. 在他的初步评估和调查（胸部 X 光、CT 和血液检查）之后，诊断为粟粒性结核病 (TB)，并开始了经验性抗菌治疗。然而，随后的微生物检测，包括尿液、血液、诱导痰和淋巴结取样，均为阴性。被解释为非诊断性的，继续进行抗微生物治疗。在治疗期间出现临床恶化后，对患者的病例进行了重新评估和进一步调查，包括重复 CT 和肝活检，确诊为IV期（T1aN3bM1）胃癌。我们的案例突出了区分转移性癌症和粟粒性结核病的诊断挑战。我们还关注可能影响初始管理决策的认知偏差。
背景
癌症在青少年和年轻人 (AYA) 中很少见，此处定义为 15 至 39 岁之间的任何人。然而，在工业化国家，它仍然是这个年龄组最常见的死亡原因之一，仅次于凶杀、自杀和意外伤害（事故）。此外，人们认识到，与儿童和老年人相比，患有多种癌症的 AYA 的预后较差，并且癌症诊断更有可能被延迟。后者可能是由多种原因造成的，但可以理解的是，患者和临床医生对癌症的怀疑程度较低被认为是主要原因。以下案例突出了 AYA 中与转移性癌症相关的诊断挑战，特别是难以区分其表现与粟粒性结核病 (TB) 以及在管理此类疑难病例时可能影响临床医生的认知偏差。
案例展示
一名 20 多岁、身体健康的南亚男性在英国 COVID-19 大流行开始时出现 4 天的胸膜炎性胸痛，就诊于急诊室 (A&E)。此外，他还报告了发烧、干咳、劳累时气短（尤其是爬楼梯）、2 天盗汗和 1 个月内体重减轻 4 公斤。他大约 2 周前从捷克共和国返回英国，并在 1 周前到另一家急诊室就诊，出院时可能诊断为 COVID-19 感染。患者否认任何其他旅行史或不适接触，并被描述为异性恋。他唯一的病史是幽门螺杆菌阴性出血性胃溃疡，2 个月前在捷克共和国被诊断出来，为此他需要输血两个单位。他不确定在内窥镜检查期间是否采集了任何样本并送去进行组织学检查。他在 2 周前完成了质子泵抑制剂治疗，入院时未服用任何药物。没有已知的家族史（包括癌症）或遗传性疾病。经检查，他的生命体征是：呼吸频率 16；空气中的氧饱和度为 96%；心率为每分钟 87 次；血压 117/75 mm Hg，体温 36.6°C。在一般检查中，他看起来很瘦，黏膜潮湿，三角肌上有一个 BCG 疤痕。他没有明显的淋巴结肿大。他的肺音被描述为双侧“刺耳”。其他一般检查无异常。
调查
入院时，尽管正常的白细胞计数为 9.6×10 9 /L，但他的 C 反应蛋白 (CRP) 升高至 139 mg/L 的水平。他的 COVID-19 PCR 拭子呈阴性，而他的胸部 X 光片 (CXR)，如图 1 所示，显示左侧胸腔积液伴双侧网状阴影，支持粟粒性结核的可能诊断。同时，他的血红蛋白水平恢复到 92 g/L，平均细胞体积为 71 fL/细胞，铁水平为 2.9 µmol/L，转铁蛋白为 5%，为缺铁性贫血的特征。考虑到他有需要输血的胃溃疡病史，医疗团队开始对他进行补铁治疗，并咨询了胃肠病学团队，鉴于他的血流动力学稳定的临床状态，该团队建议进行间歇性门诊食管胃十二指肠镜检查 (OGD)。
图1
入院时胸部 X 光片。它显示整个肺野都有网状结节阴影，双侧肋膈边缘变钝和少量左侧胸腔积液。
与这一工作诊断一致，他的胸部增强 CT 扫描显示小叶间隔增厚和双侧积液（图 2）。在部分成像的肝脏第 8 段中也发现了一个不确定的 1 cm 低密度病变，并报告为“可能与疑似 TB 诊断有关，但无法进一步表征”。由于他在一周前的第一次急诊入院期间还报告了头痛和视力模糊，因此要求进行脑部 MRI 检查，但未显示任何提示肉芽肿病的特征。随后采集了3份尿抗酸杆菌样本和1份诱导痰样本，但所有相应的GeneXpert、分子检测、涂片和结核分枝杆菌培养(MTB) 要么产生负面结果，要么没有增长。同样，涵盖甲型流感、乙型流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒/肠道病毒 RNA、副流感病毒 RNA、腺病毒 DNA、人偏肺病毒 RNA、博德特氏菌DNA、百日咳博德特氏菌DNA 和肺炎支原体DNA 的呼吸检测组未检测到任何其他原因感染。他的 HIV、乙型和丙型肝炎也呈阴性。
图 2
胸部CT扫描。这张横向幻灯片显示了小叶间隔增厚和双侧积液。
该患者由传染病小组根据呼吸内科提供的临床意见进行护理。由于胸腔积液较少且 CT 上胸膜未增厚，因此决定从扩大的第 7 位胸腔淋巴结进行细针穿刺内镜支气管超声进行组织学和微生物学检查。针吸显示淋巴细胞和组织细胞，没有肉芽肿、干酪样坏死或恶性细胞的迹象。MTB 的分子检测和涂片上的 Ziehl-Neelsen 染色再次呈阴性。尽管计划进行经支气管活检，但由于缺氧而提前终止了手术，并且没有获得样本。建议进行进一步尝试，但由于担心该手术可能导致气胸，患者不同意。干扰素释放测定测试未按照信任指南进行，因为该测试在当地保留用于检测潜伏性结核病。相反，尽管最初对粟粒性结核病的累积诊断调查呈阴性，但患者开始接受经验性标准抗结核治疗方案，即 Rifinah 300 mg/150 mg、乙胺丁醇 800 mg 和吡嗪酰胺 2 g (RIPE)。他保持无发热 48 小时，治疗后 4 天出院，CRP 呈下降趋势，室内空气氧饱和度为 94%。
鉴别诊断三天后，患者因呼吸困难再次入院。他有 37.9°C 的低烧和 85% 的室内空气氧饱和度。他的白细胞计数和 CRP 从出院时的 10.2×10 9 /L 和 109 mg/L 分别上升到 14.6×10 9 /L 和 144 mg/L。一个重复的 CXR，如图 3所示，发现恶化的右侧积液、广泛的结节阴影和双侧肺门淋巴结肿大。由于他最近开始接受抗结核治疗，因此推测这种表现是继发于结核免疫重建炎症综合征 (TB-IRIS)。然而，转移性癌症作为鉴别诊断的可能性也传达给了家人。值得注意的是，自开始 RIPE 以来，患者报告了新的恶心和偶尔呕吐，这归因于不良反应。
图 3
第二次入院时的胸部 X 光片。
它确定了恶化的右侧积液、广泛的结节阴影和双侧肺门淋巴结肿大。第二次入院 4 天后，患者出现新的胸膜炎性胸痛，并进行了 CT 肺血管造影。它排除了肺栓塞，但与之前的 CT 相比，检测到右肝叶低密度灶扩大和新的多灶性椎骨透光区。在此之后，进行了腹部和骨盆的 CT 检查，结果显示主动脉旁和肠系膜淋巴结肿大。患者还接受了脊柱 MRI 检查，显示每个椎体以及肋骨、胸骨和骨盆均出现高 T2 增强病变，仅保留远端骶骨和尾骨。这些发现与粟粒性结核引起的肝脓肿形成、肺外淋巴结受累和脊椎盘炎/骨髓炎一致。鉴于影像学上的快速间隔恶化，恶性肿瘤被报告为不太可能的鉴别诊断。然而，负责该患者病例的临床顾问医生充分关注尽管 RIPE 和缺乏任何确认微生物学的明显临床恶化，他们要求进一步进行活检尝试。因此，进行了介入放射学引导的肝活检并将其送去进行组织学、显微镜检查、MTB的培养和敏感性以及分子检测。在等待活检结果期间，患者失去了骶骨和阴茎的感觉，出现尿潴留，在室内空气中饱和度降低至 79%，导致他被转移到高度依赖病房。一周后活检结果显示转移性腺癌疑似原发性胃肠道起源。对胃活检进行了紧急 OGD，确定了转移性胃印戒细胞癌的诊断。所有其他结核病特异性检查均无异常，他的抗结核治疗停止，恶心有所改善。导致他被转移到高度依赖单位。一周后活检结果显示转移性腺癌疑似原发性胃肠道起源。对胃活检进行了紧急 OGD，确定了转移性胃印戒细胞癌的诊断。所有其他结核病特异性检查均无异常，他的抗结核治疗停止，恶心有所改善。导致他被转移到高度依赖单位。一周后活检结果显示转移性腺癌疑似原发性胃肠道起源。对胃活检进行了紧急 OGD，确定了转移性胃印戒细胞癌的诊断。所有其他结核病特异性检查均无异常，他的抗结核治疗停止，恶心有所改善。
治疗
患者在高依赖病房待了 4 天，然后下楼到病房进行症状管理。经患者同意，做出了不尝试复苏决定。神经外科和骨科团队认为他不适合进行手术。急性肿瘤学小组还排除了姑息性放疗的选择，因为他无法平躺进行干预，并且他的体能状况排除了使用任何全身化疗的可能性。该患者仍在接受肿瘤科医生和姑息治疗团队的临床护理，以进行临终护理和症状控制。他还得到了物理治疗师和营养师的持续支持，分别协助他的日常生活活动和低体重指数的不良摄入量。他在心理上挣扎，在诊断和了解预期的短期预后后，他感到非常沮丧、愤怒和情绪低落，这是可以理解的。他表示希望他的家人和朋友定期访问。然而，由于这发生在 COVID-19 大流行期间的早期，医院信托基金一次只允许最多两名近亲探视。在此期间，他同意为家人进行基因筛查。
结果和后续行动
患者病情迅速恶化，疼痛加重，呼吸衰竭。他最终在确诊 11 天后安详离世。
讨论诊断和治疗
粟粒性结核病的不确定性
John Jacob Manget 于 1700 年创造了粟粒性结核病一词。它源自拉丁语miliarus，用于描述大小和外观类似于小米种子的微小结节。粟粒性结核病具有潜在的致命性，是由 MTB 杆菌的淋巴血行播散引起的。它占年轻、免疫功能正常的成年人所有结核病病例的不到 2%，但占所有肺外结核病病例的 20% 以上。即使在今天，多种临床表现、模糊的放射学发现和难以分离 TB 仍继续构成诊断和治疗挑战。它被证明在 AYA 人口统计学中更加难以捉摸，因为这种疾病在本质上往往是少杆菌性的（较低的细菌负荷），并且诊断率根据采样技术和解剖结构而有所不同。例如，阳性涂片和培养结果可能因方法而异，从支气管镜液中的 46.8% 检测到肝脏和淋巴结活检的 88.9% 和 90.9%（图 4）。粟粒性结核未经治疗是致命的，尽管接受了抗结核治疗，但成人的死亡率高达 25%–30%。因此，临床医生通常不愿意延迟治疗的开始是可以理解的，即使面对诊断的不确定性也是如此。
图 4
各种体液和标本在粟粒性结核诊断中的累积诊断率。虽然由于研究中使用的标准缺乏标准，因此产量无法跨系列进行比较，但它可以适当地用于个体患者以确定粟粒性结核病的诊断。改编自 Sharma等人。20 BM Asp，骨髓穿刺；Bx，活检；CSF，脑脊液；FOB，纤维支气管镜检查；LN，淋巴结。
在这种情况下面临的另一个挑战是确定早期抗结核治疗的治疗反应的不确定性。该患者在 RIPE 4 天后临床观察稳定并改善炎症标志物出院，但 3 天后因低烧 37.9°C、室内空气氧饱和度 85%、呼吸困难恶化和炎症标志物上升趋势再次入院， TB-IRIS 的可能性。大约 2%–23% 的免疫功能正常的 HIV 阴性患者在完成抗结核治疗期间或之后报告了这种自相矛盾的症状恶化和/或放射学检查结果的进展，并且经常提高治疗的可能性我们的患者也考虑了滞后时间、误诊或耐多药结核病。这种模糊性使临床管理复杂化，并经常加剧患者和家庭的焦虑。事实上，这名患者很难理解为什么在开始结核病治疗后还需要进行进一步的检查。值得注意的是，HIV 阴性患者 TB-IRIS 发病的中位时间估计为治疗开始后 21 至 56 天。因此，在这种特定情况下，可能性较小。
粟粒性结核病、转移和我们在 AYA 中的认知偏差
粟粒性结核病很难与转移性癌症区分开来，因为两者都可能出现类似的多系统症状和体征，其中许多症状和体征并非癌症或慢性感染所特有，例如进行性肌肉萎缩、体重减轻、盗汗和发烧. 此外，最初的放射学检查虽然通常不正常，但可能无法区分这两种可能性。事后看来，我们分析了几种不同形式的认知偏见，这些偏见可能会影响这个年轻、免疫能力强的成年人的具体案例的决策，并将它们总结在表 1中。. 首先，由于患者的年龄、种族（南亚）和原籍国（捷克共和国），出现的症状和体征（即胸膜炎性胸痛、发烧、体重减轻、呼吸困难）可能在潜意识中与传染性病因相关联）。这可能是由于基准利率偏差（也称为基准利率谬误或忽视）而发生的。这是认知偏差的一种形式，即个人忽视疾病的潜在发病率或基于人群的知识，而倾向于个体化信息。事实上，如果比较 2000 年至 2018 年捷克共和国和英国的结核病发病率，很明显捷克共和国的结核病发病率自 2004 年以来一直较低（图 5）。
表格1
在这种临床场景中遇到的不同类型的认知偏差的总结
图 5
比较2000年至2018年捷克共和国和英国每10万人的结核病发病率的折线图。
显示自2004年以来前者的发病率一直较低。其发病率也比2018年的英国低48%相对（每 10 万人 5.4 对 8.0）。改编自世界卫生组织的全球结核病报告。其次，认知偏差也可能表现为锚定偏差、确认偏差、专业偏差和诊断动量。一个已知的临床医生的错误是倾向于锚定他们的初始印象，尽管出现了新的或相互矛盾的信息来建议另一种诊断。换句话说，适合原始工作诊断的临床信息更有可能在潜意识中得到巩固并用于支持临床医生的信念，而其他相互矛盾的信息则被认为是非典型的、不准确的、以其他方式解释或解释为仍然确认最初的信念。该病例引起的偏倚的一个例子是早期内窥镜检查的遗漏。这个案例在一个由高级顾问主导的论坛上进行了讨论，并且更加强调获得早期内窥镜检查，这最终会导致更及时的正确诊断。然而，胃肠病学最初认为胃溃疡已经被确诊，粟粒性结核病的诊断已经做出，并且由于患者血流动力学稳定，因此没有急性内窥镜检查的指征。然而，没有人质疑为什么这名年轻患者会在没有预先确定的风险因素（如过度使用非甾体抗炎药）的情况下患上非恶性幽门螺杆菌阴性胃溃疡。
在这种情况下，患者首先在传染病小组的护理下进行，并对其进行了广泛的感染性鉴别诊断调查，然后将其转移到呼吸小组的护理下，以继续对假定的粟粒性结核病进行护理. 我们探讨了专业偏见，它描述了多年的经验和习惯如何使专家更加重视其领域内的诊断，因为他们自然利用前向诊断推理模式，可能影响了临床医生在所建议的调查背后的决策。再加上过早的诊断标签或分类，这些偏见往往会引发一种势头，因为后续独立临床医生通常不会对管理进行彻底的重新评估。尽管没有客观的方法来确定临床判断是否会受到这种偏见的影响，但有证据表明患者的呼吸顾问态度开放，最终导致进一步调查并做出转移性胃癌的诊断。这使患者可以停止抗菌治疗（导致不良反应），医疗团队可以专注于最佳姑息治疗支持，以尽量减少疾病晚期的症状，而不是继续寻求徒劳的积极治疗。
我们鼓励临床医生通过保持开放的心态、承认不确定性、不断重新评估（包括他人的评估）、寻求他人的意见并定期反思困难，从而最大限度地减少基础率偏差、锚定偏差、确认偏差、专业偏差和诊断动力。案例。练习元认知也很重要，也就是说，开始发展对自己思想的洞察力，包括对思想背后模式的理解。
学习点
[*]粟粒性结核病的诊断可能具有挑战性，并且在青少年和年轻人中难以与转移性癌症区分开来。医疗团队必须尽早考虑后者。
[*]作为临床医生，我们应该保持开放的心态，发展元认知并寻求他人的帮助，尽可能减少认知偏差，避免在患者调查和管理中出现陷阱。
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