颞下颌关节化脓性关节炎引起的扁桃体周围脓肿
摘要扁桃体周围脓肿是复杂性急性扁桃体炎的常见表现。颞下颌关节化脓性关节炎是一种不常见的临床实体，而其并发症则更为罕见。我们介绍了一例 30 多岁的男性，他出现左耳前区疼痛性肿胀，同时牙关紧闭加剧。根据临床病史和检查，诊断为化脓性关节炎引起的扁桃体周围脓肿。患者在抗生素和脓肿引流后完全康复。这是首例颞下颌脓毒性关节炎导致扁桃体周围脓肿的病例报告。
背景
扁桃体周围脓肿是急性扁桃体炎的后遗症，通常见于成人。感染通过扁桃体隐窝扩散到扁桃体周围空间，导致炎症和脓肿形成。临床特征包括扁桃体炎病史、吞咽痛、流口水和牙关紧闭。发炎的扁桃体周围区域和软腭是主要的临床体征。这种脓肿可以扩散到咽旁间隙，导致气道阻塞和败血症的风险。
颞下颌关节（TMJ）的化脓性关节炎是罕见的。局部创伤和感染如外耳炎和腮腺炎是常见的病因，而从远处传播的血源也有牵连。金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和淋病奈瑟菌是导致这种罕见病状的最常见微生物。然而，在大多数情况下，病因仍然未知。这些病例中的大多数对治疗有反应，但很少发生远距离传播，这取决于宿主的一般状况和毒力。在深颈空间、硬膜外腔和大脑中发现了异常扩散。
发现脓肿从其他头部和颈部空间扩散到扁桃体周围空间是非常罕见的。
在这里，我们介绍了 TMJ 化脓性关节炎后扁桃体周围脓肿的首例病例报告。
案例展示
一名 30 多岁的男性在过去 3 天出现发烧、吞咽疼痛和无法张嘴的症状。详细病史显示，患者上周在咀嚼运动时左侧耳前区疼痛。他到牙科门诊就诊，诊断为左颞下颌关节紊乱，建议口服阿莫西克拉维酸和镇痛药。然而，4天后，他出现了严重的牙关紧闭和进行性肿胀和疼痛。他开始使用父母的阿莫西克拉维酸和镇痛药。正位图检查发现左侧 TMJ 前脱位。三天后，患者腮腺和颞部肿胀，转诊至耳鼻喉（ENT）会诊。检查发现左侧扁桃体前柱和软腭1级牙关紧闭，水肿充血。左扁桃体和悬雍垂向内推。左侧腮腺区有另一种轻度弥漫性、触痛、非波动性肿胀。下巴的动作很痛苦。进一步检查没有发现任何重大发现。可能诊断为扁桃体周围脓肿伴腮腺炎，并对患者进行进一步检查。
调查
增强 CT 显示病灶不均匀强化，左侧咀嚼肌、腮腺和颞下颌关节间隙有微弱的周边强化，导致其增宽、下颌髁突前后脱位，提示脓肿进展（图 1）。MRI（图 2 和图 3）显示左侧咀嚼肌、翼状肌、腮腺和咽旁间隙的信号强度区域改变，左侧扁桃体区域有隆起。该病灶在 T2 上呈不均匀高信号，周边增强后增强和中央非增强区域。这种增强一直持续到左侧颞下颌关节，髁突有轻微的横向脱位。除了总白细胞计数升高（18.0 x 109 /升）。
图1
CT 扫描显示病变不均匀强化，左侧咀嚼肌、腮腺、翼下颌骨和咽旁间隙有微弱的周边强化，提示脓肿进展。
图 2
MRI（冠状切面）显示颞下颌关节、翼骨和咽旁间隙的炎症和脓肿。
图 3
MRI（轴向切片）显示颞下颌关节、翼骨和咽旁间隙的炎症和脓肿。
鉴别诊断
如前所述，临床特征和研究支持颞下颌关节感染性关节炎伴各种头颈部空间脓肿。急性扁桃体周围脓肿的诊断在临床检查中很简单，通常不需要任何放射学检查。同样，急性腮腺炎也不需要任何放射学检查。同时发现急性腮腺炎和急性扁桃体周围脓肿是罕见的。在这种情况下应检查免疫功能低下状态，同时应进行 CT 和/或 MRI 以评估深颈脓肿的脓肿。伴有继发感染的恶性肿瘤（白血病和结外淋巴瘤）也可能出现类似情况。
治疗
患者开始静脉注射抗生素（头孢吡肟和奥硝唑）和抗炎药（双氯芬酸和扑热息痛）。使用药物改善了张口，可以更好地观察口咽。进行了左侧扁桃体周围脓肿的切开引流。培养 48 小时后，脓液培养物未显示任何微生物生长。静脉内抗生素持续一周，切口部位反复扩张。患者明显好转1周后出院。
结果和后续行动
出院两天后，患者左耳出院。检查发现从外耳道 (EAC) 底部流出脓性分泌物。鼓膜正常且完整。大约 1 mL 的脓液随着脓液点的扩张排出，这似乎来自 TMJ。脓液培养显示肺炎克雷伯菌对环丙沙星、复方新诺明、头孢噻肟、头孢吡肟和安培南敏感。患者被输注环丙沙星 2 天，然后改用口服制剂 5 天以上。2 周后的随访发现临床特征完全消退。患者被转诊至牙科 OPD 进行进一步治疗，并建议进行物理治疗和定期随访。
讨论
扁桃体周围脓肿，也称为 quinsy，是扁桃体囊和上缩肌之间的扁桃体周围空间的局部脓液聚集。它是耳鼻喉科医生处理的最常见的颈部深部脓肿。扁桃体周围脓肿多见于青少年，男性多见。临床特征包括吞咽痛、声音低沉和发热。当其超出扁桃体周围空间时，牙关紧闭可提前发生。针吸或切口引流的抗生素是首选治疗方法。
颞下颌关节感染性关节炎是罕见的。它通常发生在创伤、局部和血源性感染之后，而大部分时间的病因仍然未知。扁桃体炎、中耳炎和外耳炎后有感染性关节炎的报道。
颞下颌关节感染性关节炎通常表现为关节周围的发热、疼痛和肿胀，同时下颌运动受限。致病微生物包括厌氧菌以及革兰氏阳性和阴性需氧菌。CT 是首选检查，但 MRI 更敏感，尤其是在早期阶段。治疗方法为切开引流脓肿或针吸，同时静脉应用广谱抗生素，直至微生物培养和药物敏感。它需要积极治疗以避免发病和致命的并发症。
局部脓肿形成是化脓性关节炎的一种不寻常的并发症。据我们所知，这是首例以扁桃体周围脓肿为表现的 TMJ 化脓性关节炎病例报告。Gayle等人报道了这种不寻常的并发症，涉及咬肌和翼下颌间隙，并延伸至左侧颞深区和颅底。 Wittig等人报道了一例经开颅引流治疗的颞下颌脓肿化脓性关节炎后硬膜外脓肿病例。 Doving等人报道了一名 70 岁出头的男性患有脑脓肿和 Lemierre 综合征，并通过积极治疗成功地进行了治疗。他们在咬肌、颞肌、翼腭和颞下窝中发现了坏死组织。脑脓肿和 Lemierre 综合征采用非手术治疗。
颈筋膜通过其深层和浅层将颈部分成不同的空间。这些空间位置紧密，相互交流。咽旁间隙是从颅底延伸到舌骨的最大颈部间隙之一。内侧以颊咽筋膜为界，外侧以腮腺为界。它直接与较小的颈部空间（如咬肌、腮腺、扁桃体、下颌下和咽后空间）进行交流，而纵隔通过其内容物（如颈动脉、颈内静脉和迷走神经）进行交流。
颈筋膜携带淋巴通道并充当疾病屏障。然而，高毒性微生物或免疫功能低下的状态利用这些筋膜平面作为感染传播到其他空间并最终导致并发症的简单途径。咽旁脓肿通常涉及咬肌和腮腺空间，反之亦然。
本病例的临床表现可以用这些解剖学相关性来解释。此外，颞下颌关节非常靠近咽旁、咬肌和腮腺空间，因此其感染很容易扩散到这些空间。如前所述，颊咽筋膜形成咽旁间隙的内侧边界，因此该筋膜通常在咽旁感染期间发炎。众所周知，颊咽筋膜与咽肌共同构成扁桃体底，因此大的咽旁脓肿除了牙关紧闭和颈部肿胀的共同特征外，还表现为扁桃体向内侧移位。作者在他们的临床实践中观察到，有时/很少咽旁脓肿在口咽部的内侧比颈部更多，并且可以通过扁桃体入路引流。基于这些考虑，我们可以推断我们的患者由于咀嚼过程中的 TMJ 损伤而患有化脓性关节炎，由于如上所述它们之间的紧密接近和通信而扩散到其他空间。该患者没有任何导致化脓性关节炎发展的病因学因素，而其他实验室检查正常，但患者仍出现咽旁脓肿并表现为扁桃体周围脓肿，而不是通常的宫颈表现，这种情况非常罕见，但在解剖学上是可以解释的。
总之，本病例报告强调对 TMJ 化脓性关节炎和颈部脓肿的及时治疗。应进行 CT 或 MRI 扫描，使用适当的抗生素和手术引流，以避免进一步的并发症。
学习点
[*]颞下颌关节的化脓性关节炎是罕见的，但可能是广泛并发症的潜在原因。
[*]应彻底评估急性扁桃体周围脓肿，以排除非扁桃体原因。
[*]颞下颌关节感染性关节炎和急性扁桃体周围脓肿需要积极治疗以避免发病和死亡。
[*]就 CT 或 MRI 扫描而言，合适的放射学检查是理想管理颈部感染/脓肿的基石。
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