肺动脉高压并最终进行双侧肺移植的患者的持续心脏监测
摘要随着肺动脉高压（PAH）的进展，心律失常正成为一种日益突出的现象。室上性心动过速在肺动脉高压中的发病率高达 35%。在双侧肺移植 (BLTX) 前 100 天，对一名患有严重 PAH 的患者进行连续心脏监测。尽管被评为 WHO 功能 IV 级，但在 BLTX 之前未观察到心律失常。此外，该案例描述了临床改善，以及移植后心率变异性 (HRV) 的显着增加和夜间心率的降低。尽管患者本身存在心律失常的高风险，但在 100 天的连续监测期间，术前未观察到心律失常。BLTX 后观察到 HRV 增加和静息心率降低。由于这些参数与临床状况相关，因此它们可能对肺动脉高压患者的风险评估有价值。
背景
肺动脉高压 (PH) 是一种累及肺血管系统和心脏的进行性疾病。PH 定义为静息平均肺动脉压 (mPAP) ≥20 mm Hg。此外，肺动脉高压 (PAH) 定义为肺动脉楔压≤15 mm Hg 和肺血管阻力 (PVR) ≥3 个木单位 (WU)，通过右心导管 (RHC) 评估。先前的研究表明，室上性心动过速 (SVT) 在 PH 中的发生率在 8% 到 35% 之间，并且随着疾病的进展而增加。在本病例报告中，对终末期 PAH 患者进行了持续心脏监测。
案例展示
八年前，一名 50 多岁的女性被诊断出患有特发性肺动脉高压。mPAP 为 48 mm Hg，PVR 10 WU (823 dynes/s/cm -5 )，心脏指数 2.3 L/min/m 2和肺毛细血管楔压 9 mm Hg。特定的 PAH 治疗依次增加，包括他达拉非、macitentan 和曲前列环素 IV（Chrono 5 输液泵装置），辅以华法林、螺内酯和长期氧疗（2 LO 2/分钟）。尽管包括曲前列环素高达 34 ng/kg/min 的强化三联疗法，PAH 症状从 WHO 功能分级 (WHO FC) III 进展到 IV，观察到呼吸急促、疲劳、头晕和心悸增加。四年前，该患者被列入双侧肺移植 (BLTX)。心电图显示窦性心律和右束支传导阻滞。同时，由于心悸症状，患者被纳入一项持续心脏监测的研究，并放置了一个植入式循环记录器；以评估心律失常、心率变异性 (HRV) 和心率。
调查从 8 年前的初次诊断到 4 年后 BLTX 上市，三尖瓣反流梯度从 55 mm Hg 增加到 104 mm Hg，右心房和心室越来越扩张，右心室射血分数降低（图1 )。在 BLTX 上市时，三尖瓣环平面收缩偏移减少到 15 毫米。左心室呈 D 形，左心室射血分数降低。额外的超声心动图和心血管 MR (CMR) 数据见表 1 和表 2，这些发现同样支持了诊断。肺功能测试，第一秒用力呼气量 (FEV1) 为 2.3 L（预期值的 96%），用力肺活量 (FVC) 为 3.1 L（预期值的 109%），而一氧化碳弥散量 (DLCO) 为减少到 58.1%。观察到脑利钠肽 N 端激素原 (NT-proBNP) 水平为 670 pmol/L。此外，在 BLTX 上市时，进行了 6 分钟步行测试，氧气补充为 2 L/min；步行距离为 380 m，血氧饱和度、心率和基线呼吸困难指数的前测/后测水平分别为 92%/79%、87/132 次/分钟和 2/10。
表格1
超声心动图特征
BLTX，双侧肺移植；RVEF，右心室射血分数；TR，三尖瓣反流。
表 2
CMR 特性
BLTX，双侧肺移植；BSA，体表面积；CMR，心血管MR；EDV，舒张末期容积；EF，射血分数；ESV，收缩末期容积；SV，每搏输出量。
图1
右心房和心室大小在 2.5 个月内解剖正常化。(A) 循环记录器植入时的超声心动图 (BLTX 前 100 天)。(B) BLTX 后 1 个月的超声心动图。(C) 循环记录器植入时的 CMR 图像 (BLTX 前 100 天), 右心室 EDV: 430.8 毫升。(D) BLTX 后 2.5 个月的 CMR 图像，右心室 EDV：103 mL。CMR，心血管MR；BLTX，双侧肺移植；EDV，舒张末期容积；RV，右心室；LV，左心室。
鉴别诊断
患者 8 年前快速出现呼吸困难，病情恶化 3 周后因疑似肺栓塞或气胸胸痛入院。超声心动图显示右心室高度扩张，三尖瓣反流梯度为 60 mm Hg，但无其他病理改变。CT血管造影未显示肺栓塞迹象。冠状动脉酶仅轻微升高，心电图未显示 ST 偏差。患者入住 PH 诊所，经 RHC 确诊为 PAH，mPAP 为 48 mm Hg，PVR 为 10 WU，心脏指数为 2.31 L/min。
治疗BLTX 管理尽管进行了三联 PAH 特异性治疗，但患者呼吸困难加重。由于捐赠者身份，第一个 BLTX 必须在胸骨切开术后中止。又过了 6 天，患者在被列入紧急移植名单后接受了成功的移植。由于双心室心力衰竭，体外膜氧合治疗在移植后 1 天开始并持续 4 天。
结果和后续行动
心律和 HRV
在 BLTX 前 100 天的连续心脏监测期间，出乎意料地没有观察到心律失常。然而，在 BLTX 后的前 3 周内，共发生 23 次自限性心房颤动 (AF)，持续时间为 6 分钟至 10 小时（图 2）。给予短期胺碘酮直至 BLTX 后第 7 天。除 22 分钟自限性 AF 外，BLTX 后第 4 周至第 36 周窦性心律稳定（图 2）。BLTX 后两个半月，CMRI 显示心脏指数、舒张末期容积 (EDV)、每搏输出量 (SV) 和 RVEF、左心室射血分数 (LVEF) 完全正常化（图 1）。
图 2
表示 BLTX 之前和之后的事件。除了 22 分钟的自限性 AF，BLTX 后第 4 周至第 98 周窦性心律稳定。房颤，心房颤动；CMR，心脏磁共振；BLTX，双侧肺移植。
BLTX 前/BLTX 后夜间心率和 HRV 的平均值分别为 83/73 次/分钟 (p=0.012) 和 61/77 ms (p≤0.0001)（图 3）。
图 3
HRV 由循环记录仪测量。每 24 小时 HRV 的一个值绘制为折线图。BLTX 前 HRV 平均值：61，peri：50 和 post：78。HRV 平均值在 BLTX 后平均增加 17 ms (p<0.0001)。HRV，心率变异性；BLTX，双侧肺移植。
一个月后患者出院，临床状况改善，同时 HRV 升高（图 3）。
讨论
据我们所知，这是首例在 BLTX 前和 BLTX 后对 PAH 患者进行持续心脏监测的案例。在本例终末期 PAH 患者中，有趣的是，尽管疾病进展，但在胸骨切开术前未观察到心律失常。患者确实经历过心悸，并曾激活过一种症状激活剂，显示为窦性心动过速（每分钟 120 次）。此外，该患者的平均 HRV 在 BLTX 后平均增加了 17 毫秒。
先前的研究表明，PH 中 SVT 的发生率在 8% 到 35% 之间，随着疾病的进展而增加。心律失常导致右心衰竭症状的进展，更频繁的住院治疗和窦性心律的恢复已被证明对预后有利。几个参数以前与 PAH 心律失常的发展相关，包括 (1) 右心房和心室容积扩大，(2) 右心房压力增加，(3) PVR 增加，(4) 心脏指数降低，( 5) 增加 NT-proBNP 水平和 (6) 左心房直径。在这种情况下，左心房直径正常，而其他所有参数都受到严重影响。
由于该患者发生心律失常的风险本来就很高，值得注意的是，尽管使用了连续监测，但术前未观察到心律失常。
只有在术后期间，患者才会出现短暂性心律失常，这是 BLTX 已知且常见的并发症。
由于 HRV 与自主神经系统相关，低 HRV 代表高交感神经张力和低心脏适应性，从移植前到移植后显着增加 (28%) 可以看作是自主神经平衡增加而交感神经减少的标志BLTX 后后负荷减少后的活动。夜间心率下降似乎也反映了同样的现象。夜间 HRV 和心率的变化首先发生在 BLTX 恢复期之后，这一事实强调了长期心脏监测的价值以及 HRV 作为临床风险标志物的潜力。正在进行更大规模的研究以评估 HRV 与 PAH 相关的预后意义。
结论
这是对 BLTX 前和 BLTX 后肺动脉高压的长期连续心脏监测的首次介绍。值得注意的是，在一名患有终末期 PAH、WHO FC IV 的患者中，在移植前 100 天没有观察到心律失常。BLTX 后，患者临床改善，CMR 显示心脏指数、EDV、SV、左右射血分数完全正常化。有趣的是，在 BLTX 后期，HRV 增加，夜间心率显着下降。特别是，HRV 与该患者的临床状况相关。PAH 中的持续心脏监测不仅可以评估心律失常，还可以评估 HRV 和心率，这可能是肺动脉高压患者风险评估的重要参数。
学习点
[*]植入循环记录器为长期监测心律提供了独特的机会。有趣的是，这位患有终末期肺动脉高压的患者在双侧肺移植前未观察到心律失常。
[*]在双侧肺移植后观察到心率变异性（HRV）增加和静息心率降低。
[*]由于夜间 HRV 和心率与该患者的临床状况相关，因此它们可能对肺动脉高压患者的风险评估和治疗指导具有价值。
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