原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤
摘要原发性乳腺淋巴瘤（PBL）是一种少见的乳腺恶性肿瘤。其临床表现和影像学发现是非特异性的，并且与乳腺癌重叠。PBL的治疗与乳腺癌显着不同。在这里，我们介绍了一名中年妇女，她出现了一个可触及的扩大的右乳房肿块。乳房 X 线照片显示乳房成像报告和数据系统 4 的结果。乳腺肿块活检病理证实为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。虽然不常见，但当患者出现乳房肿块时，临床医生应认识到 PBL 的可能性。准确的诊断对于避免不必要的乳房切除术至关重要。
背景
原发性乳腺淋巴瘤 (PBL) 是一种罕见的乳腺恶性肿瘤，占所有乳腺恶性肿瘤的 0.04% 至 0.5%。它被定义为存在乳腺淋巴瘤而没有全身性疾病的证据。常表现为快速增大的无痛孤立性肿块，伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大，临床上不能与乳腺癌鉴别。PBLs 的影像学表现是非特异性的，与乳腺癌的表现重叠。准确诊断 PBL 需要足够的组织样本，因为治疗与乳腺癌有显着差异。
案例展示
一名 50 岁出头的女性因右侧乳房肿块增大而出现 3 周病史。她有远程肺结核病史。她之前做过年度乳房 X 光检查，结果并不显着。她否认有任何乳房植入物或胸部放射史。她有使用口服避孕药的遥远历史。她不吸烟。她的姑姑在 50 多岁时患上了乳腺癌。在她初次就诊前 3 周，在一次自我乳房检查中首次发现了肿块。患者否认发热、寒战、体重减轻或盗汗等 B 症状。她还否认其他乳房症状，包括乳房疼痛、乳头溢液或皮肤变化。体格检查见右侧乳头12点钟位置可触及一个5×5cm无压痛的活动性肿块，距右侧乳头约6cm，质地坚实，无皮肤回缩、水肿、红斑、乳头内翻或临床可触及的腋窝淋巴结肿大。
调查她最初的实验室检查包括全血细胞计数、综合代谢组和乳酸脱氢酶都在正常范围内。进行了乳房 X 光检查，显示一个 5.2×3.4 厘米的椭圆形、等密度肿块，在距乳头 6 厘米的上象限没有相关的钙化（图 1A）。靶向超声显示一个 3.9×3.4×2.1 cm 的椭圆形、不均匀的低回声肿块，边缘模糊（图 1B）。作为乳腺成像报告和数据系统 4，该肿块疑似恶性。
图1
右侧乳房肿块的图像。(A) 乳房 X 光检查。在距乳头 6 厘米的右乳房 12 点钟位置可见一个椭圆形的、不明显的等密度肿块，没有相关的钙化，大小约为 5.2×3.4 厘米。(B) 靶向超声。右侧乳房 12 点钟位置约 5 cm 处可见一个椭圆形、平行、不均匀、主要为低回声的肿块，边缘不明显，3.9×2.1×4.1 cm，伴有微弱的后部声学增强。
进行了核心针活检。病理学研究（图 2）显示高级别弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL)，非生发中心 B 细胞样 (non-GCB) 类型。免疫组化染色显示肿瘤细胞强烈且弥漫性表达CD19、CD20和CD45，BCL2、BCL6、MUM1和MYC表达不定（>30%~40%），而CD3、CD10、CD30、CD34、CD68阴性、ALK、泛细胞角蛋白和 MART-1。在对 Ki-67 染色时，它们的增殖指数为 90%–95%。FISH 研究对 BCL2 重排、MYC 重排/扩增和 t(8;14) 呈阴性，但对 BCL6 重排呈阳性。
图 2乳腺高级别弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。(A) H&E 染色，有明显不典型的大肿瘤细胞；(B) MYC 免疫组化 (IHC) 染色，活的肿瘤细胞过表达 MYC；(C) CD20 IHC 染色，肿瘤细胞 CD20 强阳性；(D) Ki-67 IHC 染色，肿瘤细胞具有高增殖指数。
诊断后，然后用氟脱氧葡萄糖 (FDG)-正电子发射断层扫描 (PET)/CT 对患者进行评估以进行分期。PET/CT（图 3A、B）显示右乳房有一个 4.8×3.4 cm 的高代谢肿块，在胸大肌和胸小肌之间发现第二个高达 1.1 cm 的 FDG-avid 结节。此外，还发现了富含 FDG 的右腋窝和内乳淋巴结。其他器官未发现病变。
图 3
(A 和 B) 预处理正电子发射断层扫描/CT (PET/CT) 显示右乳中有一个 4.8×3.4 cm 的高代谢肿块（A 中的实线箭头），FDG-avid 右腋窝淋巴结（中的虚线箭头） A) 和内乳淋巴结（B 中的虚线箭头），以及在胸大肌和胸小肌之间长达 1.1 厘米的第二个 FDG-avid 结节（B 中的实线箭头）。（C、D 和 E）三个周期的 R-CHOP 治疗（R：利妥昔单抗，C：环磷酰胺，H：盐酸多柔比星，O：硫酸长春新碱，P：泼尼松）后的 PET/CT 显示，a右乳房肿块（C 和 E 中的实线箭头），以及右腋窝、胸下和内乳淋巴结肿大的消退。（F）。六个周期的 R-CHOP 治疗后的 PET/CT 显示右侧乳房肿块继续收缩（F 中的实线箭头），治疗诊断为 IIE DLBCL 期，非 GCB 型，国际预后指数 (IPI) 评分为 1，患者开始 R-CHOP 治疗（R：利妥昔单抗，C：环磷酰胺，H：盐酸多柔比星， O：硫酸长春新碱，P：泼尼松）并定期与她的肿瘤科医生进行随访。
结果和后续行动
三个周期的 R-CHOP 治疗后，随访 PET/CT（图 3C-E）显示右乳房肿块的大小和高代谢显着减少（Deauville 评分 3），右腋下、胸下和内乳消退腺病。六个周期的 R-CHOP 后的 PET/CT 显示右侧乳房肿块的大小进一步收缩，并伴有残留的代谢活动（图 3F）。然后她对她的右乳房肿块进行了巩固放疗。她的肿瘤科医生建议进行腰椎穿刺和中枢神经系统 (CNS) 预防，但患者拒绝了。
讨论
乳房是恶性淋巴瘤发展的罕见部位。乳腺淋巴瘤可分为PBL或继发性乳腺淋巴瘤（SBL）。PBL 被定义为存在乳腺淋巴瘤而没有全身性疾病的证据。当系统性淋巴瘤同时或随后累及乳房时，使用 SBL。 PBL 的发生率很低，占所有乳腺恶性肿瘤的 0.04% 至 0.5%，约占所有非霍奇金淋巴瘤的 1% 和结外淋巴瘤的 2%。 PBLs 比其他器官的淋巴瘤少见，因为与胃肠道或肺相比，乳房含有更少的淋巴组织。
PBL 通常表现为快速生长、无痛、可触及、孤立的肿块，且相对移动，伴有或不伴有同侧腋窝淋巴结肿大，类似于乳腺癌。它几乎只发生在 5 至 60 岁的女性身上。右乳是最常受累的部位。它偏爱上象限。单侧乳房受累更为常见，而大约 10%–11% 的患者可能患有双侧疾病。与淋巴瘤相关的常见 B 症状，如体重减轻、发烧和盗汗，在 PBL 中很少见。PBLs在临床上不能与乳腺癌区分开来。与乳腺癌相比，PBL 往往更大，并且皮肤回缩、红斑、乳头溢液和橙皮的相关症状并不常见。
B 细胞乳腺淋巴瘤比 T 细胞类型更常见。 PBLs 具有不同的组织学亚型。大约一半的 PBL 是 DLBCL，次是滤泡性淋巴瘤和结外边缘区淋巴瘤。PBL 患者被认为与其他部位出现相同组织学类型和分期的淋巴瘤患者具有相似的预后。对于 SBL，预后取决于原发性恶性肿瘤的分期。
早期、低组织学分级和良好的 IPI 都是 PBL 的有利预后因素。 DLBCL 与其他亚型相比预后较差。
PBL 的影像学表现是非特异性的，与乳腺癌的相似。没有单一的影像学发现被认为是特征性的。PBL 的图像发现也与 SBL 重叠。乳房 X 线摄影中最常见的 PBL 发现是单一的、边界相对明确的未钙化肿块。 PBL 肿块在周围组织中出现微钙化、毛刺、不规则边界或结构变形的情况较少见。在 Sabate等人进行的一项研究中，12.5% 的 PBL 肿块定义明确，类似于良性病变。 PBLs 的超声和 MRI 表现也是多变和非特异性的。PET/CT 在 PBL 的管理中发挥着重要作用，包括分期、治疗反应评估和复发检测。
PBL 的诊断通常基于组织学发现，因为 PBL 的影像学表现是非特异性的，并且与其他恶性甚至良性乳腺肿瘤重叠。1972 年，Wiseman 和 Liao 提出了以下 PBL 标准：足够的病理组织标本，缺乏乳腺外淋巴瘤的先前诊断，乳腺组织和淋巴瘤组织在解剖学上非常接近，没有同时播散的疾病（同侧除外）。腋窝淋巴结受累）。所有累及乳房但不符合上述所有标准的淋巴瘤均被视为 SBL。
切除活检和核心活检是获得足够组织的首选技术，鉴于其微创性质，后者是首选技术。不推荐细针穿刺 (FNA)。虽然它可以区分淋巴瘤和乳腺癌，但 FNA 样本缺乏准确分类淋巴瘤亚型所需的结构细节。PBL 的治疗与乳腺癌的不同之处在于，其重点在于全身化疗。虽然 PBL 的管理尚未标准化，但建议进行诊断性活检，然后进行化疗和放疗。现有文献表明，乳房切除术导致更高的死亡率和更差的预后。PBL是一种血液系统恶性肿瘤，其发病机制和进展与乳腺癌有显着差异。与发生在乳房外部位的淋巴瘤一样，局部手术切除对肿瘤控制的益处不如全身治疗。因此，在 PBL 中应避免根治性手术。
对初诊为乳腺癌进行手术干预的PBLs患者，术后应及时进行化疗、放疗等后续综合治疗。重要的是要根据芯针活检区分 PBL 和乳腺癌，以避免在 PBL 中进行不必要的根治性手术。DLBCL 是 PBL 最常见的组织病理学亚型。由于其与其他亚型相比预后较差且进展迅速，因此需要及时治疗。化疗是治疗原发性乳腺DLBCL的有效方法。R-CHOP 仍然是一线治疗方案。这之后可能会进行放射治疗，大多数数据显示这种联合方式可以提高生存率并减少局部复发。鉴于原发性乳腺 DLBCL 的 CNS 复发率较高，应考虑对原发性乳腺进行 CNS 预防。
总之，尽管 PBL 的临床表现和影像学表现是非特异性的，并且与乳腺癌的重叠，但它们的治疗有很大的不同。当患者出现乳房肿块时，临床医生应认识到 PBL 的可能性。准确的诊断对于避免不必要的乳房切除术至关重要。
患者视角
我过去从未听说过乳腺淋巴瘤。我有朋友正在与乳腺癌作斗争，他们的乳房被外科医生切除了。当我的活检结果出来时，我很害怕，当我的医生说治疗不是手术切除时，我很担心。幸运的是，我的乳房在化疗后迅速缩小。
学习点
[*]尽管原发性乳腺淋巴瘤的临床表现和影像学表现是非特异性的，并且与乳腺癌的临床表现和影像学表现有重叠，但它们的治疗却大不相同。
[*]当发现乳房肿块时，乳腺淋巴瘤应始终包括在鉴别诊断中。
[*]通过充分的组织活检和组织病理学进行准确诊断对于避免不必要的手术治疗和优化淋巴瘤治疗至关重要。
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