肺不能扩张：胸腔穿刺术后基底层气胸的一个未被充分认...
肺不能扩张：胸腔穿刺术后基底层气胸的一个未被充分认识的原因描述
一名有缺血性心肌病和慢性肾病病史的 67 岁女性因全身周病恶化和呼吸急促数周而到医院就诊。她呼吸急促和缺氧，需要补充氧气。胸片显示明显的双侧胸腔积液和右肺中叶肺不张（图 1）。她被诊断出患有急性失代偿性心力衰竭，并接受了静脉注射速尿。尽管有足够的利尿，但胸腔积液没有明显改善。患者持续缺氧和呼吸困难。超声 (US) 显示大量右侧胸腔积液，没有任何复杂性。进行了胸腔穿刺术，1400 cm 3稻草色的液体被排出。胸水分析见表1。胸水分析与淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液一致。
图1
(A) 前后位胸部 X 线片显示非自由流动的双侧胸腔积液伴右中叶肺不张。(B) 胸部轴向 CT 扫描证实右侧大量积液伴右肺中叶不张。
表格1
胸水分析
患者在整个手术过程中胸部不适。去除液体后，将空气吸入负吸瓶中。术后胸部 X 光片如图 2A所示，显示基底动脉气胸。手术后每隔 4 小时和 12 小时进行系列胸部 X 光检查，如图 2B、C所示，显示胸膜液重新积聚。
图 2
前后位胸部 X 光片显示右下肺区肺边缘塌陷（A）。胸腔穿刺术后 4 小时 (B) 和 12 小时 (C) 后右侧积液快速积聚。
最初，患者被诊断为医源性气胸；然而，随后的胸部 X 线检查结果与真空性气胸和肺不可扩张 (NEL) 的诊断一致。NEL 被定义为肺不能扩张到胸壁，允许在胸膜引流结束时脏层和壁层胸膜并置。 NEL 的病因很多，可细分为气道、肺和胸膜病因。胸膜病因可分为肺卡压和困肺。肺卡压和肺被困都与胸腔积液的发生有关；然而，这两种情况的病理生理学是不同的。肺卡压发生在活动性胸膜肺过程的情况下，例如肺炎、胸膜炎或胸膜恶性肿瘤。炎症限制了肺的扩张。与肺卡压相关的胸腔积液本质上是渗出性的。在被困肺的情况下，脏层胸膜上的厚纤维剥离可防止胸膜扩张和 NEL 的发展。在大多数情况下，由于过去的肺卡压，患者会出现肺卡压。随着它们的炎症消退，被困肺中的积液导致渗出性或蛋白质不一致的渗出性积液。分类细胞计数应显示淋巴细胞占优势。使用胸膜测压可以进一步支持 NEL 的诊断。NEL 生理学与低胸膜顺应性或高胸膜弹性有关。大于 14.5 cm H2O/L 的胸膜弹性（胸膜压力变化除以胸腔积液）被认为是肺陷闭的诊断。在没有胸膜测压的情况下，一些放射学检查结果可以为肺困的诊断提供线索。这些包括胸膜增厚、胸腔积液伴同侧纵隔移位和/或容量减少，以及胸腔穿刺术后基底层气胸的发展。此外，胸腔积液引流过程中的模糊纵隔疼痛也可以暗示潜在的生理机能。我们的患者在手术过程中出现了模糊的胸痛，胸腔穿刺后气胸在基底区域更为明显。进行空气对比 CT 扫描可能有助于识别可能增厚的脏层胸膜。使用床边超声评估胸膜腔已经彻底改变了现代医学。US 是一种非侵入性且相对便宜的技术，可以可靠地识别胸膜腔病理学并指导临床医生对恶性和非恶性胸膜疾病进行适当的管理。此外，美国甚至可以在进行胸腔引流之前预测 NEL 的可能性，从而有助于预后，尤其是在恶性胸腔积液患者中。研究人员使用运动模式超声检查来评估在屏气操作期间由于心跳引起的肺运动程度，并发现与胸膜引流后完全扩张的肺相比，NEL 与肺运动减少有关。他们还通过超声心动图的散斑跟踪功能评估了“肺变形”，并得出结论，NEL 与较少的变形有关。有趣的是，“肺运动”和“肺变形”测量的结合提供了比胸膜测压更好的灵敏度。这种不断发展的技术需要进一步研究，并且对于 NEL 的管理可能非常有价值，因为胸膜测压通常很麻烦。由于被困肺而引流胸腔积液可能导致水气胸或真空性气胸。生理上，气胸可分为两种类型：（A）压力无关和（B）压力依赖性。压力无关性气胸是由支气管胸膜或肺泡胸膜瘘引起的，表现为球阀作用，导致空气单向流入胸膜腔，空气进行性积聚，并产生至少大气压甚至高于大气压的压力，这可能导致张力性气胸和肺萎陷。在压力依赖性气胸中，随着胸腔积液的排出，它会产生肺大小和胸廓不匹配，导致局部肺变形打开肺泡胸膜瘘。这会导致空气泄漏到胸膜腔，直到变形缓解，导致气胸。这种情况下胸腔穿刺术后气胸的发生也归因于由于胸膜内压力的极度降低，沿导管插入道吸入大气空气。然而，这种机制不太可能在气胸的发展中发挥重要作用。去除负压吸力后，真空气胸保持显着稳定，并迅速被液体替代，就像我们患者的情况一样。了解这个实体对临床医生来说至关重要，因为这些患者中的许多将因气胸而不必要地通过胸管插入进行管理。此外，负压的应用会导致持续的漏气，导致住院时间延长，甚至对疑似不愈合的支气管胸膜瘘进行手术矫正，这是完全没有必要的。
学习点
[*]胸腔穿刺术后由于肺不能扩张导致的基底层气胸不是紧急情况，不需要紧急疏散胸膜腔。
[*]非扩张型在临床实践中很常见，当胸部放射学显示胸膜增厚、胸腔积液伴同侧纵隔移位和/或容量减少，以及胸腔穿刺术后发生基底层气胸时，应考虑使用非扩张型。通过床边超声评估由心跳引起的“肺运动”和“肺变形”是一项不断发展的技术，可能被证明在未来预测肺不能扩张时具有很高的价值。
[*]胸膜测压可能通过显示压力依赖性气胸的发展来帮助诊断非扩张性肺。
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