电梯缺陷的异常情况：超越眼外肌
描述一名 70 岁男性，不吸烟，过去 4 个月出现上视复视。无外伤史、发热、鼻塞、分泌物或甲状腺相关症状或鼻窦手术史。经检查，包括瞳孔反应和视力在内的前后节均正常。右眼观察到轻微的上视受限，伴有垂直复视（图 1 和图 2）。Hirschberg 测试显示上视时有 5-10 度的斜视，复视图表记录了复视（图 1G）。没有眼球内陷或眼球不足。甲状腺功能正常。眼眶和鼻旁窦的平扫 CT 显示右侧慢性上颌窦炎伴有鼻孔阻塞、鼻中隔偏斜和上颌窦不张导致眶下壁下垂。这些发现提示“静窦综合征”（图 3 和图 4），导致下直肌和周围软组织下垂，从而导致上视受限和复视。患者被转诊至耳鼻咽喉科进行保守治疗。
图1
凝视临床照片 (A) 右眼，(B) 上翻 (C) 左眼 (D) 右眼，(E) 主要凝视，(F) 左眼显示右眼在凝视中升高受限 (A), (B), ( C）。复视图表显示垂直复视 (G)。
图 2
赫斯图显示右眼运动受限。
图 3
(A) 鼻窦和眼眶的冠状位平扫 CT 显示右上颌窦收缩，分泌物浓缩导致右下眶壁下垂。特征代表由长期慢性上颌窦炎引起的右沉默窦综合征。(B) 冠状切面显示右上颌窦不透明，眶下壁下沉。(C) 显示鼻中隔偏移的轴向剖面。(D) 矢状切面显示下眶壁弯曲。
图 4
鼻旁窦轴向平扫 CT 显示鼻中隔偏向左侧（白色箭头）和上颌窦后外侧壁轻度向内弯曲（黄色箭头）。
垂直复视的发生是由于眼外肌或提供它的神经异常。常见的区别是甲状腺眼病、下直肌卡压的爆裂性骨折、上斜肌麻痹等神经系统原因、重症肌无力等神经肌肉接头异常，或者在某些情况下，眼外肌囊虫病。
“沉默的鼻窦综合征”是一种罕见的疾病，慢性上颌窦炎表现为进行性眼球内陷和眼球不足，而没有任何鼻炎性疾病的症状。 Kass等人报告了 22 例该综合征，其中 5 例有眼部体征。 Babar-Craig等人报告了 16 名患者，其中 32% 的患者出现复视，44% 的患者出现红细胞减少症。这些眼部特征归因于窦内长期持续的炎症，它阻塞了骨复合体，产生负压，导致眶底塌陷。如果存在复视，通常与眼球内陷或眼球不足有关。多见于中年人群，平均发病年龄为 38.3 岁。如在少数病例报告中所见，很少发生在儿童中。管理包括内窥镜鼻窦手术以建立鼻窦自由通气以及植入物的眼眶重建。有些病例在鼻窦手术后眼部症状也会自发消退。我们的患者在疾病过程的早期出现复视，原因是眶底下垂以及下直肌及其鞘没有眼球下垂或眼球内陷。
学习点
[*]所有复视病例可能无法用神经麻痹或眼外肌异常来解释。
[*]影像学在诊断某些不寻常的复视病例中起着重要作用。
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