英夫利昔单抗成功治疗儿童的局限性耳廓复发性多软骨炎
摘要复发性多软骨炎 (RP) 是一种罕见的进行性和破坏性多系统疾病，其特征是软骨结构的复发性炎症。与成人相比，这是儿科罕见的疾病。在儿童中，由于发病率低，诊断要么被延迟，要么被忽视。超过一半的 RP 儿科病例中描述了耳廓软骨炎。然而，孤立的耳廓软骨炎并未被报道为儿科发病 RP 的唯一表现。我们描述了一名患有孤立性耳廓软骨炎的小伙子，该病对常规治疗无效，包括糖皮质激素和甲氨蝶呤作为类固醇节约剂。英夫利昔单抗使他的疾病复发得到缓解。在没有全身关联的情况下，有限的耳廓受累作为 RP 的一个表现特征在儿童中非常罕见。我们描述了一个成功使用英夫利昔单抗治疗局限性耳廓软骨炎的案例。
背景
复发性多软骨炎 (RP) 是一种罕见的进行性和破坏性多系统疾病，其特征是软骨结构的复发性炎症。该疾病通常影响耳朵、鼻子、喉部、气管、支气管、外周关节、眼睛、心脏和皮肤。与成人相比，这是儿科罕见的疾病。在儿童中，由于发病率低，诊断要么被延迟，要么被忽视。不到 10% 的报告病例发生在儿童和青少年身上。法国系列 10 例儿科 RP 病例显示，最常见的表现是耳廓软骨炎，其次是关节炎。同一作者对 37 例报告的儿科病例进行了系统分析，发现 58% 的耳廓软骨炎和 71% 的关节炎。这些病例都没有将疾病限制在耳廓。孤立性耳廓软骨炎是儿科发病 RP 的一种非常罕见的表现。
我们报告了一例耳廓受累有限的 RP 儿科病例，而英夫利昔单抗治疗没有全身相关性。
案例展示
我们描述了一名 18 岁的埃及男孩，他在 13 岁时因右耳廓弥漫性疼痛肿胀和发红而到儿科风湿病诊所就诊。一年前报告了左耳的类似症状，他接受了多个疗程的抗生素治疗，但没有改善（图 1A）。在就诊之前，他已由一位推测诊断为软骨膜炎的皮肤科医生开始使用全身性类固醇。
图1
患者左耳。(A) 13岁时，在英夫利昔单抗前肿胀、温热、触痛、红斑。(B) 18岁，治疗后正常。
无发热史、无皮疹、无继发感染、无外伤、无食物、药物过敏。没有呼吸道或肌肉骨骼症状，系统检查无异常。
调查
在他到风湿病诊所就诊之前的 1 年里，他在不同的医疗中心就诊。对他进行了检查，包括炎症标志物、胸部 CT 对比、听力测试、眼科检查、抗核抗体 (ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体、C3 和 C4、II 型胶原抗体和尿液分析；他们都是消极的。
治疗
到他就诊时，他正在服用 45 毫克/天的泼尼松，这仅导致他的症状有轻微的改善；因此，添加了皮下 (S/C) 甲氨蝶呤 20 mg/周和叶酸补充剂。随后，泼尼松在 4 个月内逐渐减量至 7.5 mg/天。由于右耳廓肿胀和发红，无法进一步减量类固醇。在两次发作后，于 2012 年 5 月开始每 2 周注射一次阿达木单抗 40 mg S/C。肿胀在 4 个月内有所改善，但由于家庭旅行中断了剂量，他出现了严重的发作需要脉冲类固醇和增加甲氨蝶呤至每周 25 mg S/C 注射。尽管恢复了阿达木单抗，他仍然经常发作。然后进行了耳廓活检，其表现为软骨样嗜碱性细胞丧失、空泡化和软骨细胞退化等形式的软骨样组织变性特征。软骨/结缔组织界面仅显示少数淋巴细胞。然而，由于临床症状活跃，他改用 6 mg/kg/剂量的英夫利昔单抗输注，在第 0、2、4 周给药，然后每 6 周给药一次。他的症状消失了（图 1B )，甲氨蝶呤改为每周口服 20 mg，随后逐渐减至每周 7.5 mg。泼尼松每隔一天进一步减量至 2.5 毫克，但试图让他停药的尝试受到了两次轻微发作的挑战，这两次发作是通过短期内增加泼尼松来控制的。
结果和后续行动
幸运的是，没有观察到他的耳软骨畸形。患者仍然没有眼睛、上呼吸道、主要血管、肌肉骨骼和其他软骨或肌肉皮肤受累的证据。监测实验室，包括完整的细胞计数、肝酶、肾功能和 ANA，仍然不显着。18 岁时，患者搬回埃及进入医学院。
讨论
儿科发病的 RP 很少见，发生在 5%–10% 的报告病例中。
Belot等人描述了 10 名患者，并对另外 37 例报告的儿童 RP 病例进行了系统评价。这些病例最常见的表现特征是耳廓软骨炎和关节炎。 Knipp等人回顾了 13 例 RP 儿科病例，耳廓软骨炎的发生率为 61%。孤立性耳软骨炎可能是 RP 的唯一临床症状，其特征是耳廓软骨部分发炎，伴有疼痛、发红、肿胀或压痛，导致出现结节或疣状外观，并在反复发作后变得柔软和松弛，或有时在一个长时间的发作之后。RP 通常会保留没有软骨的耳垂。尽管我们患者的表现不常见并且不满足 RP 的三个已知设定标准中的任何一个，很容易排除其他鉴别诊断，例如由于双侧受累和保留耳垂而引起的感染和过敏作为疾病的缓解-复发性。
儿童 RP 的诊断延迟 5 年。自我们的患者出现左耳症状到他因右耳炎症到风湿病诊所就诊的时间为 2 年。软骨活检很少有帮助，而且大多数组织病理学检查结果并不特异。在我们的案例中，它对诊断没有帮助，也没有改变管理计划。
可能涉及所有类型的软骨，例如外周关节的透明软骨和关节外部位的纤维软骨，以及富含蛋白多糖的组织，包括动脉中膜、眼结膜和巩膜。肌肉骨骼检查、眼科检查、听力评估、超声心动图和 CT 血管造影未发现该儿童。
缺乏随机治疗试验；因此，RP 的治疗仍然主要是经验性的。皮质类固醇是主要的治疗形式，对于患有持续性或难治性疾病的患者，免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯已被用作类固醇节约剂，结果各不相同。需要其他药物来防止长期类固醇的不良副作用是最重要的。不幸的是，没有严格的临床研究来支持使用包括生物制剂在内的新治疗方式。
英夫利昔单抗用于诱导和维持一名患有严重鞍鼻畸形的 14 岁女孩的缓解。据报道，另一名 14 岁马鞍鼻女孩对阿那白滞素反应良好，对英夫利昔单抗有短暂反应。 de Oliveira 等人描述了一名患有持续性和破坏性关节炎的年轻女孩，她对英夫利昔单抗和依那西普有部分反应。英夫利昔单抗已用于治疗儿童 RP 的其他适应症包括严重的巩膜外层炎、坏疽性脓皮病和气管软骨炎。
RP 的并发症包括耳廓软骨消失，导致耳廓下垂，变得松软，呈花椰菜状。
继发于外耳道阻塞或耳蜗和前庭系统损伤的传导性听力损失可能会导致听力障碍，从而导致感音神经性听力损失。
总之，儿科发病的 RP 是一种非常罕见的疾病。孤立的耳廓软骨炎更为罕见，这使得诊断具有挑战性，并可能导致其延误。在有限的情况下，生物治疗可能是合理的，以防止发病。在我们的患者中，英夫利昔单抗获得了良好的治疗反应，并且可以防止耳软骨损伤并且没有导致听力障碍。
学习点
[*]小儿复发性多软骨炎 (RP) 是一种非常罕见的疾病。
[*]由于稀有和缺乏临床试验，RP 的治疗仍然主要是经验性的。
[*]已经报道了不同的生物制剂在治疗 RP 时具有不同的反应。
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