粘液囊虫导致鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎
摘要溢泪是获得性鼻泪管阻塞 (NLDO) 的首发症状，可能由多种原因引起，包括鼻旁窦和鼻腔肿瘤。一名 28 岁男性患者出现慢性泪囊炎伴左侧溢泪。内窥镜下，注意到左侧鼻翼区域的侧鼻壁隆起。影像学研究（CT 和 MRI）显示左侧巨大的鼻腔黏液囊肿。进行了鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术 (DCR) 以及打开鼻窦细胞并去除粘液囊肿和前筛骨切除术。根据文献，慢性泪囊炎患者经常发生鼻内原因，但没有报道是鼻腔粘液囊肿的炎症原因。背景获得性鼻泪管阻塞 (NLDO) 可能由多种原因引起，包括特发性鼻泪管狭窄、鼻泪管粘液囊肿、鼻旁窦外伤或手术和鼻腔肿瘤。获得性 NLDO 与 agger nasi mucocele 相关的文献尚未见报道。在内窥镜检查中，阿格鼻细胞可表现为中鼻甲插入前的隆起。任何影响阿格鼻细胞侧壁的疾病过程都可以扩散到相邻的泪囊并产生溢泪。最初，重要的是治疗构成阻塞原因的鼻内病变，然后进行手术以解决泪囊鼻腔吻合术 (DCR)。据我们所知，很少有报道在阿格鼻细胞中出现孤立的粘液囊肿。鼻内DCR 采用激光束发射钳、侧鼻壁截骨术、钻头等多种方法，使我们具有同时面对鼻内病变的优势。
案例展示
一名 28 岁男性患者，有 NLDO 的体征和症状，表现为左侧溢泪和慢性泪囊炎，没有头部外伤史，也没有鼻或鼻旁窦手术史。CT 和 MRI 成像研究（图 1）显示左侧鼻窦黏液囊肿和慢性右侧蝶窦炎。在鼻内窥镜检查中，注意到左侧鼻翼区域的侧鼻壁隆起，没有任何其他异常（图 2A）。患者没有眼眶症状，如视觉障碍、眼眶活动受限和仅左侧溢泪的鼻部症状。在过去的 5 年里，他一直患有反复发作的泪囊炎，最初接受了导管插入术治疗，但疾病没有得到解决。泪囊后 NLDO 的诊断是通过临床检查进行的，包括泪道冲洗、荧光素测试（Jones I 和 II 测试），以及由眼科医生使用钝头探针探查小管直至与泪囊窝骨性接触。
图1
鼻窦CT切片。(A) 冠状剖面中评估的 agger nasi 的高度。(B) 轴向截面中评估的 agger nasi 的宽度。鼻旁窦钆T2 MRI扫描。(C) 冠状对比度增强。(D) 轴向对比度增强。
图 2
(A) 第一筛状细胞大面积的内窥镜鼻内定位。(B) 打开清洁和去除 agger nasi 细胞壁。(C) Agger nasi: (D) 撕裂骨的定位和去除的内部圆顶和壁。(E) 进行泪囊鼻腔吻合术。(F) 2 年随访后的术后视图。
治疗
在全身麻醉下，使用钻头进行鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术 (DCR)。通过连接到刚性鼻纤维化内窥镜的监视器屏幕，并使用窦刮匙和微型清创器，打开鼻窦细胞并去除包含的粘液囊肿（图 2B，C)，与左筛前切除术相结合。没有证据表明粘液囊肿周围的骨骼受到肉眼可见的侵蚀。然后，由眼科医生进行术中冲洗以研究鼻泪管 (NDL) 的功能。即使在切除粘液囊肿后，仍然存在高度的囊后狭窄，这可能是由于长期阻塞导致鼻泪囊和/或鼻泪管内形成栓塞和广泛纤维化。完成所有鼻内手术后，进行了左前筛骨切除术和蝶骨切除术。用切割钻、显微清创器联合无皮瓣的 Kerrison 打孔器去除泪囊基底前的泪骨（Saratziotis等人））。鼻泪管系统的临时硅胶支架穿过上下小管并固定在鼻子中（图 2E）。未发生术后并发症（图 2F）。手术当天开始口服抗生素治疗，持续 5 天。患者次日出院。
结果和后续行动
泪道系统冲洗由眼科医生在术后第一个月每周一次，第二个月每月两次，术后第三个月每月一次。术后 15 天、21 天和 30 天通过清洁手术区域进行内窥镜检查，以测试管道系统的通畅性。术后8周取出硅胶支架。手术后 2 年，DCR 窗在功能和解剖学上仍然保持通畅。泪液改善（溢泪）、术后没有单次泪囊炎发作和术后冲洗泪道系统的能力被认为是功能成功。术后鼻内窥镜发现未闭的侧鼻壁骨窗，
这些案例说明了仔细评估溢泪患者以及眼科医生和耳鼻喉科医生 (ENT) 外科医生密切合作以高成功率管理泪道系统疾病的重要性。
与我们的病例一样，NLDO 的鉴别诊断应包括鼻内疾病以及解剖变异的作用。以前没有文献报道由阿格鼻黏液囊肿引起的获得性 NLDO，可以同时通过内窥镜 DCR 程序成功治疗。
讨论
agger nasi（鼻丘或鼻堤） 是最前部的筛窦气室。通常阿格鼻细胞存在的发生率超过 80% ；一些作者报告的发生率甚至更高，为 98.5%。此外，55% 的患者的 agger nasi 细胞靠近泪囊，应在 DCR 手术期间去除。如果存在，通常可以在中鼻甲前的 CT 扫描中看到。由于阿格鼻细胞是额隐窝的关键，手术方法是先打开阿格鼻细胞，必要时将其作为额隐窝解剖的关键标志，以及与钩突相伴的侧壁过程。这些解剖结构是正确进入鼻泪管引流系统的关键。
黏液囊肿是囊样鼻窦病变，内衬有假复层柱状上皮的分泌性呼吸道黏膜。鼻腔黏液囊肿的可能原因包括外伤、既往手术、慢性鼻窦炎或先天性异常或肿瘤。筛窦和额窦是鼻旁窦黏液囊肿的常见部位，而上颌窦和蝶窦相对少见。鉴于该患者既往无外伤史、鼻旁手术史或慢性鼻窦炎症状，粘液囊肿形成的原因尚不清楚。CT扫描应被视为首选的诊断方法之一。
额窦发病率最高（60%），其次是筛窦（30%）和上颌窦（10%）。蝶窦粘液囊肿非常罕见，在不到 1% 的病例中发现。在评估获得性 NLDO 的患者时，医生应考虑评估伴随的鼻和鼻窦疾病。有研究报告了 87% 和 63% 的患者分别有 87% 和 63% 的鼻部疾病的放射学证据与泪道流出阻塞和鼻部异常之间的关联。它们的组合还可能产生导致泪囊炎的外鼻壁疾病。
国际文献中有一些关于鼻涕虫粘液囊肿的报道，但这是我们知道的第一例，其中观察到它会引起溢泪、泪囊炎和狭窄。
通过内窥镜鼻内入路，可以同时治疗任何鼻内或鼻旁病变，并且无需使用任何皮肤切口即可获得出色的美容效果。支架移除时间可能在术后 4-6 周到 2-3 个月不等。DCR 的成功取决于在普通小管和泪囊上段前方创造足够的空间，这是防止鼻造口部位粘连和瘢痕形成所必需的。然而，当泪道骨中存在相邻的鼻窦细胞时，则需要内窥镜方法。
伴有泪骨扩张的阿格鼻黏液囊肿是罕见的；然而，它有发生严重并发症的风险（局部感染、眼眶蜂窝织炎、泪囊炎、坏死等）。粘液囊肿的发展可能很严重，紧急手术被认为是最终的治疗方法。我们对伴有溢泪的 NLDO 的鉴别诊断也应考虑鼻内原因。识别和识别罕见的鼻窦原因，如鼻窦粘液囊肿实体，可能有助于及时干预，并且可以通过同步内窥镜 DCR 程序成功治疗。
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