食管结肠介入患者慢性隐匿性误吸所致外源性类脂性肺炎
描述一名 51 岁的女性因急性阻塞性肾盂肾炎在急诊科就诊，腹部 CT 扫描诊断为该病，经抗生素和内镜双 J 支架有效治疗。偶然在肺的下部观察到双侧毛玻璃样混浊。患者近期呼吸困难，外周血氧饱和度正常，同时呼吸室内空气。肺部听诊显示双肺湿啰音。胸部高分辨率 CT (HRCT) 显示双侧“疯狂铺路模式”，在大流行的背景下，最初被认为提示 COVID-19 肺炎，但通过 RT-PCR，鼻咽拭子对 SARS-CoV-2 呈阴性. 引人注目的是，前纵隔中还存在一个含气腔（图1）。病史显示，该患者在 16 年前摄入苛性碱后曾通过胸骨后结肠介入进行食管置换。使用支气管肺泡灌洗液 (BAL) 进行的支气管镜检查发现了一种带有脂质上清液的奶油色液体（图 2A）。BAL 细胞分析显示大多数巨噬细胞内有大的光学空泡（图 2B），以及轻度（20%）淋巴细胞性肺泡炎。高碘酸-希夫染色阴性。油红O染色证实巨噬细胞脂质积累（图2C）。BAL 中的 SARS-CoV-2 RT-PCR 为阴性。支气管抽吸显微镜显示抗酸杆菌被鉴定为堪萨斯分枝杆菌培养后，根据最新的 ATS/ERS/ESCMID/IDSA 指南视为定植。 1 年随访显示临床和放射学改善，没有任何分枝杆菌感染迹象。
图1
胸部高分辨率 CT 显示双侧毛玻璃混浊，下叶有“疯狂铺路”图案。注意前纵隔存在一个含气腔，对应于通过胸骨后结肠插入进行的食管置换。
图 2
(A) 带有通过支气管肺泡灌洗液回收的脂质上清液的奶油色液体。(B) 光学显微镜显示含有光学空泡的肺泡巨噬细胞。May-Grunwald-Giemsa 染色。原始放大倍率 x400。(C) 油红 O 着色的高倍视野 (×1200) 显示巨噬细胞内的脂质含量。
恢复对患者的审讯显示，她每天食用混合了橄榄油和葵花籽油的干酸奶超过 10 年，并且患有导致类脂性肺炎的慢性反流。
疯狂铺路模式是一种常见但非特异性的放射学表现，其特征是散在或弥漫性磨玻璃衰减，伴有叠加的小叶间隔增厚和小叶内线。大范围的肺部疾病可能在 HRCT 上表现出疯狂铺路模式，包括感染、典型的耶氏肺孢子菌肺炎、肿瘤（肺腺癌）、肺泡蛋白沉积症和肺出血。最近，在一部分 COVID-19 肺炎患者中也报告了疯狂铺路模式。尽管肺部疯狂铺路图案的分布和其他放射学检查结果的存在有助于区分潜在的鉴别诊断，但单独的肺部 HRCT 不足以明确诊断。
外源性类脂性肺炎 (ELP) 是一种罕见但经典的肺毛玻璃样混浊病因，有时可能表现为疯狂铺路模式。它是由吸入或吸入矿物油、动物油或植物油引起的。导致误吸的因素经常被确定。增加胃内容物误吸或反流风险的胃肠道疾病或手术以及神经系统疾病是与 ELP 风险相关的最常见疾病。 ELP 最常见的原因是液体石蜡用作泻药，而较少见的原因是食火药和油性滴鼻剂。最近，ELP 也出现在几起与电子烟相关的肺损伤病例中。乍一看可能并不明显暴露于脂质物质，有时需要反复询问病史以确定病原体。有时，ELP 可能因叠加的非结核分枝杆菌定植或感染而复杂化。
学习点
[*]外源性类脂性肺炎是一种罕见但经典的胸部CT扫描疯狂铺路模式的病因。
[*]大多数外源性类脂性肺炎病例都存在有利于吸油或吸入的情况。
[*]准确和重复的临床访谈对于确定致病脂质物质至关重要。
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