为 aVR 辩护：需要紧急再灌注的 NSTEMI
描述目前治疗急性心肌梗死的方法将患者分为 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 与非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI)。根据国际指南的定义，ST 段抬高被认为提示急性冠状动脉闭塞 (ACO) 和紧急再灌注的指征。然而，在这种模式下，发现 25%–30% 的 NSTEMI 患者因延迟心导管插入术而出现无法识别的 ACO 或严重血管疾病。在没有紧急再灌注的情况下，这些患者的死亡率高于其他 NSTEMI 患者。术语“STEMI 等效”反映了这个问题，是指心电图表现与 ACO 或严重冠状动脉狭窄相关的患者，这些患者将受益于紧急血运重建。
我们报告了一名 70 多岁的男性，已知有高血压病史，因心绞痛性胸痛 2 小时就诊于急诊科 (ED)。心电图显示 aVR 导联 ST 段抬高 1.5mm，8 个胸前导联和肢体导联 ST 段压低 1-2mm（图 1A ））。系列肌钙蛋白显示从 27 pg/mL 上升到 293 pg/mL（正常范围 <34 pg/mL）。静脉注射硝酸盐后胸痛消失。诊断为 NSTEMI。联系了随叫随到的心脏病科，并计划了延迟侵入性策略。开始双联抗血小板治疗（乙酰水杨酸和氯吡格雷）和依诺肝素，患者入住内科病房。肌钙蛋白峰值为 2443 pg/mL，重复心电图显示 aVR 中 ST 段抬高不太明显，多导联 ST 段持续压低。入院第一天，患者反复出现胸痛。在心电图复查时，联系了心脏病科，患者立即被转移到冠状动脉病房。经胸超声心动图 (TTE) 显示左心室扩张伴严重收缩功能障碍，心尖部、中间隔和中前壁运动不能。心导管术显示左冠状动脉主干 (LMCA) 99% 狭窄，左前降支 (LAD) 和回旋动脉的开口受累。图 2A，B）。患者立即接受双冠状动脉旁路移植术（CABG）。术后心电图显示缺血性变化几乎完全消退（图 1B）。重复 TTE 显示收缩功能改善，无节段性变化。患者术后1个月因感染并发症去世。
图1
初始 12 导联心电图显示 aVR 导联 ST 段抬高 1.5 mm，V3-V6、I、aVL、II 和 aVF 导联 ST 段压低 1-2 mm (A)。冠状动脉旁路移植术后心电图（B）。
图 2
冠状动脉造影显示左冠状动脉主干 (A) 严重狭窄 (99%)，左前降支和回旋动脉 (B) 的开口受累。
aVR 中的 ST 段抬高与并存的多导联 ST 段压低表明由于氧供/需不匹配导致的严重心肌缺血。在出现急性冠状动脉综合征 (ACS) 的患者中，它预示着 LMCA、近端 LAD 或三血管疾病的严重狭窄。导联 aVR 通常被描述为“被忽视的导联”，因为它指向远离左心室除极的矢量。事实上，aVR 中的 ST 段抬高可以代表透壁基底间隔或右心室流出道缺血，以及侧导联 ST 段压低的相互变化。此外，aVR 中 ST 段抬高的幅度与 ACS 患者的死亡率和 CABG 需求相关。在本例中，aVR 中的 ST 段抬高不被重视，并且在 ED 入院和冠状动脉再灌注之间超过 24 小时。识别这种心电图模式是改善患者预后的基础。欧洲心脏病学会承认在 STEMI 和 NSTEMI 患者中伴有弥漫性 ST 段压低的 aVR 中 ST 段抬高的重要性。尽管如此，至关重要的是，ST 段抬高的定义不包括这种模式。此外，其他被认为是 STEMI 等效模式的 ECG 模式，例如 De Winter 和 Wellen，受到当前 STEMI 与 NSTEMI 二分法的影响。
这个案例强调了改变 STEMI 与 NSTEMI 范式的必要性，以更好地识别将从紧急干预中受益的 ACS 患者。
患者视角
一个多小时后，在把叔叔留在急诊室后，我遇到了第一次心肌梗塞和极度虚弱的画面。然后是没有选择的对抗，并朝着我们知道可能是致命的手术前进。大流行使我无法再次见到我的叔叔。我姑姑只见过他一次，就在他去世前几天。很难为我的叔叔说话，但我认为他平静地度过了他的疾病，并意识到它的严重性。在他被问及手术的那一刻，他有必要的清醒决定，毫不犹豫。在康复期间，他总是非常冷静、合作和感恩。我想他和平分手了。
学习点
[*]在急性冠状动脉综合征患者中，aVR 中的 ST 段抬高伴有多导联 ST 段压低预示着需要立即侵入性策略。
[*]急诊科医师应了解心电图上的 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 等效模式。
[*]目前的 STEMI 与非 ST 段抬高心肌梗死范式可能无法识别这些将从紧急血运重建中受益的模式。
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