巨细胞病毒肠炎：重症监护患者出现严重腹泻和蛋白质丢...—华夏中医论坛

admin 发表于 2022-5-26 16:23:21

巨细胞病毒肠炎：重症监护患者出现严重腹泻和蛋白质丢...

巨细胞病毒肠炎：重症监护患者出现严重腹泻和蛋白质丢失性胃肠病的一个令人惊讶的原因

描述
一名 40 多岁的男性患有高血压和血脂异常，出现急性胸痛。在转移到医院期间，心电图显示 ST 段抬高和心室颤动。进行了心肺复苏、除颤和静脉注射肾上腺素。冠状动脉造影显示左前降支完全闭塞。进行了经皮介入治疗，他被送进了重症监护病房（ICU）。入ICU后第三天，患者再次出现心肺骤停，需要呼吸机支持。虽然他的一般情况逐渐好转，但患者在住院第 28 天出现腹泻超过 10 L/天。实验室检查显示血清白蛋白和蛋白质降低（0.4 和 1.8 g/dL，分别）和升高的 alpha-1 抗胰蛋白酶清除率（1650 mL/天），表明蛋白质丢失性肠病（PLE）。腹部 CT 显示回肠和结肠壁增厚（图1A，B）。结肠镜检查发现周向溃疡，回肠末端黏膜和绒毛缺失，整个结肠弥漫性水肿和溃疡（图 1C、D）。乙状结肠活检标本的显微镜检查显示巨细胞变化伴核内包涵体（图 1E），巨细胞病毒（CMV）阳性（图 1F），尽管该患者既往无免疫缺陷病史。CMV抗原血症呈阳性。没有其他可能导致腹泻的疾病（例如，艰难梭菌感染和药物性腹泻），CMV 肠炎除外。确诊为 CMV 肠炎引起的 PLE。没有其他器官受累（如肺炎、肝炎和视网膜炎）的临床证据。患者接受静脉更昔洛韦治疗 2 周。抗病毒治疗后，腹泻停止。患者在住院第 88 天从 ICU 转入普通病房。患者因严重疾病（即心肌梗塞和心肺骤停，入院后因CMV肠炎引起的PLE），使患者的行走能力暂时受损。但经过努力和康复，入院5个月后无并发症出院。

图1
(A) 腹部 CT 显示回肠壁增厚。(B) 腹部 CT 显示结肠壁增厚。(C) 结肠镜检查显示回肠末端有环形溃疡，黏膜和绒毛缺失。(D) 结肠镜检查显示整个结肠弥漫性黏膜水肿和溃疡形成。（E）乙状结肠活检标本的组织病理学研究显示核内包涵体（H&E染色，原始放大倍数×400）。(F) 免疫组化染色显示巨细胞病毒免疫反应阳性（原始放大倍数×400）。
CMV 在原发感染后终生留在体内；然而，它通常会重新激活并影响器官，包括肺、眼睛、神经和胃肠道。虽然免疫功能低下的宿主中的 CMV 肠炎几乎总是继发于潜伏感染的再激活，但 CMV 肠炎可能是免疫功能正常的患者原发感染的表现。CMV 肠炎患者的典型表现是腹泻、腹痛和发热。内窥镜检查组织活检的组织学检查可确定诊断。尽管 CMV 肠炎的最佳治疗方法仍未确定，但静脉注射更昔洛韦通常用作一线治疗。
PLE 是一种罕见的疾病，其特征是胃肠道中过多的血清蛋白丢失，导致低蛋白血症和水肿。病理机制分为糜烂性/溃疡性黏膜疾病、肠漏症和间质压力升高。免疫功能正常的成人中与 CMV 相关的 PLE 是罕见的，不仅发生在 Ménétrier 病中，还发生在糜烂性胃肠道疾病中，如本例。
CMV 是一种机会性病毒病原体，CMV 肠炎在免疫功能正常的宿主中被认为是罕见的。然而，最近的研究表明，CMV 肠炎比以前认为的更常见，尤其是在 ICU 环境中。根据最近的一项荟萃分析研究，在 ICU 免疫功能正常的患者中，CMV 的总体检出率高达 27%，CMV 再激活的发生率为 31%。在免疫功能正常的患者中，最常见的危及生命的严重 CMV 感染部位是胃肠道，其次是中枢神经系统和血液系统。在免疫功能正常的患者中，CMV 肠炎的危险因素是高龄、入住 ICU、合并症或严重的伴随疾病，包括冠状动脉疾病和高血压。 CMV 肠炎可能导致严重的并发症（例如，肠穿孔和 PLE）并且可能是致命的。然而，最近的一项研究表明，尽管 CMV 肠炎的预后较差（肠穿孔率为 4.3%，住院死亡率为 26.1%），但早期诊断会提高住院死亡率和总生存率。因此，如果免疫功能正常的患者出现腹泻，尤其是有危险因素的患者，则应将 CMV 肠炎纳入鉴别诊断，并应进行早期结肠镜检查。
患者视角
腹泻使我的臀部变得粗糙和疼痛。因为腹泻，我晚上睡不着觉。我真的很高兴我康复了。
学习点
[*]免疫功能正常的患者可能会发生巨细胞病毒 (CMV) 肠炎，尤其是高龄、重症监护病房入院、合并症或严重的伴随疾病等风险因素。
[*]CMV 肠炎可能会因黏膜损伤而导致蛋白质丢失性肠病，从而导致大量腹泻，这可能是致命的。

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