蘑菇补充剂引发 HMGCR 免疫介导的坏死性肌病发作—华夏中医论坛

ZOY 发表于 2022-5-25 16:15:21

蘑菇补充剂引发 HMGCR 免疫介导的坏死性肌病发作

摘要
羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶 (HMGCR) 免疫介导的坏死性肌病 (IMNM) 是一种罕见的自身免疫性肌炎，被认为由他汀类药物引发并对免疫调节有反应。我们报告了一名 30 多岁的女性患有 HMGCR IMNM，没有他汀类药物暴露史，她在开始服用蘑菇补充剂后出现明显的肌炎发作。蘑菇是天然的 HMGCR 抑制剂，这是第一个证明蘑菇在已知 HMGCR IMNM 患者中引发耀斑的病例。这个案例强调了检查 IMNM 患者饮食和补充剂的重要性。它还强调了对 IMNM 患者严格避免使用他汀类药物的重要性，即使在肌炎得到良好控制的情况下。
背景
羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶 (HMGCR) 免疫介导的坏死性肌病 (IMNM) 是一种罕见的自身免疫性肌炎，被认为由他汀类药物引发并对免疫调节有反应。尽管大多数具有靶向 HMGCR 酶的自身抗体的患者在美国都有他汀类药物暴露史，但有一部分病例没有他汀类药物使用史。有报道称，未使用过他汀类药物的患者食用大量蘑菇后会出现 HMGCR IMNM，蘑菇是具有 HMGCR 抑制活性的他汀类药物的天然来源。然而，这些报告都是轶事，蘑菇从未被明确证明是 HMGCR IMNM 的环境风险因素。有趣的是，与北美相比，东亚未使用过他汀类药物的 IMNM 的患病率显着高于北美，这归因于食用蘑菇和其他天然 HMGCR 抑制剂（如红曲米或由茶树植物制成的茶）的饮食差异。
案例展示
我们报告了一例 30 多岁的女性，她患有 Graves 病和冒烟型 IgA 多发性骨髓瘤，她在没有他汀类药物暴露史的情况下发展为 HMGCR IMNM。她最初表现为近端肌肉无力和肌酸激酶 (CK) 升高，肌肉组织病理学证实为坏死性肌病和 HMGCR 自身抗体阳性。根据 2003 年 ENMC 国际研讨会标准，她符合 IMNM 的所有标准。她成功接受了静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 治疗，CK 和肌力恢复正常。开始治疗七个月后，在得到良好控制的情况下，她开始补充她的治疗方案，其中包含 200 毫克舞茸（灰树花）、200 毫克灵芝（灵芝）和200毫克香菇（香菇）以及蘑菇冬虫夏草。在开始补充蘑菇后，她的 CK 开始在常规血液检查中上升，并且在 3 个月内她变得虚弱，她的 CK 峰值达到 1696 单位/升（参考范围 29-143 单位/升）。没有进行客观强度测试，因为这发生在 COVID-19 大流行期间。蘑菇补充剂在那时停止，在 6 个月的过程中，她的 CK 在没有任何其他干预的情况下逐渐恢复到她的基线（图 1 ）。

图1
羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶免疫介导的坏死性肌病患者的肌酸激酶趋势。阴影区域表示接触蘑菇补充剂的时间段。BA 生成了这个数字。
结果和后续行动
1.5 年后，患者在 IVIG 上仍保持良好的疾病控制。
讨论
这是首次报道的蘑菇引发已知 HMGCR IMNM 耀斑的病例。迄今为止，在食用大量蘑菇的患者中出现了几起关于 HMGCR IMNM 的报告，尽管与这种环境暴露的联系一直是轶事。在这里，我们清楚地证明了与开始摄入蘑菇补充剂同时发生的 HMGCR IMNM 耀斑，并且在补充剂停止后没有任何额外干预的情况下得到解决。一种提出的自身免疫机制是，HMGCR 抑制剂与药理学他汀类药物一样，可以改变 HMGCR 蛋白的构象，从而影响抗原呈递细胞对其的加工，从而导致产生产生自身免疫反应的神秘表位。此外，他汀类药物增加肌肉中 HMGCR 的表达，从而通过增加抗原负荷来传播炎症反应。香菇和较少的灰树花和灵芝对 HMGCR 具有与普伐他汀相当的抑制作用，这部分可以通过在这些蘑菇中检测到的可测量量的他汀类药物（高达 316 毫克/千克）来解释。这个案例强调了在 HMGCR IMNM 中严格避免任何形式的他汀类药物的重要性。在这种疾病中，有一个关于他汀类药物重新引入的问题，该病例表明即使患者疾病控制良好，也不应考虑这一点。应根据心血管风险获益分析和药物可用性考虑其他降胆固醇药物。该案例还强调了在评估 IMNM 患者时详细服用药物和饮食史（包括补充剂）的重要性。应建议所有 HMGCR IMNM 患者避免食用蘑菇，包括蘑菇补充剂、红曲米和其他膳食 HMGCR 抑制剂。
学习点
[*]蘑菇是天然的羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶 (HMGCR) 抑制剂，可引发 HMGCR 免疫介导的坏死性肌病 (IMNM) 发作。
[*]应告知 HMGCR IMNM 患者避免食用蘑菇的重要性。
[*]应详细了解所有 IMNM 患者的饮食和补充剂史，尤其是当他们的疾病控制不佳时。

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