一例运动神经元病患者成功妊娠3年以上
摘要一名 20 多岁的女性出现左臂和左腿进行性无力、口齿不清和吞咽困难。临床表现和神经生理学检查与运动神经元病一致。她被转介到区域通气部门进行呼吸肌功能测试。这证实了限制性肺活量测定和临界嗅探鼻吸气压力和咳嗽峰值呼气流量。三年后，她出现意外怀孕，并表示希望继续怀孕至足月。她在整个怀孕期间都接受了间歇性呼吸肌测试，并在高危妊娠麻醉诊所接受了复查。她还受到妇产科团队的密切监视。所有利益相关者之间的多学科团队会议同意在 34 周时进行剖腹产。怀孕和分娩没有并发症；宝宝很健康，妈妈和宝宝至今都很好。
背景
运动神经元病 (MND) 在 30 岁以下的患者中并不常见。英国一项基于人群的大型研究报告该年龄组的发病率为 0.6 (CI 0.2, 1.3)。只有少数 MND 患者怀孕的病例报告（这些病例中的大多数是在怀孕期间首次出现 MND）。据我们所知，这是首例 MND 患者成功妊娠且未出现任何并发症的病例报告。我们强调了整个怀孕期间面临的挑战以及如何使用多学科团队 (MDT) 方法解决这些挑战。该病例报告展示了 MND 患者成功怀孕的可能性，并说明了一种可以帮助临床医生支持患者做出决策的方法。最后，该案例还说明了 MND 的其他重要并发症以及管理这些并发症的干预措施，并且治疗并不总是徒劳的。因此，神经肌肉患者无需否认生活事件。
案例展示
初步介绍和调查
一名20多岁的健身教练，因咳嗽微弱，难以咳出粘稠粘稠的痰，就诊于通气队。她在 3 个月前被神经病学团队复查后被诊断出患有左臂无力、左腿逐渐无力和言语不清。她还抱怨食物“走错路”，喝液体时会窒息。随后逐渐出现劳力性呼吸困难、手、腿和脚抽筋以及肌束震颤。她的病史不显着，也没有服用常规药物。无MND家族史。检查显示双脚踝有 1 次阵挛，足底反应和对称的脚踝抽动。神经生理学研究显示正常的神经传导研究，但针肌电图显示慢性神经源性变化的广泛证据。她的左上肢远端和近端以及双下肢远端都有主动去神经支配（见表 1A-C中的神经生理学研究）。她的基线检查包括头部、胸部、腹部和骨盆的正常 CT 以及头部和整个脊柱的 MRI。她开始使用利鲁唑，并定期监测生化，包括肝功能检查。
表格1
神经生理学研究
言语和语言治疗师 (SALT) 对她的吞咽进行了检查，并建议她在液体中添加增稠剂。睡眠和通气团队审查她被转诊到区域睡眠和通气部门，以评估她的呼吸肌功能并排除睡眠呼吸障碍。她晚上睡得很好，早上感觉神清气爽。她否认有任何早晨头痛，并且能够毫无困难地平躺。她的调查（如表 2 和表 3中她的呼吸肌测试所强调的）) 显示限制性肺活量测定、临界嗅吸鼻吸气压力 (SNIP) 和正常毛细血管血气的咳嗽峰值流量。在最初的评估中，她获得了有关长期喂养计划的信息，包括经皮内窥镜胃造口术 (PEG) 插入。她被转诊以开始咳嗽辅助，并安排了夜间脉搏血氧饱和度；发现这是正常的，没有夜间饱和度降低的证据。
表 2
怀孕前和怀孕期间的系列肺功能检查
表3
怀孕后的系列肺功能检查
神经病学、呼吸和 SALT 团队对她的活动能力、延髓功能和吞咽功能恶化进行定期检查。尽管她的呼吸肌测试逐渐下降，但她没有与睡眠相关的症状。她动员了短距离。诊断后 1 年，她因 PEG 插入选择性入院。这因术后胰腺炎症而复杂化，手术团队通过诊断性腹腔镜检查、剖腹探查和腹腔冲洗来治疗。她从这一事件中恢复得很好，并在接下来的 18 个月内保持稳定。
治疗
妊娠和 MDT 管理方法
在诊断出 MND 三年后（2018 年 5 月），她向睡眠和通气团队确认妊娠试验呈阳性。这不是计划怀孕；然而，她希望继续妊娠至足月并优化成功结果的机会。她否认有任何睡眠呼吸障碍的症状，发现她的睡眠令人神清气爽，没有清醒时的头痛或任何白天的嗜睡。此阶段的呼吸肌测试显示，她的肺活量测定法限制性缺陷恶化，静态 SNIP 和稳定的血气（调查 2）。文献中缺乏关于 MND 妊娠安全性的证据使得难以预测妊娠过程。尽管如此，在磋商期间广泛讨论了未来的挑战，并制定了个性化计划，表 4）。通过每月随访和定期呼吸肌测试对她进行密切监测。
表 4
多学科团队方法
她的运动功能（尤其是上肢）明显下降，并且经常使用轮椅。然而，她的呼吸功能在怀孕期间有所改善，并在整个怀孕期间保持稳定。分娩后，她的肺活量测定和 SNIP 再次下降到新的基线。鉴于她已知的进行性 MND、膈肌夹板的风险和随着妊娠的进展而呼吸系统受损，她在高风险产前麻醉诊所接受了复查。然后在产科、麻醉和呼吸顾问之间的 MDT 会议之后计划围手术期护理计划。
她的详细计划包括：
[*]在 34 周时进行选择性剖宫产：总的来说，这被认为是母亲和婴儿最安全的时间，并且失代偿期和有创通气需求的风险较小。
[*]与重症监护病房讨论，并在呼吸系统受损时制定有创通气计划。
[*]在产后 24 小时内对产妇高度依赖病房（产妇 HDU）进行管理，在通气护士专家的支持下，以防产后需要无创通气。
[*]患者和伴侣被引导参观产科，以告知他们的期望并减少焦虑。
在这个阶段，除了在伴侣的支持下，她很少动员。她能够在没有帮助的情况下从床上转移到椅子上。
分娩和产后
护理她于 2018 年 10 月在妊娠 34 周零 4 天时接受选择性剖腹产（剖腹产）。插入动脉导管进行血气监测，并使用脊髓麻醉剂，实现 T4 阻滞。尽管无创通气处于待命状态，但她不需要任何通气帮助，并且在整个过程中从呼吸的角度来看是稳定的。最初，她的头部被抬高到 15 度角，剖腹产后很快抬高到 30 度，以确保局部麻醉剂不会向尾部分布。在整个分娩过程中使用去氧肾上腺素输注以防止低血压。剖腹产顺利完成。分娩后，她在康复室接受监护，随后按计划转移到产科 HDU。一个健康的男婴，体重 2 岁。76 公斤由儿科团队交付和评估；他的 APGAR 评分（外观、脉搏、鬼脸、活动、呼吸）在 1 分钟时为 9，在 5 分钟时为 10。检查时未发现异常。婴儿被送入过渡监护室进行鼻胃喂养，并在整个过程中保持稳定。她在产科 HDU 的逗留很顺利，第二天她就被送进了病房。鉴于她的咳嗽相对较弱，她接受了定期的胸部物理治疗。她在产后 48 小时内努力清除粘液；这是通过定期胸部物理治疗、粘液溶解剂（carbocisteine）和盐水雾化器来管理的。她不能忍受手动吹气的尝试，第二天她的胸部稳定了。她在产后 5 天被认为经过医学优化可以出院，但在医院里又待了 2 天，直到婴儿从鼻胃喂养中断奶。
结果和后续行动
在撰写本文时，母婴（2 岁零 8 个月）身体状况良好。婴儿正在达到他所有的发育里程碑。患者正在接受各种 MDT 的定期复查，并进行间期呼吸肌功能测试。从呼吸的角度来看，她保持稳定，并且没有使用呼吸机 (NIV)。她喜欢定期的家庭旅行，并在她非常支持的伴侣的支持下过着尽可能积极的生活方式。
讨论
患有 MND 的女性怀孕很少见，理论上对母亲和孩子都存在风险。以前的报告描述了妇女在怀孕期间或产后早期出现这种疾病的迹象。我们的案例是独一无二的，因为我们描述了一名已知 MND 的女性患者，在她确诊 3 年后怀孕并分娩了一个健康的婴儿。由于文献中关于 MND 对妊娠、分娩和新生儿的影响以及妊娠对疾病进程的影响的数据有限，临床医生面临挑战。我们只知道一个已知的肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 计划怀孕的先前病例报告。一名患有散发性肌萎缩侧索硬化症的年轻女性的病例，她在病程中生育了两次。第一次怀孕发生在诊断后 1 个月（诊断前怀孕）。这导致了简单的交付。第二次怀孕发生在诊断后 2 年，当时她因严重的 MND 卧床不起。这次妊娠在妊娠 21 周时出现吞咽困难和恶病质的进展；进行了PEG管。妊娠 34 周需要紧急剖腹产。女婴出现局部窒息；APGAR 评分为 7 分，5 分钟后增加到 8 分。她需要进入新生儿病房进行氧疗。分娩后两个月，母亲进行了气管切开术，并进行了长期有创机械通气。她在第二次分娩后 11 个月死于严重的胃肠道出血。该病例代表了怀孕期间和怀孕后症状的非常迅速的进展，产后对母亲和孩子来说都很复杂。相比之下，我们病例的症状在孕期稳定；分娩相对平安无事，产后期间母子均未出现任何并发症。
我们的案例表明怀孕期间肺活量测定和 SNIP 值有明显改善。1 秒用力呼气量 (FEV 1 ) 和用力肺活量 (FVC) 持续改善直至分娩。分娩后，FEV 1、FVC 和 SNIP 下降到一个新的基线，该基线在产后持续数月。化学/激素变化和进行性子宫扩张的机械效应导致怀孕期间呼吸生理学的变化。孕期孕酮从孕 6 周时的 25 ng/mL 逐渐升高到孕 37 周时的峰值 150 ng/mL，并且已知会增加呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。同样，怀孕期间雌激素水平升高，并导致下丘脑和髓质内孕激素受体数量增加。进行性子宫扩张导致膈肌抬高，这会影响肺容量和胸壁/胸廓形态。在大多数情况下，FVC、FEV 1和呼气峰值流量在怀孕期间保持不变或适度增加。这可以解释在我们的案例中观察到的呼吸功能测试。
这些病例应提醒照顾年轻 MND 患者的临床医生早期计划生育讨论的重要性。应告知患者妊娠影响疾病进展的有限证据。在 MND 的早期阶段，有限的文献中没有证据表明对母亲和婴儿有不良事件；然而，在呼吸和饮食问题变得明显的后期，对母亲和婴儿的后果可能是灾难性的。
对继发于神经系统疾病的呼吸肌无力女性进行护理的最重要方面是进行早期风险分层，然后明确讨论每种治疗的风险和益处。这将使临床医生能够决定适当和及时的检查（例如呼吸肌功能测试和血气），并与参与患者护理的其他同事密切联系。根据神经系统疾病的类型和严重程度，任何调查和/或治疗都需要根据患者的需求进行个性化和定制。正如我们的案例所示，优化患者的营养需求、总体身体健康以及协调所有照顾患者的 MDT 之间的护理也很重要。整个孕期定期监测，
学习点
[*]运动神经元病 (MND) 患者的呼吸肌评估以及怀孕期间定期监测的重要性。
[*]一个由医生和医疗保健专业人员组成的多学科团队对于 MND 妊娠中母亲和婴儿的积极结果至关重要。
[*]MND对胎儿发育没有有害影响，但应仔细监测母亲的呼吸功能。
[*]在新诊断为 MND 的年轻患者中，应及早讨论计划生育。
[*]仔细规划干预措施会增加成功结果的机会。
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