与 COVID-19 相关的完全性脾梗死
摘要COVID-19 主要影响呼吸系统。作为一种新型疾病，对其治疗和并发症的了解不断增加。在此，我们介绍了一名 COVID-19 肺炎患者几乎完全脾梗死的病例。该案例强调了在调查 COVID-19 的继发性并发症时保持诊断警惕的必要性。强调 COVID-19 患者血栓栓塞并发症的高发生率也很重要，这可能发生在脉管系统的任何地方。
背景
COVID-19 感染会导致一系列疾病，从无症状到危及生命且通常致命的严重急性呼吸综合征。发烧、持续咳嗽和疲劳三联征是最普遍的症状。
相关并发症不断发展，COVID-19 的血栓栓塞并发症现已得到广泛认可。介绍了继发于 COVID-19 的完全性脾梗死病例。它强调了对 COVID-19 感染患者保持诊断警惕和高度怀疑严重血栓栓塞疾病的必要性。
案例展示
一名 50 岁的男子在 COVID-19 大流行期间因上腹痛急性加重而到英国一家大型教学医院的急诊科就诊。入院前十四天，患者出现干咳和发烧，并在社区检测出 SARS-CoV-2 RNA 呈阳性。在自我隔离期间，他出现了轻微的呼吸急促和嗅觉丧失。患病 12 天后，他出现了与便秘相关的轻度上腹痛。
入院当天早上，即出现指标症状 14 天后，他出现上腹痛急性加重。在急诊科进行评估时，初步观察显示，室内空气中的氧饱和度为 96%，心率为 95 次/分钟，血压为 145/80 mm Hg，体温 36.5°C，血糖为 8.1 mmol/L。他的体重指数是23.0 kg/m 2. 他描述了上腹痛和左侧胁痛从背部放射，他的主观疼痛评分为 10/10。他有持续性咳嗽和轻度呼吸急促，但没有其他呼吸道症状。他没有明显的病史，也没有服用任何常规药物。他是南亚人，是一名工程师，与他的伴侣和孩子一起生活。他从不吸烟，偶尔饮酒，也没有已知的药物过敏史。
经检查，患者在休息时出现轻微不适。他有干燥的黏膜并且临床印象是脱水之一。双侧呼吸用力和呼吸音相同，听诊时双侧基底湿啰音。腹部检查显示腹部无扩张，有轻度上腹和左侧胁痛，但无腹膜炎或肿块。有肠鸣音。其余体格检查正常。心电图显示窦性心动过速。胸片显示双侧肺部广泛浸润，与 COVID-19 肺炎一致（图 1）。
图1
入院时胸片后前位。双侧主要是外周和基底肺浸润，与 COVID-19 肺炎一致。
急诊科给予静脉内阿片类药物镇痛，患者被送往医疗住院部进行进一步评估和调查。入院验血（表 1）显示出强烈的炎症反应、淋巴细胞减少和医院正常实验室方法无法计算的 D-二聚体。在与我们的放射科同事讨论后，决定对胸部和腹部进行 CT 血管造影并进行对比。这表明脾动脉几乎完全梗塞（图 2）以及右肾下极灌注不良，与肾皮质梗塞一致。双肺有明显的双侧外周毛玻璃样混浊，与 COVID-19 肺炎一致（图 3）。经与医院血液科实验室技术人员交谈，对送来的样本进行连续稀释得到的D-二聚体结果为：85 216 ng/mL。
表格1入院血液检查
图 2
CT 腹部动脉期成像显示脾动脉内的血栓栓塞物质（箭头所示）导致几乎完全的脾梗死。
图 3
CT 胸部显示双基底和外周磨玻璃样混浊和斑片状更融合的实变，符合 COVID-19 肺炎。
诊断为继发于已知的 SARS-CoV-2 感染血栓并发症的接近完全性脾梗死。与血管外科和普通外科同事的讨论得出结论，不需要干预。血液科建议患者开始输注普通肝素，这是根据当地指南开始的。不需要地塞米松，因为患者不需要氧气。患者就诊时未获准使用白细胞介素 6 (IL-6) 受体拮抗剂。患者被转移到医疗高依赖病房。尽管严重的上腹痛持续存在，但他的临床表现仍然稳定。经胸超声心动图显示左心室未扩张，收缩功能良好，无血栓，右心室未扩张，功能轻度功能障碍，无明显瓣膜功能障碍。在使用普通肝素 48 小时后，将抗凝治疗转换为每天两次皮下注射依诺肝素，剂量为 1 mg/kg。病人下楼接受病房级护理。
鉴别诊断
初步鉴别诊断包括胰腺炎、消化性穿孔、心肌梗塞、胃炎、主动脉夹层、肺栓塞、肠系膜缺血和肠梗阻。继发于 COVID-19 肺炎的轻度呼吸道症状与炎症标志物升高无关。腹部不扩张以及主要是上腹部和疑病症的压痛并不能证实梗阻。正常的血清淀粉酶降低了对急性胰腺炎的临床怀疑，并且在正常参考范围内的连续肌钙蛋白-Is 排除了心肌梗塞。作为一种罕见的病理，脾梗死的诊断最初并未被考虑，然而，
结果和后续行动
患者剩余的住院时间因持续的腹痛而复杂化，需要大剂量的阿片类镇痛剂。遗传性高凝状态筛查为阴性。肾功能保持稳定，观察到的肾梗塞不认为具有临床意义。到急诊室就诊 16 天后，他的身体状况已经可以出院了。在改用阿哌沙班之前，每天两次皮下注射依诺肝素，持续 4 周。治疗持续时间在出院后 3 个月进行审查，并继续等待后续审查。由于完全的脾梗塞，他被推测为功能性脾脏。脾损伤后 2 周接种脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗，并开始预防性终生青霉素 V 治疗。患者在出院后 2 个月接种了 COVID-19 疫苗。与放射科的讨论得出结论，未指示后续成像。
讨论
COVID-19 感染与并发血栓栓塞事件之间的联系越来越明确，最近的一项荟萃分析表明它们发生在 21% 的住院患者中。动脉血栓栓塞的发生率明显低于静脉血栓栓塞，约占血栓栓塞并发症的十分之一。其背后的病理生理学尚不完全清楚，但假设在 COVID-19 中观察到的显着炎症反应会产生血栓前状态。纤维蛋白原和 IL-6 水平已按比例上升，表明 COVID-19 与高凝状态之间存在联系。在 COVID-19 中看到的细胞因子风暴被认为会触发单核细胞、中性粒细胞和内皮细胞的激活，所有这些都会导致血栓形成前状态。在“康复”试验中，托珠单抗是一种主要用于治疗风湿病的单克隆抗体，已被证明可以减少因 COVID-19 导致的重症监护住院时间和死亡率。 Tocilizumab 可抑制 IL-6 的促炎作用，并被认为可降低细胞因子风暴的影响。
此外，人们认为 COVID-19 可能通过直接的病毒作用以及血管周围炎症引起内皮损伤和功能障碍。 COVID-19 并不是第一个被牵连为脾梗死致病因素的病毒，还报告了 Epstein-Barr 病毒、急性巨细胞病毒和细小病毒 B19 的病例。在回顾性队列研究中，与 COVID-19 相关的动脉血栓形成最常见部位包括缺血性脑卒中、主动脉、四肢和肠系膜。鉴于腹部影像学不是主要调查的一部分，人们认为继发于 COVID-19 的脾梗死未得到充分诊断。
脾梗死是一种罕见的腹痛原因。在一般人群中，脾梗死的年发病率约为十万分之一。文献报道的病例中，10%–59% 的病例同时存在潜在的血液疾病，例如镰状细胞病、白血病、骨髓纤维化或淋巴瘤。其他风险因素包括心血管疾病、高凝状态、高血压、糖尿病和感染。最常见的体征和症状是左上腹疼痛和压痛、发烧、恶心和呕吐。便秘仅见于 6% 的病例。诊断脾梗死的最佳成像方式是增强 CT。
很少报道继发于 COVID-19 的脾梗死。Ramanathan等人最近的一篇文献综述讨论了已发表的病例报告。这篇文献综述是由一名 50 多岁的男性病例促成的，他患有已知的 COVID-19 肺炎，既往没有其他重要的病史，他同样表现出严重的腹痛、恶心和呕吐，随后被诊断为脾脏和肾梗塞。发现 17 例脾和/或肾梗塞病例，患者年龄在 46 至 72 岁之间，从 COVID-19 诊断到确定梗塞的平均时间为 17 天。患者平均接受低分子肝素 (LMWH) 治疗 3 周，两名患者出院后开始服用阿哌沙班 3 个月。
血液学团队基于美国 Qasim Agha等人提交的病例报告推荐开始使用普通肝素。一名 60 多岁的男性患有病态肥胖、高血压和哮喘，因呼吸困难 2 周入院，并伴有发烧、咳嗽和腹泻。他在入院前 1 周一直在初级保健中服用羟氯喹，并在入院时开始使用预防性 LMWH。入院第 7 天，他出现中度左侧腹痛，需要阿片类药物镇痛，增强 CT 扫描证实急性脾动脉血栓形成，梗塞面积超过脾体积的 50%。诊断时，他的抗凝治疗从每天两次 40 mg 依诺肝素改为普通肝素输注 24 小时。他的肝素改回依诺肝素，但剂量更高，每天两次，每次 1 mg/kg，住院 3 周后，他适合口服利伐沙班出院。
对脾脏和脾功能不全患者构成风险的最常见病原体是被包裹的细菌，包括肺炎链球菌、乙型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌。败血症风险最高的是 16 岁以下的儿童和 50 岁以上的成年人。除了接种疫苗外，自 1996 年起，英国血液学标准委员会就建议使用青霉素 V 预防，其好处是预防压倒性脓毒症超过了抗菌素耐药性的感知风险。还提倡对动物和昆虫叮咬保持警惕，因为它们增加了感染的易感性。
我们的病人的管理是具有挑战性的。部分困难源于缺乏证据来指导脾梗死患者的管理。新的 COVID-19 病因使情况更加复杂。需要考虑梗塞的程度和导致的无脾，以确保采取适当的预防措施。有趣的是，极高的 D-二聚体结果似乎与其他脾梗死病例报告一致。其中一些研究强调需要进一步阐明 D-二聚体与脾梗死之间的联系。
患者视角
初病
我一直照常工作（因为我提供基本服务）并且感觉非常好，不知道会发生什么。那天晚上晚些时候，我开始感到很不舒服。我感到发烧和疲倦，所以我去睡觉了。第二天早上，我开始咳嗽，并认为我有胸部感染。随着时间的推移，我变得更加不适，因为这是一个星期天，我认为所需要的只是第二天早上联系我的全科医生以获得抗生素。
第 3 天：全科医生建议我为自己预约 COVID-19 测试，因为她认为我的症状可能表明 COVID-19。我对这个消息感到非常震惊，并立即预订了我的考试。第 4 天：我的结果是阳性的！在这个阶段，我已经感到呼吸困难，伴随着咳嗽、高温和嗜睡，并且正在使用扑热息痛进行自我治疗。
第 5 天：然后我开始出现腹痛。
第 6 天：我的所有症状都变得更加严重，因此在这一天我联系了 NHS24，建议我去 COVID-19 诊所就诊。值班医生检查了我的氧气水平、体温、血压，并抽了一些血。然后给我做了心电图。此时进行的所有检查都在可接受的范围内，但我被告知我的维生素 D 水平很低。有人建议我服用最大剂量的扑热息痛和每日维生素 D。
在接下来的几天里，我一直感到疼痛以及其他持续的症状。为了增加我的痛苦，我患上了便秘，这进一步影响了我的食欲和能量水平。
第10天：没有好转，实际上腹痛加剧，咳嗽加重，呼吸恶化。
我叫了救护车。医护人员进行了生命体征检查。我当时的氧气水平虽然低于正常水平，但并不需要住院。相反，我被建议服用扑热息痛，因为 COVID-19 通常持续 2 到 3 周。怀着最好的希望和善意，我听从了建议，但遗憾的是我继续恶化。由于疼痛、虚弱和呼吸困难，我几乎无法走路、说话甚至举起手机！我也开始意识到我失去了嗅觉，任何我设法吃的食物都尝起来很苦，所以我也停止了进食。
第 14 天的凌晨，我拉响了警报。我的腹部左侧就在胸腔下方，疼痛难忍。我再也忍受不了了，医护人员及时赶到了。救护车到医院的旅程似乎要花很长时间。
经过一些检查和强烈的疼痛缓解后，我在急诊室等待了很长时间，直到我被送进了呼吸科病房。胸部 X 光片和 CT 扫描后，呼吸顾问向我解释说，我的脾脏充满了血块，而且我的血液正在变稠。我右肾的下柱也受到了血栓的影响，但功能正常。我被告知，去除凝块的治疗可能会带来一些相当大的不适。不幸的是，对我的脾脏本身造成的损害是无法治愈的。这一刻，我怕自己做不到！
行动计划
我被转移到高度依赖病房，在那里我受到非常密切的监控，我被吸氧，服用类固醇、吗啡和扑热息痛。我必须评论说我在这里的待遇是一流的！我被转介给医疗登记员，在我的动脉中放置一根线。几次尝试后，我的氧气水平下降，疼痛难忍，开始输注肝素。我变得非常虚弱和脆弱，体重减轻了很多，我昏昏欲睡，由于剧烈的疼痛和药物的作用，我很难说话和走路。
2 天后，我需要物理帮助才能走到洗手间，因为我气喘吁吁，虚弱无力。我试着给自己洗澡。我害怕在淋浴时变得更加气喘吁吁和虚弱。进行到一半时，我不得不拉弦寻求帮助，我被支撑坐下并吸氧。
3天后，我从HDU转入病房，护理人员继续每天数次监测、观察和给药。我继续每天接受医生/顾问的检查，在那里，护理人员还教我如何注射自己的肝素。这对我能够离开医院至关重要。我的顾问出席并向我解释出院后会发生什么。并且他将在 3 个月后作为门诊病人复查我的病例。他让我意识到，就 COVID-19 对我的影响而言，我的情况非常罕见。
一位初级医生也和我谈起我的独特病例，问我的进展情况，以及我是否能回忆起我入院的日子？然后他提醒我，我的呆滞表情、理解力和反应迟缓。他提到我的行走非常不稳定和交错，我喘不过气来。我觉得我应该感谢护士和医生的专业知识、关怀态度和奉献精神。我尤其要感谢高度依赖单位的工作人员，如果没有他们的帮助，我担心我可能不再在这里。
出院时，给我开了 2 周的肝素（用于腹部注射）、吗啡、青霉素和扑热息痛。我很高兴地说吗啡已经停产，腹部注射剂已经被片剂取代。我还进行了后续胸部 X 光检查、肺部康复评估以及物理锻炼。为了保护我受损的脾脏，我还进行了一系列 3 次疫苗接种和我的第一次 COVID-19 疫苗接种。我目前已恢复到平时的体重，但我仍然会出现一些不良症状，我认为这可能是 COVID-19 的结果。我有全身酸痛和僵硬，尤其影响我的膝盖，持续疲倦，虚弱和身体抽搐的不安睡眠。我也发现有时我很难找到正确的词来表达自己以及一些健忘。我希望在适当的时候恢复并感觉更好，然后重新开始工作。
学习点
[*]脾梗死是一种罕见的腹痛原因，但应作为鉴别诊断。
[*]由于 COVID-19 是一种新型疾病，所有疑似 COVID-19 患者都应以开放的心态评估可能出现的并发症。
[*]大约五分之一的 COVID-19 住院患者发生血栓栓塞并发症。
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