无痛孤立的肠系膜上动脉自发夹层
描述一名 60 岁出头的男性，2 型糖尿病病史超过 10 年并伴有高血压，因 2 天后突然出现恶心和呕吐被送入急诊室。入院时，他的血流动力学稳定，未发现腹部杂音。实验室检查显示白细胞计数和 C 反应蛋白略有增加，但未观察到其他生化和凝血能力异常。增强 CT 显示孤立的肠系膜上动脉 (SMA) 夹层，无主动脉夹层或动脉瘤（图 1）。SMA 直径（最大 17 毫米）增加至 33 毫米的长度。在距 SMA 根部 22 mm 处检测到内膜瓣上的部分节段性对比缺损，提示夹层进入。由于假腔的压缩，真腔更小。真腔和假腔都经过对比度增强，看起来是死胡同形状的。这表明假腔有进入但没有再进入，根据原始 Sakamoto 的分类被归类为 2 型。 SMA内膜皮瓣通过CT扫描和灰度超声成像识别（图2）。在彩色多普勒成像中，假腔的“阴阳征”呈漩涡状（图 2 ）)，显示假腔血流的来回运动。最初的检查没有提示完全肠缺血的迹象，然而，SMA 的急性局部解剖和随后截断的上肠缺血可能导致他的主要症状，如恶心和呕吐。胰十二指肠下动脉（SMA 的一个分支）的短暂缺血可能会导致位于十二指肠升部和下部的急性上腹部症状。
图1
腹部矢状位增强 CT 显示孤立的肠系膜上动脉夹层，真腔和假腔均增强（箭头）。三维 CT 血管造影（右）确认存在局部夹层和外周血流。
图 2
肠系膜上动脉的轴向超声成像显示假腔扩大，内膜瓣（左）和彩色多普勒成像（右，箭头）血流的来回运动。
患者接受了禁食和口服降压治疗的保守治疗。他的恶心和呕吐在第 3 天完全消失，恢复口服。出院后 6 个月内无症状，随访 CT 显示未闭假腔部分重塑。
一般来说，最常见的症状是腹痛，其次是恶心和呕吐、便血和腹泻。在之前的病例系列中，报告了无症状和无痛的孤立性 SMA 自发性夹层，分别占 SMA 夹层总病例的 6.7%–35.7% 和 19.7%。由于本例糖尿病病史较长，基于糖尿病神经病变作为其慢性并发症之一，似乎发生了仅具有消化系统症状的无痛解剖。大多数没有肠缺血的病例采用保守方法治疗，即不进行血管内或手术干预。虽然保守治疗主要包括通过禁食、控制血压、抗凝、抗血小板和溶栓治疗进行肠道休息，但对于 SMA 夹层的治疗尚无明确、严格的方案。
学习点
[*]孤立的肠系膜上动脉 (SMA) 自发夹层相对少见；尽管如此，它仍然是急腹症的重要鉴别。
[*]SMA 分离的无症状或无痛病例并不常见，但它们确实存在。在与代谢疾病（如糖尿病）相关的感觉迟钝的情况下，这些罕见的情况可能会被忽视。
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