在 COVID-19 大流行期间避免牙科护理的情况下新发咯血和相...
在 COVID-19 大流行期间避免牙科护理的情况下新发咯血和相关的肺肿块摘要
我们在 COVID-19 大流行的背景下提出了一个新发咯血和胸部影像学相关肺部病变的病例。这被认为是由于牙齿骨折后避免牙科护理和长期使用临时牙科填充物，以及随后的误吸和支气管损伤。由于持续咯血，我们的患者接受了支气管镜检查，发现轻度外伤。她对保守治疗作出反应，没有药物干预。随着时间的推移，肺部病变的症状和放射影像学有所改善。我们简要讨论了 COVID-19 大流行对医疗保健规避、牙齿骨折并发症和胸部影像学新的孤立性肺部病变的鉴别诊断的影响。
背景
在整个美国都描述了在 COVID-19 的情况下避免医疗保健。自 COVID-19 大流行开始以来，急诊科的就诊人数下降了近 40%，包括因心肌梗塞和中风等严重疾病而急诊就诊的人数减少。患者和护理人员将避免医疗保健归因于害怕感染 COVID-19。同样，牙科诊所观察到，在整个 COVID-19 大流行期间，常规和急诊就诊次数均有所下降。
紧急牙科就诊包括出血失控、感染、严重牙痛、面部或牙齿外伤和牙齿骨折等患者。牙齿骨折通常分为五个不同的类别，管理包括观察和支持性护理到临时修复或拔牙。及时识别破裂的牙齿对于适当的管理很重要，包括预防感染或进一步的骨折扩展。牙齿破裂的不太明确的并发症可能表现为延迟牙科护理和相关的家庭疗法。在这种情况下，我们描述了一名患者，他经历了牙齿骨折，随后由于 COVID-19 大流行而避免牙科护理，以及长期使用临时牙科填充剂，随后出现咯血和胸部影像学发现的新的孤立性肺部病变。
案例展示
一名 60 岁的女性在耳鼻喉 (ENT) 诊所评估胸部不适和喉咙灼热后，在胸部 X 光片上发现异常后就诊。她有青光眼病史和 30 多年前吸烟史，没有已知的肺部疾病。就诊前两个月，患者在吃爆米花时感觉牙齿“爆炸”，无法找回丢失的碎片。由于 COVID-19 大流行，患者在寻求牙科护理时感到不舒服。取而代之的是，患者使用了她在当地超级中心购买的临时牙科填充物，并在填充物分解后每周重新应用。就诊前 4 天，患者出现左胸不适和喉咙灼痛发作。随后，她咳出三枚硬币大小的血。在第一次发作后，她没有出现反复咯血。在她的耳鼻喉科就诊时，正常的喉镜检查结果并不显着。进行了胸部 X 光检查，并与 6 年前的成像进行了比较。新影像显示右下叶（RLL）有一个 4.0×3.9×2.1 cm 的病灶（图 1A 和 B）。患者否认发热、寒战、体重意外减轻、呼吸急促、喘息或胸痛。就诊时体格检查正常。
图1
(A) 和 (B) 胸部 X 线后前侧和侧位，右下叶有 4.0×3.9×2.1 cm 的肺毛刺状肿块。
调查
实验室评估结果不显着，白细胞计数为 8.8×10 9 /L，中性粒细胞为 82.6%，嗜酸性粒细胞为 0.1%（0.01×10 9 /L），血红蛋白为 137 g/L，血小板为 267 K/µL，国际标准化1.1的比率。胸部 CT 无造影证实，RLL 外侧段存在 4×1.8×2.1 cm 肿块，无相关脓肿，与恶性肿瘤有关（图 2A）。
图 2
(A) 无对比的轴向胸部 CT，箭头指向右下叶外侧段的 4×1.8×2.1 cm 肿块。(B) 无对比的轴向胸部 CT，箭头指向右下叶肺肿块内的钙化病灶。(C) 支气管镜检查显示右下叶外侧段远端亚段隆突下小损伤。
鉴别诊断
胸部 X 光片上发现的新肺部病变的鉴别诊断范围很广，取决于大小、身体特征、时间和生长。直径≤3 cm 的偶然孤立性病变被归类为结节，包括一系列可能的病变，包括癌症、良性肿瘤和细菌或肉芽肿感染等。≥8 mm 的实性病变会增加恶性肿瘤的风险，应进行恶性肿瘤可能性分层。对于有新肺部病变的患者，最合适的检查是胸部 CT 无造影剂，正如我们的患者所做的那样。
患者否认无意识体重减轻和持续咳嗽，报告吸烟史极少，胸部 CT 显示肺部结节内有不透射线物体，所有这些都降低了恶性肿瘤的可能性。她还否认发烧、发冷或最近旅行，并且由于实验室不起眼，这降低了真菌或细菌感染的可能性。最近的环境暴露包括在症状出现前 1 周清洁游泳池后的园艺和氯暴露，但是，患者并未将这些事件与呼吸道症状的发作联系起来，并且嗜酸性粒细胞计数正常。因此，我们假设她的胸部 X 光片和随后的 CT 扫描上的病变是牙齿、爆米花或牙科填充物误吸和随后的气道炎症的结果，导致咯血和胸部成像显示的结果。
治疗
为患者提供了进一步的诊断选择，包括正电子发射断层扫描/CT扫描、CT引导活检和支气管镜检查。由于咯血的消退和她希望尽量减少医疗保健互动，她选择了重复 CT 扫描的短期随访。建议她停止临时补牙申请并寻求牙科护理。然而，五天后，她又出现了一次咯血，但没有相关症状。她同意进行支气管镜检查，未发现异物证据，但 RLL 外侧段的粘膜有轻微损伤（图 2C ））。纵隔的支气管内超声标测为阴性。包括抗酸杆菌在内的培养结果为阴性。建议患者继续支持治疗并监测症状；没有提供药物或进一步的干预措施。
结果和后续
行动在接下来的几周里，患者又出现了两次咳痰；1 次支气管镜检查后 4 天出现黄色痰和带红色血丝，1 次后 19 天出现粘稠的绿色物质。症状出现后 1 个月的胸部 X 光片显示 RLL 病变的间隔改善（图 3）。此后，她的症状得到缓解。
图 3
症状出现 1 个月后复查胸部 X 光片，右下叶密度明显减小。
讨论
我们相信，由于在 COVID-19 大流行的情况下避免医疗保健，我们的患者经历了临时的牙科填充物误吸和咯血。在 COVID-19 大流行期间，医疗服务提供者观察到诊所和急诊室就诊人数均有所下降。牙科诊所同样报告了紧急投诉的减少。在大流行开始时，美国牙科协会建议停止常规牙科护理，以确定个人防护设备的正确使用。但是，鼓励紧急牙科护理。
在这种情况下，我们的患者由于 COVID-19 大流行而推迟了寻求牙科护理。我们的病人在沃尔玛使用的临时牙科填充剂有一种由氧化锌、硫酸钙和凡士林制成的底座。该填充剂还具有使用少于 48 小时的说明，以确保与牙科提供者进行随访。在频繁重新应用和崩解后，我们假设我们的患者经历了这种物质的无声夜间吸入，导致支气管损伤和咯血。我们的患者同意在 2 个月内每周使用一次牙科填充剂。这种物质的无声吸入可能导致支气管黏膜损伤、血液和分泌物积聚以及胸部成像中出现肺部肿块。凡士林抽吸引起的类脂性肺炎也可能导致固体稠度和确定的大小。肿块的位置（侧向 RLL）和胸部 CT 扫描中存在的小钙化灶进一步支持了作为本例患者就诊原因的误吸。锌和钙都比牙釉质更不透射线。
很少有关于临时牙科填充剂、其效用及其误吸风险和随后的支气管损伤的研究。各种病例报告描述了牙科手术过程中的误吸风险，例如涉及牙科粘接或单牙铸造的那些。然而，没有研究发现长期使用临时牙科填充剂会导致误吸风险。
此外，虽然我们的患者出现 > 3 cm 的新的孤立性肺部病变，但相关症状和现病史降低了恶性肿瘤的可能性，使我们能够遵从她的意愿并进行初步保守治疗。虽然与咯血相关的新肺部肿块需要排除恶性肿瘤，但在某些监测情况下，当怀疑感染或炎症病因时，延迟额外的检查和侵入性程序并选择短期重复成像研究是可以接受的。随着时间的推移，她的咯血、左侧胸痛和喉咙不适都消失了。喉咙症状可能是由于咳出物质的刺激，而她的左侧不适可能是由于咳嗽引起的肌肉骨骼劳损，她的痰从血色到黄色，并带有血丝到浓稠的绿色，这说明了她的预期康复过程。
患者视角
我和我的丈夫住在一起，他患有慢性病并依靠我来照顾他。对于 COVID-19，我们采取了所有必要的预防措施来保护他的安全。当我摔断牙齿时，尽管朋友和牙医保证，我还是决定推迟治疗以保证我丈夫的安全。临时填充物似乎起到了作用。当我开始咳血时，我非常害怕。我有很强的癌症家族史。我什至不能看 CXR 和 CT。知道这一切都可能来自填充物是一种解脱。这对我来说很有意义，这就是为什么我在等待后续 CXR 而没有更多活检时感到很舒服。
学习点
[*]由于害怕感染 COVID-19，COVID-19 大流行减少了与 COVID-19 无关的健康和牙科护理。
[*]在 COVID-19 的情况下，建议患者继续使用紧急牙科护理来解决包括但不限于严重出血、疼痛或感染的问题，以降低与家庭护理相关的并发症风险。
[*]在长期环境中使用临时牙科填充剂的风险包括崩解和随之而来的咯血误吸。
[*]提示在解释胸部影像学上的新肺部病变时，应结合现病史和相关病史使用放射影像学特征。
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