右锁骨下动脉异常导致吞咽困难
描述一名有高血压病史的 59 岁男子因吞咽时胸部不适和吞咽固体时感觉食物“卡住”胸部而到医院就诊。患者有劳力性呼吸困难，但否认有任何端坐呼吸、头晕、下肢肿胀或心悸。体格检查，血压显着升高至 250/130 mmHg，听诊时双侧呼吸音略有减弱，没有任何喘息或爆裂音。就诊时，他的肌钙蛋白 I 升高到 4.65 ng/L (0.00–0.06 ng/L)，然后增加到 32.6 ng/L。心电图未显示任何 ST 段或 T 波变化。颈部 CT 对比显示声门上气道非特异性狭窄，无任何肿块或积液，食管后/气管后异常右锁骨下动脉。图 1）。患者开始服用阿司匹林、替格瑞洛、静脉肝素和阿托伐他汀。通过右桡动脉进行的左冠状动脉造影显示左回旋动脉近端闭塞，并放置了药物洗脱支架。Arteria lusoria 解释了患者报告的临床吞咽困难，因为他的食管胃十二指肠镜检查结果为阴性。该病例说明了食管后右锁骨下动脉异常导致吞咽困难症状的重要性，这种症状可能在冠状动脉造影时偶然发现。
图1
CT 颈部对比显示动脉 lusoria，一种异常的右锁骨下动脉（红色箭头），起源于心脏左侧并在食道后面行进。(A) 轴向截面；(B) 冠状切面。
异常的右锁骨下动脉 (ARSA) 也称为动脉 lusoria。它是最常见的主动脉弓异常之一，在一般人群中的患病率约为 0.5%–2.5%。右锁骨下动脉起源于主动脉弓的最后一个分支，通常穿过身体中线后向右臂行进，然后向下行进，在食道和脊柱之间（80% 的病例），较少见，在主动脉弓之间。气管和食道（15% 的病例）。大多数患者终生无症状，而其他患者可能出现吞咽困难、呼吸困难、咳嗽、发热、胸骨后疼痛、急性肢体缺血甚至霍纳综合征的症状。食道动脉的临床表现是由前方的右颈总动脉和气管与后方的右锁骨下动脉压迫食道引起的。在 0.05%–0.1% 的人群中，在存在右侧主动脉弓和左侧动脉韧带的情况下，左锁骨下动脉也可能导致吞咽困难，由于形成真正的动脉，导致更严重的症状。与 ARSA 相比，血管环更明显地收缩食道和气管。我们的患者出现胸痛，继发于非 ST 段抬高心肌梗死和吞咽困难，继发于食管后异常右锁骨下动脉。患者通常接受质子泵抑制剂、戒酒和戒烟的对症治疗，但如果症状变得严重和难治，则可能需要手术干预。
患者视角
我很难下咽。我没想到我的血管使我的食道变窄并导致我吞咽困难；不过，我很高兴我的心脏还好。
学习点
[*]动脉瘤或异常右锁骨下动脉 (ARSA) 在一般人群中的发病率为 0.5%–2.5%，通常无症状，但可出现吞咽困难和胸痛。治疗通常是对症的；但是，可能需要手术干预。
[*]心脏病专家应在右桡动脉造影期间注意 ARSA，因为它通过其各种解剖差异给病例增加了技术挑战。
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