COVID-19 疫苗接种后新发的章鱼壶心肌病病例
背景章鱼壶心肌病 (TTC) 是一种急性短暂性心力衰竭综合征，通常由急性身体或情绪压力源引发。它的特点是具有模仿急性心肌梗塞 (AMI) 的特征。这种情况主要影响女性 (90%)，约占疑似 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 女性患者的 5%–6%。三分之二的 TTC 病例有可识别的触发因素，可能是情绪上的（抑郁、家庭成员死亡、离婚）或身体上的（中风、癌症、败血症）。多达四分之一的病例没有可识别的触发因素。患者通常表现为胸痛和/或呼吸困难。急性心电图异常变化很常见，类似于 AMI。最常见的模式是 ST 抬高、T 波倒置、ST 压低和左束支传导阻滞。血清肌钙蛋白和其他心脏生物标志物总是升高，但通常比在 STEMI 中看到的程度要低。TTC 的诊断通常通过冠状动脉造影确定，其显示冠状动脉未阻塞，左心室造影显示运动障碍的典型模式之一，称为气球样变。心脏 MRI (CMR) 允许对心肌组织特征进行多参数量化，在 T2-STIR 测序中没有晚期钆增强和心肌水肿的证据是典型的。这种情况的病理生理学尚未完全阐明；然而，研究表明潜在的机制包括冠状动脉痉挛、表达雌激素受体的中枢自主神经元的激活、代谢功能障碍和对循环儿茶酚胺激增的敏感性增加。与 STEMI 相比，TTC 中的儿茶酚胺水平更高。在 COVID-19 大流行期间，TTC 的发病率从 1.5% 增加到 7.8%。 COVID-19 感染已被证明通过“细胞因子风暴”引起过度炎症状态，例如白细胞介素 6 (IL-6) 和肿瘤坏死因子 α (TNF-a)，这已被认为是治疗过程中的一种机制途径。 TTC。如果个人没有感染 COVID-19 或其他显着风险因素，生活在大流行中的社会心理负担可能是 TTC 的触发因素。在大流行之前患有心理疾病的人更有可能产生更高的压力反应和增加患 TTC 的风险。在迄今为止的文献中，在第一剂 mRNA-1273（Moderna）疫苗接种后出现了三例 TTC，在第一剂 ChadOX1 nCOV-19 (AZD122) Astra Zeneca 疫苗接种后出现了15-17个病例和在维持性血液透析患者中接种辉瑞-BioNTech 疫苗后的一例。在本报告中，我们讨论了在没有任何其他可识别触发因素的情况下，在接种第二剂 ChadOX1 nCOV-19 (AZD122) 疫苗后 8 天发生的 TTC 病例。案例展示一名 50 岁出头的女性，有慢性阻塞性肺病 (COPD) 病史，因肩胛骨间放射的间歇性剧烈中央胸痛被送入急诊科。这种疼痛开始于休息时伴有出汗、呼吸困难和呕吐的相关症状。就诊前一周，她接种了第二剂 COVID-19 疫苗，注射部位周围出现疼痛，左腿出现瘀斑。她承认此时的压力水平有所增加。
调查进入急诊室时，测量了生命体征并在正常范围内。12 导联心电图显示窦性心律。动脉血样正常，不包括慢性阻塞性肺病的急性加重，胸片显示没有实变或胸腔积液，表明她的症状是由心脏原因引起的。未怀疑肺栓塞，因为患者没有心动过速、呼吸急促或缺氧。生化显示肌钙蛋白峰值升高 1662 ng/L，C 反应蛋白正常。全血细胞计数正常（血小板 225×10 9 /L，血红蛋白 140 g/L），凝血筛查也正常。重复心电图突出显示前 T 波倒置，校正 QT 间期为 480 ms，其演变时间超过 48 小时（图 1）。由于血液结果和心电图结果提示急性冠状动脉综合征 (ACS)，因此进行了冠状动脉造影，显示中腔前壁的左心室运动功能减退，不存在明显的冠状动脉疾病和左侧优势冠状动脉（图 2A，B）。因此，STEMI 和非 STEMI (NSTEMI) 被排除在外，TTC 是可能的。入院 48 小时后进行经胸超声心动图检查 (TTE)，进一步显示中腔前间隔和心尖间隔运动功能减退，左心室收缩总体轻度受损。没有明显的心脏瓣膜病，心房和心室尺寸正常，右心室收缩良好（图 2C，D）。图1入院后 48 小时的心电图显示前导联 V1-3 明显 T 波倒置，QT 间期为 480 ms。
图 2（A，B）冠状动脉造影显示左显性系统，冠状动脉未阻塞，（C，D）经胸超声心动图显示心尖中部和前间隔运动功能减退，左心室收缩收缩轻度受损。
TTC 在急性事件后 14 天通过 CMR 诊断，其显示急性、主要是顶端的 TTC，处于消退的中间阶段。尖部前壁和中隔壁运动功能减退，中腔水平较少。在 T2-STIR-FS 图像上，基部、中腔和心尖部的信号强度明显增加（图 3A），T1/T2 映射值增加与心肌水肿一致（图 3B、C）。晚期钆增强未见心肌梗死的证据。图 3(A) CMR T2-STIR 序列在急性事件后 14 天进行，显示顶点信号增加，在间隔、前壁和下壁最明显，(B) 顶点的天然 T1 映射显示信号增加，最明显在前壁和中隔壁，（C）心尖的 T2 映射显示信号增强，在前壁和中隔壁中最明显。CMR，心脏核磁共振；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。鉴别诊断STEMI 和 NSTEMI 的鉴别诊断在非阻塞性冠状动脉造影和 CMR 上没有晚期钆增强的情况下被排除。CMR 进一步排除了非阻塞性冠状动脉的心肌梗死和没有典型的壁运动异常。血管造影排除了自发性冠状动脉夹层。由于 CMR 上没有典型的内皮下晚期钆剂增强和没有先前的病毒性疾病，心肌炎被排除在外。治疗该患者最初采用双联抗血小板治疗的 ACS 方案进行管理。在诊断出 TTC 后，她的 ACS 方案药物被停用。
结果和后续行动患者的临床症状有所改善，12 导联心电图或 TTE 没有高风险特征的证据，并在事件发生后 5 天出院回家。3个月后对患者进行了随访。她的后续 CMR 显示心尖和隔膜的心肌水肿消退。重复 TTE 显示正常的左心室 (LV) 收缩功能和先前注意到的室壁运动异常的解决。
讨论COVID-19 大流行见证了历史上规模最大的全球疫苗接种计划，从 2020 年 12 月到 2021 年 12 月 6 日，接种了超过 79 亿剂疫苗。随着每天接种疫苗的人口不断增加，我们看到相关副作用的报告有所增加。报告的最常见副作用是注射部位周围的疼痛、肿胀和发红。大约四分之一的人也会出现发烧、疲劳、肌痛和头痛等全身性影响。在女性、55 岁或以下的个体、过去曾感染过 SARS-CoV-2 以及在第二剂疫苗接种后的个体中，这些全身效应的发生率较高。此外，已经报告了严重的副作用，目前正在监测中：血小板减少性血栓形成、过敏反应、贝尔麻痹和毛细血管渗漏综合征。药品和保健产品监管机构最近警告说，心包炎和心肌炎的罕见报告正在对 Moderna 和辉瑞/BioNTech 疫苗产品信息进行修订。国际报告显示，在接受第二剂疫苗后 2 周内，40 岁以下男性的心肌炎发病率最高。症状大多轻微，需要休息和支持治疗。该病例证明了 ChadOX1 nCOV-19 (AZD122) 第二剂疫苗接种的极为罕见的不良事件，该事件仅在一名 72 岁男性的文献中报道过。没有发现身体或情绪触发因素，假设对第一剂疫苗的夸大全身炎症反应 4 天足以引发儿茶酚胺激增导致 TTC。mRNA-1273 疫苗接种后例 TTC 记录在绝经后妇女中，在 17 小时到 2 天之间出现症状。同样，没有发现急性压力源使疫苗接种成为最可能的原因。在 Fearon等人报告的案例中，由神经激素失衡引起的“弥漫性局部微血管功能障碍”被认为在接种疫苗后增加了 TTC 易感性。他们还注意到患者存在显着的预期疫苗接种压力，这表明心理因素可能发挥了作用。在辉瑞-BioNTech 疫苗接种后 4 天，在维持性血液透析期间因低血压入院之前，TTC 的最终病例报告出现了疲劳和食欲不振的症状。他们假设了与 Jani等人和 Fearon等人类似的作用机制，即交感迷走神经失衡。与 Boscolo等人相比，在我们的案例中没有注意到经典的心尖球囊扩张模式。然而，众所周知，并非所有 TTC 病例都遵循这种经典模式。CMR 成像是在指数事件后 14 天进行的，在此期间 LV 收缩功能可能已经开始消退。然而，与 Boscolo等人相似，注意到 T1 和 T2 映射增加以及 T2-STIR 成像信号增加提示心肌水肿的关键特征。在我们的病例和上述病例中，大多数患者是绝经后妇女，她们患有多种合并症，包括缺血性心脏病、哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病、高脂血症、溃疡性结肠炎和慢性肾病。没有立即明显的原因；然而，免疫底物可能是原因，因为已经看到 TTC 与其他自身免疫疾病聚集在一起。此外，在所有记录的案例中，很难确定疫苗是否完全是致病因素，或者对疫苗副作用的应激反应是否足以诱发 TTC。然而，很明显，由于 TTC 病例发生在接近接种疫苗的时间，没有发现明显的急性触发因素，因此接种疫苗是最可能的原因。除了 COVID-19 疫苗接种之外，关于其他疫苗接种导致 TTC 的报道有限；仅发表了两份病例报告，描述了流感疫苗接种后不常见的不良事件。一份报告表明，心脏交感神经立即放电，心率变异性降低，心肌已经对儿茶酚胺的激增敏感，这可能是疫苗接种后的机制。同样，第二份报告提出了儿茶酚胺激增和肾上腺素能优势刺激交感神经系统的作用。TTC 是一种相对较新的疾病实体，其病理生理学尚未完全阐明。虽然曾经被认为是一种短暂的自限性疾病，但越来越多的证据表明，这些患者可能具有持续性症状，作为保留射血分数表型的心力衰竭的一部分。因此，了解潜在触发因素和这种被低估情况的临床过程至关重要。虽然在不同类型的 COVID-19 疫苗接种后有几份关于 TTC 的报告，但重要的是要强调这种不良事件的罕见性，这不应停止或改变当前推荐的疫苗接种策略。患者视角在我第一次接种 COVID-19 疫苗后，我的左膝有一块大瘀伤。这在我第二次服用后 1 周又恢复了，我儿子担心这是血凝块，所以我去看医生进行检查。我对此并不感到特别焦虑，但在我的脑海中，我可能感到压力很大。幸运的是，测试排除了凝块。第二天坐在沙发上，我感到胸口中央有一种挤压的疼痛，这种疼痛蔓延到我的后背，在我的肩胛骨之间。我也呕吐，呼吸困难。我被救护车送进急诊室，当时我担心自己会心脏病发作。大流行期间住院的病人非常孤独，因为我无法接待访客，而且工作人员似乎很忙。我当时并没有完全理解我的诊断，除了它是由压力引起的，它也被称为“心碎综合症”。在我母亲去世后的过去 5 年里，我承受了很大的压力，这也是我开始注意到我的身体健康状况恶化的时候。现在，我正在康复中，我状态很好，没有任何胸痛。我一直在尽我最大的努力与我的狗一起散步、看电影、见朋友和参加情感支持会议来尽可能地放松。但是，我担心它会再次发生，并且我的生活中有我无法控制的压力。希望我的后续扫描会显示出改善，我可以放松一点，并尝试继续生活。那是我开始注意到我的身体健康状况恶化的时候。现在，我正在康复中，我状态很好，没有任何胸痛。我一直在尽我最大的努力与我的狗一起散步、看电影、见朋友和参加情感支持会议来尽可能地放松。但是，我担心它会再次发生，并且我的生活中有我无法控制的压力。希望我的后续扫描会显示出改善，我可以放松一点，并尝试继续生活。那是我开始注意到我的身体健康状况恶化的时候。现在，我正在康复中，我状态很好，没有任何胸痛。我一直在尽我最大的努力与我的狗一起散步、看电影、见朋友和参加情感支持会议来尽可能地放松。但是，我担心它会再次发生，并且我的生活中有我无法控制的压力。希望我的后续扫描会显示出改善，我可以放松一点，并尝试继续生活。我担心它会再次发生，我的生活中有我无法控制的压力。希望我的后续扫描会显示出改善，我可以放松一点，并尝试继续生活。我担心它会再次发生，我的生活中有我无法控制的压力。希望我的后续扫描会显示出改善，我可以放松一点，并尝试继续生活。学习点
[*]在 COVID-19 大流行期间，章鱼壶心肌病 (TTC) 的发病率有所增加。
[*]在不同类型的 COVID-19 疫苗接种后报告了 TTC 病例。
[*]需要多模态成像来诊断和风险分层这种情况。
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