罕见的伯克霍尔德氏菌肝脓肿并发肝支气管瘘
描述尽管多药耐药伯克霍尔德菌导致免疫功能低下个体发生各种感染的病例报告很少，但由于伯克霍尔德菌引起的肝支气管瘘却没有报道。一名 58 岁男性，无已知合并症，因低度持续发热和右侧腹痛 1 个月就诊。他接受了全科医生开的片剂扑热息痛。但他的症状并没有消退，而且他的疲劳感增加了，所以他来到了医院。全身检查，心率 94/min，血压 134/78 mm Hg，体温 39°C。心脏、肺部和腹部检查未发现异常。实验室检查显示白细胞增多（15 080 个细胞/mm)，总胆红素 2.6 mg/dL，丙氨酸转移酶 180 U/L，天冬氨酸转移酶 72 U/L。胸部 X 光片显示右侧膈肌抬高。患者入院并接受液体治疗，并开始使用哌拉西林-他唑巴坦进行经验性抗生素治疗。进行了基线调查和血培养。腹部超声（US）显示肝脏右叶有两个低密度聚集（直径 3.5 厘米和 4 厘米）。随后，增强 CT（图 1）显示肝两叶有少量低密度聚集，经皮引流，产生 80 cc 脓性液体。溶组织内阿米巴血清学阴性。液体分析显示，结核和恶性细胞的墨盒核酸扩增试验均为阴性。来自吸出物的脓培养物随后生长出耐多药的洋葱伯克霍尔德菌。抗生素被扩大到高静脉剂量延长美罗培南输注。图1CT 扫描显示肝脓肿（A-脓肿，B-肝，C-胃，D-排水）。住院第 8 天，他出现干咳、呼吸急促和口中有金属味。我们观察到灌洗脓肿会引起咳嗽并伴有脓性分泌物。临床怀疑肝支气管瘘。在通过引流管滴入对比剂后进行胸部和腹部 CT 检查，发现肝脓肿和支气管之间有瘘管（图 2）。做肝引流减压，加用替加环素注射液。在接下来的 10 天里，排水量逐渐减少。1个月后复查CT显示脓肿和瘘管消退。图 2（A）通过引流管滴入染料后增强 CT 显示肝支气管瘘（红色箭头），A-脓肿，B-肺，C-肝支气管瘘，H-肝）。(B) 肝支气管瘘的线图。***作者使用 Microsoft PowerPoint 在线 3D 模型创建。允许重复使用。
下面列出了瘘管的常见原因、瘘管的检查、治疗的重点和瘘管愈合的因素（框 1-4）。方框 1 瘘管的常见原因
[*]先天性。
[*]肝包虫囊肿。
[*]阿米巴肝脓肿。
[*]化脓性肝脓肿。
[*]胆道结石。
[*]肝外伤。
[*]手术并发症。
方框 2 瘘管检查
[*]在肝引流管中滴注水溶性造影剂后的胸部 X 光片。
[*]CT腹部和胸部。
[*]美国腹部。
[*]内镜逆行胰胆管造影。
[*]经皮经肝胆管造影。
[*]核磁共振。
[*]肝胆亚氨基二乙酸扫描。
方框 3 治疗重点
[*]抗生素。
[*]保守的方法（自发关闭）。
[*]微创手术（经皮引流和肝脓肿减压）。
[*]根治性手术（肺去皮和膈肌修复，肝楔形切除术）。
方框 4 瘘管愈合的因素
[*]早期脓液培养敏感性测试和适当的抗生素。
[*]早期经皮引流和肝脓肿减压。
[*]营养状况良好，蛋白质摄入量高。
[*]良好的血糖控制。
[*]对微创手术无反应的患者进行早期手术干预。
学习点
[*]众所周知，伯克霍尔德菌会引起各种内脏脓肿，包括肝脓肿。
[*]伯克霍尔德菌肝脓肿很少引起肝支气管瘘。
[*]肝脓肿患者出现带金属味的化脓性咳嗽应引起对肝支气管瘘的关注。
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