三尖瓣心内膜炎导致左肺动脉完全闭塞和反常脑栓子
描述一名 20 岁出头的女性，有静脉药物使用障碍病史，因败血症入院。经胸超声心动图 (TTE) 显示严重的三尖瓣 (TV) 反流和包含所有三个小叶的多个大型植被。血培养显示缓和链球菌和S. gordonae。胸部 CT 血管造影 (CTA) 显示一个巨大的右心室充盈缺损，附着在 TV 后叶上，长度超过 3 厘米（图 1A，B），与瓣膜赘生物一致。图1CTA 的轴向和矢状位图像与胸部对比，显示在 TV 后叶（A，白色箭头）和未闭左 PA（A，黑色箭头）上最明显的大植被。因急性低氧性呼吸衰竭入院后获得的后续 CTA 显示先前可见的 TV 植被（B，白色箭头）的大小显着减小，左侧 PA（B，黑色箭头）新的造影剂混浊突然截止，代表完全闭塞和在肺周边发现新的三角形胸膜下实变（B，右图）。CTA、CT血管造影；PA，肺动脉；电视，三尖瓣。接受静脉头孢曲松治疗后，脓毒症消退，血培养在第 2 天清除。她出院后计划门诊静脉注射头孢曲松并密切随访。三周后，她突然出现呼吸困难回到医院，被查出患有低氧性呼吸衰竭，血压稳定。就在患者第二次入院之前，注意到她没有发热，相关的 C 反应蛋白升高 11.7 mg/dL（参考 0-0.5 mg/dL）和白细胞增多至 21.98 K/立方毫米（参考 3.5-10.8 K/立方毫米）。体格检查和重复 TTE 再次证明 TV 植被变小，TV 返流非常大（图 2A-D) 和右向左心房分流与搅动生理盐水对比给药，与卵圆孔未闭一致。重复 CTA 再次证实已知的双侧脓毒性肺栓塞，现在左下叶肺动脉突然切断，左上叶和下叶相关的三角形胸膜下实变。与患者先前入院相比，先前可见的三尖瓣后叶赘生物的大小明显减小。图 2患者随后入院时的超声心动图显示 RV 流入的胸骨旁长轴视图（A、B）和 RV 流入的 PSSA 视图（C、D）。胸骨旁 RV 流入切面显示 RV 和 RA 有植被（A，黑色星号）累及电视前叶。彩色多普勒显示湍流三尖瓣反流（B）。PSSA 重新展示了三尖瓣后部（C，单白色星号）和隔叶（C，双白色星号）的植被。PSSA (D) 视图的彩色多普勒显示三尖瓣返流。PSSA，胸骨旁短轴；RA，右心房；RV，右心室；电视，电视，三尖瓣。鉴于已知的心内膜炎伴有大的赘生物并且没有深静脉血栓形成，肺栓塞被倾向于代表赘生物的移位。患者因出现心动过速和低氧饱和度而被指定为肺栓塞严重程度指数 I 级。考虑到患者的风险分层，静脉滴注肝素而不进行溶栓。就 TV 更换咨询了心胸外科手术，但最终认为该患者在营养状况不佳（前白蛋白 4.3 mg/dL（参考 17.0-42.0 mg/dL）和不完整的牙科检查）的情况下具有高手术风险。患者临床稳定，按计划进行 6 周抗生素疗程，每周胸部 CT 进行监测，并从肝素过渡到阿哌沙班，直到住院第 19 天，当她出现嗜睡和右侧偏瘫，CT 证据显示左侧出血中风。鉴于孤立的右侧心内膜炎和卵圆孔未闭，患者感觉经历了继发于已知 TV 植被反常栓子的缺血性卒中的出血性转化。重复 TTE 显示右向左心室分流进展，TV 反流恶化、进行性右心房扩大和 PFO 扩大。她需要体外置入脑室引流管，最终在住院第 33 天出院接受住院康复治疗。学习点
[*]虽然使用肺栓塞严重指数评分是估计急性 PE 患者死亡风险的有用工具，但它可能不一定准确反映个体心血管和神经疾病发病率的风险。
[*]反常性栓子是伴有三尖瓣赘生物的右侧心内膜炎的罕见并发症，是导致严重并发症的潜在来源，包括血栓栓塞性卒中和随后的出血性转化。
[*]对于心内膜炎栓塞并发症的抗凝治疗是平衡的，特别是对于孤立的右侧疾病。在这种情况下，特别是如果存在脑栓塞的风险，抗凝会带来很大的风险。
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