跟骨后骨刺切除和跟腱复位治疗 Haglund 畸形
摘要插入性跟腱病通常涉及跟腱插入的腱内钙化和称为 Haglund 畸形的突出的跟骨上外侧结节。插入性跟腱病的发病率高达 30%，影响休闲运动员和精英运动员。当患者的症状难以接受非手术治疗时，插入性跟腱病的手术治疗指征是合适的。手术治疗的进步包括利用中线纵向切口、改进软组织处理以及最大限度地减少手术过程中跟腱插入的脱离。手术治疗包括去除 Haglund 畸形、清除跟腱插入物以及使用双排缝合锚结构进行骨到肌腱修复。证据级别：诊断级别 V。有关证据级别的完整描述，请参见作者说明。历史的角度跟腱病被定义为跟腱的退行性过程，可分为插入性或非插入性肌腱病。插入性跟腱病经常涉及跟腱插入的腱内钙化和称为 Haglund 畸形的显着的跟骨上外侧结节。Haglund 在一个案例研究中首先描述了跟骨上外侧突出。插入性跟腱病的发病率高达 30%，影响休闲运动员和精英运动员。跟腱的插入脚印宽 1.4 毫米，长 10 毫米。在跟骨止点处，跟骨后囊止于上端面，比目鱼肌止于内侧中端面，腓肠肌止于外侧中端面和下端面。有内在和外在风险因素在发生插入性跟腱病中发挥作用。本质上，跟腱的血管分布很差，远端 2 至 6 cm 的跟腱相对无血管。较差的血管分布导致物质内肌腱变性（肌腱变性），而血管更多的腱旁和跟后脂肪更容易受到炎症反应的影响。其他内在风险因素包括肥胖、高血压、糖尿病和类固醇使用。外在因素包括过度使用重复跑步和跳跃。从生物力学的角度来看，跟腱在站立阶段会承受很大的压力，并且可以承受高达体重 10 倍的负荷。跟腱插入处的血管分布不良和微创伤的结合导致退化、疼痛和功能障碍。适应症和禁忌症插入性跟腱病的保守治疗包括非甾体抗炎药、休息、宽鞋磨损、脚跟抬高、腓肠肌伸展、活动修正偏心练习、旋后矫形器和夜间夹板。非手术治疗应持续至患者无症状 2 周。总体而言，尽管进行了保守治疗，但仍有大量插入性跟腱病患者继续出现症状。Verrall 等人表明，6 周的离心式跟腱下降方案可以使患有慢性跟腱病的运动员的满意度达到 82%。然而，对于插入性跟腱病的运动员子集，只有 50% 的满意率和 21% 的运动员在 14 个月内接受了手术干预。Paavola 及其同事表明，在他们为期 8 年的观察性研究中，29% 的跟腱病患者继续接受手术治疗。Nichiolson 等人证明，具有广泛肌腱病的磁共振成像 (MRI) 证据的插入性跟腱病患者在非手术治疗后预后较差。当患者的症状难以接受非手术治疗时，插入性跟腱病的手术治疗指征是合适的。手术治疗的禁忌症包括活动性感染、整体健康状况不佳、血管受损和皮肤完整性差的患者。文献中描述的先前手术方法包括外侧、内侧、内侧 J 切口、双、和内窥镜。严重的伤口并发症与这些方法有关。2002 年，McGarvey 等人推广了今天常用的中线纵切口。使用双排缝合锚钉进行的插入式跟腱修复在临床医生中越来越普遍。因此，我们将描述我们针对插入性跟腱病的独特双排修复技术。术前计划插入性跟腱病患者临床表现为足跟后部肿胀、疼痛和显着的跟骨上外侧结节。个人会在清晨感到脚后跟周围僵硬，白天会感到脚后跟疼痛。限制性穿鞋也可能导致 Haglund 畸形周围的疼痛。经检查，在有更广泛的肌腱病的患者中，患者的跟腱处会出现可触及的结节。跟腱两侧也可能有疼痛，表明跟骨后滑囊炎。手术时应切除疼痛的跟骨后囊。一项重要的临床测试是 Silfverskiöld 测试，可以检测腓肠肌或跟腱挛缩。腓肠肌挛缩定义为膝关节完全伸展时踝关节被动背屈<5度。跟腱挛缩被定义为具有 < 膝关节屈曲 90 度时，踝关节被动背屈 10 度。患有腓肠肌或跟腱挛缩的患者可能会导致他们的跟腱病，并且会使充分的清创变得更加困难。对受影响的肢体进行俯卧检查会发现一个连续的跟腱，没有明显的间隙。受影响的脚将具有正常的静息音，并且 Thompson 测试应为阴性。应获得外侧足的负重平片，以评估跟腱插入处的物质内钙化（图 1）。大量肌腱钙化表示明显的肌腱退化，可能需要先进的成像来描绘跟腱受累的程度。此外，还应注意对突出的 Haglund 畸形的评估。患有高弓足的个体可能有增加的跟骨间距，这可能会增加跟骨上外侧结节对跟腱附着点的撞击。可以获得 MRI 以评估物质内分层或变性。如果在 MRI 上看到广泛的肌腱受累，那么术中可能需要进行近端跟腱清创或屈肌腱转移。
图1：足外侧平片显示 Haglund 畸形（白色星号）以及插入性跟腱钙化（白色箭头）。
技术跟骨后骨刺去除手术技术腘窝阻滞麻醉和全身麻醉由麻醉团队实施。然后通过麻醉对患者进行插管。之后，患者以俯卧位放置在手术台上，脚跟放置在手术台边缘的远端，以便在手术过程中进行足够的踝关节背屈。在适当的准备和悬垂之后，将无菌的 4 英寸 Esmarch 止血带包裹到小腿中部，以对肢体进行抽血。Esmarch 止血带用凯利钳固定。使用大腿高的止血带也是可以接受的。使用#15 刀片直接在 Haglund 畸形上方进行 6 厘米纵向中线皮肤切口，踝关节最大背屈（图 2））。切口应进行到跟骨结节的下方，以便充分观察跟腱插入。然后将深切口与皮肤切口一起直接带到骨头上。没有制作表面皮瓣来保护手术伤口的血管。从跟骨内侧和外侧的跟骨粗隆处急剧剥离跟骨下侧面的跟腱远端止点，以充分暴露 Haglund 畸形。在内侧解剖过程中要小心，以防止撕裂拇长屈肌腱。同样重要的是，在跟腱插入的骨膜下解剖过程中，不要完全分离跟腱。
图 2：在 Haglund 畸形上直接做一个全层 6 cm 纵向切口，以暴露跟骨上外侧骨突出。
一旦 Haglund 畸形完全暴露，使用大咬骨钳切除整个跟骨后囊，以观察 Haglund 畸形的最上部（图 3）。后距下关节。距下关节的暴露对于准确标记 Haglund 畸形的切除水平和不使用摆动锯侵犯距下关节至关重要。接下来，将自保持牵开器放置在 Haglund 畸形的内侧和外侧以保护跟腱。然后使用摆动锯进行跟骨外骨切除术（图 4）。足部侧位透视图像证实 Haglund 病灶已充分切除（图 5））。去除后结节后，将摆动锯以 45 度角放置在跟骨切除区域的任一侧，以斜切骨头的任何突出边缘。我们还使用小锉刀来确保跟骨具有光滑的表面，这样就没有可能打扰患者的锋利边缘。一旦完成，跟腱就被解决了。图 3：使用大咬骨钳切除整个跟骨后囊，以观察 Haglund 畸形的最上部（白色星号）。
图 4：然后使用摆动锯进行跟骨外骨切除术 (A)。然后将摆动锯转动 45 度，以从切除的跟骨 (B) 上斜切突出的骨边缘。
图 5：足部术中侧位透视图像显示切除的 Haglund 畸形（白色星号）。
跟腱清创修复手术技术然后检查跟腱以确定肌腱病变的程度。患病的肌腱看起来像蟹肉，并且没有正常肌腱中的纵向条纹。病变肌腱也可能有物质内钙化。使用 #10 刀片，在其平坦的表面上仔细清创深度退化的跟腱，以去除骨骼或增厚的纤维组织（图 6）。在清创过程中必须注意不要横切肌腱。如果大量肌腱被清创并且没有足够的肌腱用于缝合锚修复，则应考虑使用拇长屈肌。
图 6：使用#10 刀片，仔细地纵向清创深度退化的跟腱。
跟腱清创后，应使用 3.5 mm 钻头钻 4 个孔用于放置缝合锚。4 个孔位于跟骨后部下结节近端 1 厘米处，这些孔以方形配置钻出，以重现宽跟腱足迹。然后使用 4.75 毫米丝锥攻丝这 4 个孔。之后，将 2 个近端 4.75 毫米 Speedbridge 锚（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州）放入后跟骨结节（图 7 ））。在此之后，使用缝合针将内侧近端锚的单个 FiberTape (Arthrex) 肢体穿过分裂跟腱的内侧半部。缝合线应全层穿过跟腱并稍微靠近锚定部位，以在修复时增加跟腱的张力。对侧肢重复此步骤。一旦双肢通过跟腱的任一侧，近内侧和近侧外侧肢体各用 1 条缝线锚固到远端内侧锚中。对远端侧锚重复此步骤以创建双排修复。为了建立适当的肌腱张力，脚应该跖屈。下一个，图 8 )。图 7：在此之后，将 2 个近端 4.75 毫米 Speedbridge 锚（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州）放入后跟骨结节 (A)。一旦双腿通过跟腱的任一侧，来自外侧肌腱的缝合线穿过跟腱插入的顶部并锚固到远端内侧锚（B）中。
图 8：来自内侧-远端锚的预加载#2 FiberWire 缝合线然后以运行方式从远端到近端在跟腱 (A) 的内部物质内穿过，以重新接近分裂的跟腱 (B)。
真皮层用深 3-0 可吸收编织缝合线缝合，皮肤用间断 3-0 不可吸收单丝缝合线缝合。将柔软的敷料和填充良好的短腿石膏放置在足底屈曲位置，持续 3 周。术后管理患者将在手术肢体上不负重 3 周，以使切口愈合。3 周后，患者将转入气动步行靴，并允许使用辅助装置进行部分负重。从 3 到 6 周，允许主动跖屈，但应避免被动背屈超过中立位。术后 6 周开始在手术肢体上完全负重。物理治疗从 6 到 12 周开始，包括温和的同心跟腱强化。恢复活动通常在 4 个月大关。结果使用后中线入路的 Haglund 切除术后的结果已被证明是有利的。McGarvey 等人回顾性报道了 21 名患者（22 英尺），他们接受了 Haglund 切除术和侧对侧插入性跟腱修复而不使用缝合锚钉。在平均 33 个月的随访中，有 82% 的满意率和 91% 的复工率。约翰逊等人研究了 22 名接受 Haglund 切除术并使用 2 个单排骨锚进行跟腱修复的患者。在平均 34 个月的随访中，美国骨科足踝协会评分 (AOFAS) 从 53 分提高到 89 分，疼痛评分从 7 分提高到 33 分。此外，91% 的队列能够全职工作77% 的队列没有因穿鞋而感到疼痛。Nunley 等人研究了 27 名患者（29 英尺），他们使用单排骨锚进行了 Haglund 切除和跟腱修复。他们发现，在 4 年的随访中，平均 AOFAS 评分为 96。在 7 年的随访中，与对侧肢体相比没有力量不足，患者报告的成功率为 96%。格林哈根等人研究了 35 名接受 Haglund 切除术的患者，他们使用缝合桥固定跟腱插入。在平均 28.9 个月的随访中，平均 AOFAS 评分从 56.6 提高到 91.7，成功率为 97%。在生物力学方面，Beitzel 等人进行了一项比较单排和双排插入性跟腱修复的尸体研究，发现双排修复具有更高的失效峰值负荷。Cox 及其同事进行了一项随机尸体生物力学研究，比较了跟腱插入的有结与无结缝合桥修复。他们发现打结缝合桥修复提高了强度并改善了导致失败的情况。关于拇长屈肌转移增强，Hunt 等人对 39 名 50 岁以上患有慢性插入性跟腱病的患者进行了随机对照试验。一组患者接受了跟腱清创和直接修复，而实验组接受了跟腱清创和 FHL 增强。在 1 年的随访中，尽管 FHL 增强组的踝跖屈强度有所改善，但 AOFAS 或视觉模拟评分没有差异。并发症开放式跟腱插入手术后的并发症并非微不足道。重要的是要告知患者，23% 的患者术后会因穿鞋而持续疼痛。伤口裂开发生在 6% 到 12% 的开放性插入性跟腱手术中。其他并发症包括感染 (6%)、腓肠神经炎 (0% 至 4%)、跟腱断裂 (3.8%)、和深静脉血栓形成 (3.1%)。技术的未来关于生物治疗对插入性跟腱病非手术治疗的益处的文献很少。需要进行进一步的研究以了解对严重退行性跟腱进行拇长屈肌腱增强的重要性和临床益处。
图片清晰，学习了。{:2_27:}{:2_27:}{:2_27:}{:2_27:}
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