螺旋CT联合纤维支气管镜在儿童肺炎诊疗过程中的重要作用
肺炎是全球儿童发病率最高的疾病，对儿童发育中的肺组织结构与功能会造成不同程度的影响。虽然大部分可治愈，但有研究显示儿童时期肺炎是慢性阻塞性肺疾病的危险因素之一，同时也是5岁以下儿童死亡的主要原因。早期肺炎缺乏肺部体征，常为气喘、咳嗽等一般症状。传统常规病原学及肺部X线检查对疾病诊断的敏感性并不是很高。目前纤维支气管镜检查技术已逐渐成熟，镜下可直观显示支气管腔内的组织形态学改变，并可同时进行灌洗、取样及用药等操作，但检查前应对病变部位，范围及严重程度进行有效评估。随着螺旋CT及三维重建技术的运用，可将病变的展示由平面到立体，提供临床所需更详细的疾病信息，为缩短检查时间及不良反应发生率提供帮助。
病例1
患儿女，4岁。因发热、咳嗽3天入院。入院后血常规显示超敏C反应蛋白升高（24.1mg/L），余指标正常。行胸部CT及支气管镜检查并复查影像资料如下:
左图：左侧一列图像为入院首次CT检查，右侧一列为纤维支气管镜肺泡灌洗术后并治疗一段时间复查。右图：纤维支气管镜肺泡灌洗术中右肺中间干支气管开口处可见痰液壅塞。首次CT检查显示右肺中叶体积缩小，见楔形高密度区，近叶间裂处边界清晰，病变内可见充气支气管征，右肺中叶外侧段（B4）及内侧段（B5）支气管远端亚段支气管显示不清，符合右肺中叶炎症并肺不张CT表现。VR像右肺中叶支气管（蓝箭）显示短小，段支气管分叉显示不清，双肺各级支气管开口位置未见明显发育异常。经支气管镜吸引、清理痰栓后37℃生理盐水灌洗，乙酰半胱氨酸及布地奈德留药。经脱落细胞检查可见90%中性分叶核粒细胞，同时病原体靶向测序显示肺炎支原体阳性（耐药），人类腺病毒B组阳性，EB病毒抗体弱阳性。临床治疗后复查CT可见右肺中叶病变范围明显缩小，冠、矢、轴位CT及VR像对外侧段及内侧段支气管的显示均优于首诊，分叉显示清晰。
病例2
患儿女，9岁。因发热7天、咳嗽5天入院。入院后血常规未见明显异常。行胸部CT及支气管镜检查并复查影像资料如下：
左图：左侧一列为入院首次CT检查，右侧一列为纤维支气管镜肺泡灌洗术后并治疗一周复查。右图：纤维支气管镜肺泡灌洗术中可见左肺固有上叶段支气管开口处痰液壅塞。首次CT检查显示左肺上叶见多发条片状密度增高影，近叶间裂处边界较清晰，左肺上叶尖后段（B1+2）及前段（B3）支气管远端亚段支气管显示不清，符合左肺上叶炎症CT表现。VR像左肺上叶尖后段及前段支气管（蓝箭）纤细，段支气管分叉显示欠佳，双肺各级支气管开口位置未见明显发育异常。经支气管镜吸引、清理痰栓后37℃生理盐水灌洗，乙酰半胱氨酸及布地奈德留药。病原体靶向测序显示肺炎支原体存在耐药位点，考虑存在难治性肺炎支原体感染。临床治疗后复查CT可见左肺上叶病变范围明显缩小，冠、矢、轴位CT及VR像可见左肺上叶尖后段支气管显示范围较前明显延长，前段支气管可显示至亚段（B3c+B3a/b）。
讨论
在小儿肺炎诊断过程中虽然X线检查应用十分广泛且具有一定价值，但由该年龄段特性决定，儿童对胸部X线摄影所要求的吸憋气配合度不佳，甚至存在运动伪影，而且X线的密度分辨率较低，对于重叠病灶显示不良，使得漏诊及误诊极易出现。相比之下，螺旋CT的优势更加明确。CT下心影后方等X线受遮挡部位病变无处遁逃，通过多平面重建技术及容积再现技术能够多方位清晰显示病变范围、支气管树形态，支气管壁厚度及管腔狭窄程度，提供支气管镜检查前判断段支气管开口变异、病变支气管状态的一种无创、低风险较为可靠的影像学资料。观察淋巴结状态及是否存在胸腔积液可对疾病严重程度有较为详尽的把控，并可在一定程度上对病原菌进行鉴别。例如，针对肺炎支原体肺炎与合并有肺炎链球菌感染的肺炎的鉴别诊断可由以下几方面进行判断：
1. 病变区肺间质损伤程度，支原体肺炎间质网格状改变及支气管血管壁增厚的发生率高于混合感染；
2. 混合感染者胸腔积液量及淋巴结最大横径值均高于支原体肺炎；
3. 支原体感染常为扇形薄片影，而混合感染多为不规则实变区。
纤维支气管镜检查的优势在于可直达病变区对支气管内的痰栓壅塞进行37℃生理盐水灌洗，取脱落细胞检查辅助诊断的同时可留置乙酰半胱氨酸0.3g、布地奈德1mg，前者有较强的黏痰溶解作用，使痰液稀释易于咳出，后者则是有高效抗炎作用的糖皮质激素，并可减轻粘膜充血水肿。及时行支气管镜肺泡灌洗对防止气道阻塞造成继发性支气管扩张、闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎及肺功能障碍等改变存在重要意义。
综上所述，螺旋CT联合纤维支气管镜检查在儿童肺炎诊疗过程中不仅可以帮助临床提高诊断率，更可以缩短临床症状消退时间，减少儿童肺炎后遗疾病的发生。支气管镜检查后的CT复查也有助于直观显示病变治疗后的变化，为疗效评价提供重要依据。
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