妊娠完全性心脏传导阻滞
摘要完全性心脏传导阻滞的妊娠很少见，其管理没有得到简化，需要产科医生、心脏病专家、麻醉师和新生儿科医生参与的多学科团队合作。对心率缓慢和心电图检查的女性高度怀疑将确保对这种情况的诊断。此类患者可以保守治疗，也可能需要临时或永久植入起搏器。我们介绍了一名 26 岁的初产妇，她在足月妊娠时出现了完全性心脏传导阻滞。她在整个怀孕期间没有任何症状，脉搏在每分钟 50 到 60 次之间。计划在持续心电图监测下进行阴道分娩。异丙肾上腺素滴注和临时起搏器保持备用。然而，由于产科原因，剖腹产在没有起搏器的情况下在脊髓麻醉下成功进行。计划麻醉方法，以保持血流动力学稳定，避免使用引起心动过缓的药物。
背景
完全性心脏传导阻滞 (CHB) 是一种异常的心律，其中没有通过房室 (AV) 结传导电脉冲，从而使心房和心室完全分离。逃逸节律可能来自下焦，如房室结、希氏束、束支或浦肯野纤维。 CHB 的心电图表现是 (1) 规则的 P-P 间期，(2) 规则的 R-R 间期，(3) P 波和 QRS 复合波之间缺乏明显的关系，以及 (4) 存在更多的 P波大于 QRS 波群。CHB 的发病率估计为每 15 000 至 20 000 名活产婴儿中就有 1 名可能是先天性或后天性的。每当在孕妇中遇到 CHB 时，产科医生都会面临挑战，因此需要心脏病专家、麻醉专家和新生儿专家参与的多学科方法。
案例展示
一名怀孕 38 周的 26 岁初产妇被送往印度奥里萨邦卡塔克的 SCB 医学院妇产科进行安全分娩。鉴于相关的慢性乙型肝炎，她的产科医生将她转介在多学科指导下分娩。2020 年 3 月因发热就诊时，在怀孕前检测到脉搏缓慢（50 次/分钟）。心电图显示 CHB 伴窄 QRS 波群（图 1）。超声心动图未发现其他器质性心脏问题。她每天服用两次 10 mg 的 orciprenaline。除了怀孕后期的疲倦、疲倦和头晕，她没有出现任何头晕或晕厥。她没有任何心悸、劳力性呼吸困难或胸痛。
图1
2020 年 3 月 12 日首次诊断时记录的患者心电图显示完全性心脏传导阻滞，心室率 50 / 分钟。
她意识清醒，脉搏 50 次/分钟，血压 120/76 mm Hg。她的呼吸频率为 18 次/分钟，双侧胸部清晰。第一心音不定，第二心音正常，未闻及杂音。子宫为足月大小，松弛，头先露，左枕前 (LOA) 位置，临床上足够的液体，顶点 5/5 和胎心率 140 bpm 规律。
调查
多普勒超声 (USG) 显示一个 3 kg 的活胎儿，具有良好的生物物理特征。所有常规实验室检查均正常。血清Na +、K +、Ca 2+、Mg 2+排除任何电解质失衡，均正常。心电图显示 CHB 窄复杂 QRS。超声心动图未显示任何器质性心脏问题。
鉴别诊断
通过典型的 ECG 表现可将 CHB 与窦性心动过缓区分开来。
治疗
Orciprenaline 10 mg 8 小时继续，但脉率没有增加并保持在 50/min。在她住院期间，心脏病专家和麻醉师就她在阴道分娩或下段剖宫产 (LSCS) 期间的管理进行了咨询。由于一切正常，我们等待自然分娩。然而，在完成 40 周和 2 天后，患者抱怨胎动减少并且非常担心。由于宫颈不利，因此计划进行 LSCS。剖宫产是在早上（常规）时间在脊髓麻醉下在心脏病专家和高级麻醉师在场的情况下进行的。经皮起搏垫、异丙肾上腺素滴注和临时起搏器保持备用。操作很顺利。
结果和后续行动
分娩一名足月正常女性，体重 3.1 kg，APGAR 评分 99。母亲和婴儿在出院（图 2）和 6 周随访时均健康稳定。
图 2
分娩后心电图（完全性心脏传导阻滞，心室率 50/min）。
讨论
怀孕期间心血管系统会发生一些生理变化，以满足增加的需求。怀孕期间循环血容量、每搏输出量、心率和全身血管阻力下降。在 CHB 中，心率不能增加并且可能导致失代偿，特别是在产时和产后期间。四个心腔均可扩张，心房薄壁受影响最大。塔曼等人假设增加的心房壁应力和结构重塑可导致心房肌肉组织的易激惹和传导延迟增加。这可能导致新的房性心律失常的发展，亚临床传导异常的暴露和临床上明显的缓慢性心律失常恶化，包括不同程度的心脏传导阻滞。在某些情况下，产后期间这种心律失常和传导延迟的消退，有力地支持了这一假设。妊娠期慢性乙型肝炎的发现很少见，如果存在通常是先天性的。事实上，30% 的先天性慢性乙型肝炎 (CCHB) 病例直到成年才被发现，因此可能在怀孕期间首次出现。妊娠期获得性心脏传导阻滞非常罕见，可能是由于心肌炎、系统性红斑狼疮等胶原血管疾病、主动脉瓣感染性心内膜炎伴根部脓肿或心脏手术并发症所致。在获得性心脏传导阻滞中，传导阻滞位于 AV 结的远端，心率通常为每分钟 40 次或更少，心电图显示宽 QRS。它们通常以昏厥、先兆晕厥或晕厥的形式出现症状。CCHB 可以作为孤立的疾病或与其他先天性心脏病一起发生。孤立性CCHB相对良性，符合正常妊娠，运动时心率增快，阿托品或拟交感神经药如 orciprenaline，因为在这种情况下，阻滞位于 AV 结中。一些 CCHB 患者可能会出现呼吸困难、晕厥和 Stokes-Adams 发作。症状在怀孕后期、分娩期间或产后很常见。在分娩的第二阶段，下压时的valsalva会刺激迷走神经，并可能导致危险的心动过缓、心脏停搏和心脏骤停。产后期间也有晕厥和心脏骤停的报告。Nakashima等人分析了 36 名妇女的 63 次怀孕期间的产后心脏事件。多变量分析发现 CHB 家族史和围产期心室停顿是产后心脏事件的预测因素。我们的病人除了过度疲劳、疲倦和头晕外几乎没有任何症状。她在怀孕前被检测出患有慢性乙型肝炎，同时咨询医生治疗疾病。
妊娠结局
无器质性心脏病的无症状 CHB 通常具有良好的妊娠结局。然而，在少数患者中报告了宫内生长受限 (IUGR) 和早产。我们的患者没有任何妊娠相关并发症。在 21 例大系列病例中，Mandal等人分别报道了 7%、11% 和 14% 的病例出现羊水过少、早产和 IUGR。
交付选项
对于此类患者的管理没有明确的指导方针。阴道分娩没有禁忌症，剖腹产保留产科适应症。在 Mandal等人的研究中，86% 的女性进行了阴道分娩，14% 的女性因产科原因接受了 LSCS。无症状的 CCHB 患者，心电图狭窄，心室率（心率）在 40 至 60 之间，运动或阿托品时心率升高；通常可以容忍怀孕和分娩而没有任何不利事件。
起搏指征
如果有晕厥史、宽 QRS 波群、极低心率（小于 40/min）、QT 间期延长、心室功能障碍和心力衰竭，则需要安装起搏器。永久起搏器可以在怀孕的任何阶段植入。在分娩和分娩期间可能需要短期临时起搏。在早期，临时起搏器被常规用于此类患者，可能是为了承受任何血流动力学的改变。可以看出，他们中的许多人不需要起搏，并且该过程并非没有风险。可能有起搏器相关的辐射暴露、出血、栓塞、右心室穿孔、感染或起搏器故障。2018 年欧洲心脏病学会指南指出，孤立的 CCHB 在怀孕期间具有良好的结果，尤其是在 QRS 窄的情况下。
监测方法
孕前咨询——如果在怀孕期间需要，应咨询患有 CHB 的孕妇及其家人植入起搏器。
产前
在产前检查期间，应询问患者关于头晕、昏厥、晕厥发作和劳力性呼吸短促的情况。如果出现此类症状，应进行心脏重新评估，以重新调整药物或需要起搏器。
产时
应监测分娩并给予足够的镇痛剂。应进行连续心电图监测以检测任何危及生命的心动过缓。提倡器械助产以缩短第二产程，避免被产妇压下。LSCS 仅用于产科适应症。异丙肾上腺素输注应保持备用。如果需要，可以确保股/颈静脉通路用于紧急经静脉临时起搏。在中心，如果可以使用经皮临时起搏器，则应将起搏垫固定在女性的胸壁上，以便在需要时立即给予起搏器。它将避免将患者转移到导尿实验室。
产后
产后应监测患者，因为有可能出现症状性心动过缓。如果已给予临时起搏器，则必须在异丙肾上腺素输注的覆盖范围内将其移除，以避免心脏停搏和心脏骤停的可能性。此类患者以后可能需要永久性起搏器并应进行随访。
避孕
应向患者提供带有一篮子计划生育方法选择的食堂方法，因为任何方法都没有禁忌症。
麻醉考虑
对于接受 LSCS 的 CHB 女性的适当麻醉技术，没有明确的指南。目标是保持血流动力学稳定性，选择的技术和药物对心率的影响应该最小。病例报告中报告了使用或不使用临时起搏器的脊髓、硬膜外和全身麻醉。区域麻醉在这种情况下是安全的，可以通过滴定血管内容量和持续有创监测指导输注去氧肾上腺素来获得稳定的血流动力学状态。大多数作者建议对任何器械分娩或剖宫产进行增量硬膜外麻醉或低剂量脊髓和硬膜外联合麻醉。我们的患者在没有临时起搏器支持的情况下在腰麻下进行剖宫产，卧底口服orciprenaline；异丙肾上腺素输注和临时起搏器备用。我们没有遇到任何血流动力学不稳定，这可能是由于足够的（750 mL）静脉输液预负荷。婴儿体重 3.1 公斤，APGAR 评分正常，没有任何新生儿心脏传导阻滞或结构性心脏病。
结论
妊娠期慢性乙型肝炎很少见，多为先天性。常用的调查心电图之一可以诊断慢性乙型肝炎。管理如此严重的情况需要多学科团队的方法。将使用超声心动图 (ECHO) 和动态心电图进行详细的心脏评估。静息脉搏在 40 到 60 之间，心电图 QRS 波群狭窄，无症状女性对运动或阿托品的正变时反应预示着良性过程，分娩和分娩顺利。阴道分娩是首选，LSCS 保留用于产科适应症。患者及其家属应得到适当的咨询。医生团队应准备好应对任何不愉快的事件。
学习点
[*]不要忘记触诊和数脉搏。适当的检查为诊断提供了简单的线索，并有助于预防未来危及生命的不良事件。如果脉搏率低于 60/min，做 ECG 并听取心脏病专家的意见。
[*]避免使用拉贝洛尔和其他β受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等，它们可能会进一步降低心率。
[*]避免使用可能导致心动过缓和心搏停止的麻醉药物，如前列腺素、芬太尼和琥珀胆碱。
[*]如果在分娩时或在手术室 (OT) 台上首次诊断，则静脉输注阿托品或异丙肾上腺素。
[*]计划在有介入心脏病专家的三级医院安全运送确诊的完全性心脏传导阻滞病例。
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