矫治器治疗Ⅲ类错牙合和前牙反咬合：病例报告
抽象的文章描述了一名 25 岁患者的正畸治疗病例，该患者患有骨骼和牙齿 III 类咬合不正、前牙反咬合，导致功能和美学问题、咬合创伤和切牙磨损。建议使用透明矫正器进行治疗，以满足患者的需求，使用顺序远端化方案。虽然在上颌弓牙的 II 类错牙合治疗中，序贯远端化已得到充分证明，但对于 III 类错牙合，还需要进一步研究。事实上，由于下颌骨密度和第三磨牙的存在，下颌牙齿的运动更加复杂，第三磨牙经常被拔除以进行远侧化。此外，使用上颌间弹性体有助于控制前牙的前倾，作为对远侧力的反应。治疗结束时，患者达到磨牙和犬牙 I 类，阳性覆盖和覆合。下切牙的倾斜度和切间角得到了改善，从而提高了美观性和功能性。
一、简介III 类咬合不正是一种颌面部疾病，其特征是由于下颌前突、上颌后缩或两者的组合而导致的凹形轮廓。有大量关于快速发展的 III 类错牙合矫形方法的科学文献，这对其病因学有很强的遗传影响]。
在成年患者中，必须区分基础骨骼 III 类（可选择手术治疗）和功能性 III 类或假性 III 类（由于最大交错和中心咬合之间的差异，因此咬合干扰，最大咬合的患者推进下颌骨。在这些情况下，仅通过正畸治疗即可实现咬合改善 。虽然正颌手术和正畸治疗的结合被认为是III类错牙合的金标准，但如果患者决定不接受手术，单纯的正畸治疗可能有助于补偿轻度骨骼III类错牙合。通过这种方式，可以改善患者的功能和美观。
本文报道一例骨骼和牙齿Ⅲ类错牙合、负性覆盖和覆合不接受正颌手术和正畸治疗相结合的患者的病例。该患者接受了透明矫正器治疗，通过对 50% 的下牙弓牙齿进行顺序远侧化方案来实现牙齿代偿。在治疗结束时，通过后倾下切牙以补偿骨骼错牙合，实现了覆合、覆盖和 III 类磨牙的改善。
最近，越来越多的成年患者要求进行正畸治疗，希望有一种有效且舒适的替代固定多支架治疗的方法。透明矫治器可以满足这一需求，因为通过适当的计划和患者合作，这种治疗的有效性可与固定正畸治疗相媲美 。
2.病例报告一名 25 岁的患者有骨骼和牙齿 III 类咬合不正、前牙反咬合和切端头对头关系。这不仅产生了功能和美学上的改变，还产生了咬合创伤和切牙磨损。在儿童时期，患者已经接受了多支架设备和腭扩张器的正畸治疗。不幸的是，在成年期间发生了正畸复发，因此患者要求进行再治疗，其审美影响和舒适度都比他以前的经历要低（图 1）。
图 1. 治疗前患者口内外照片：右侧牙合（A）；正面遮挡（B）；左侧牙合（C）；上遮挡（D）；下遮挡（E）；患者微笑 ( F ) 和右侧轮廓 ( G )。
正视全景 X 射线显示所有牙齿的生理存在及其良好状态。侧外侧颅骨 X 光片显示 III 类高发散性骨骼错合，轻微覆合和负覆盖。临床检查还显示小牙拥挤，安氏 III 类错牙合和头对头门牙关系（图 2和表 1）。
图2 患者X线片、头影测量追踪及治疗前分析：全景X线片（A）；治疗前颅骨侧位X线片（B）；头影测量追踪（C）。
表 1. 治疗前的头影测量值。
进行了口内扫描，并对模型进行了分析，强调了由于下切牙的近中远中尺寸较大，下牙弓的 Bolton 差异为 0.30 毫米。在正畸治疗之前，拔除下第三磨牙，为第二磨牙创造一个远端空间。
正畸设置包括运动的顺序分期（图 3）；第二磨牙先远移，移动50%后，第一磨牙开始移动。计划的远侧距离为右侧 2 mm，左侧 1 mm。一旦第二磨牙的远移完成，第二前磨牙的远移就开始了。在相同的模式下，所有较低的元素都被远端化。为了解决拥挤问题，需要稍微扩大上下拱门。此外，计划将上前牙轻度前倾以在上侧切牙的远端创造空间。
图 3. Invisalign ® (Align Technology, Tempe, AZ, USA) 软件分期表，可以欣赏远端化的“阶梯”方案。在上牙弓中，所有牙齿同时移动。在下牙弓中，下牙按顺序向远侧移动，而前牙则从头开始移动。红色三角形表示所有牙齿都有附件。
尽管下切牙位于正确的头影测量位置，但有必要将它们后倾并进行邻间复位 (IPR) 以解决前牙覆盖。IPR 被指出是因为门牙是三角形的。
在交付第一批透明矫治器后，将矩形固位附件应用于后牙，并在下前牙上使用带有牙龈斜面的矩形附件，以确保最大程度地固位矫治器。此外，后牙附着体提供了适当的固位和控制磨牙和前磨牙远端倾斜，而下尖牙和上第一磨牙上的固位附着体通过 III 类颌间弹性体的应用防止了副作用运动。计划在 2 mm 的下切牙之间进行邻间复位 (IPR)（图 4）。拔除第三磨牙后，粘接复合附件和弹性支撑金属纽扣。正畸松紧带和透明矫治器已交付给患者。
图 4. Invisalign ®软件显示附件、编程 IPR 和弹性切割：虚拟设置的右侧视野 ( A )；虚拟设置的正面视觉；计划从犬齿到犬齿的 IPR 为 0.4 毫米（B）；虚拟设置的左侧视野 ( C )。
患者每天正确佩戴矫治器 22 公顷，III 级松紧带固定在上第一磨牙和下犬齿上。治疗 12 个月后，患者牙列改善，前牙覆盖阳性，后牙反咬合解决，上下对线改善。在第一阶段治疗结束时（图 5），需要进行轻微改进。几个月后，患者巩固了磨牙和尖牙的 I 类关系，实现了积极的覆盖和覆合，解决了中线错位（图 6）。在细化阶段结束时，要求患者在夜间佩戴长期的上下 Essix 固位装置。由于Ⅲ类错牙合引起的上下牙弓横向差异，为了保持上后牙区足够的牙周健康，最好不要过度扩张上牙弓，因此不要解决第二磨牙的反咬合。从头影测量的角度来看（图 7和表 2），下切牙的倾斜度和切间角得到改善，从而提高了美观性和功能性。使用 Deltadent ®软件（Outside format，Pandino，Italy）进行的头影测量前评估见表 3与头影追踪叠加如图8所示。
图 5. 第一个治疗阶段后患者的口内照片：右侧咬合（A）；正面遮挡（B）；左侧咬合 ( C )。
图 6. 治疗结束时患者的口内和口外照片：右侧咬合（A）；正面遮挡（B）；左侧牙合（C）；上拱（D）；下拱（E）；患者微笑 ( F ) 和轮廓 ( G )。
图 7. 治疗后患者 X 光片和头影测量：正位全景 X 光片（A）；侧外侧颅骨 X 线（B）；头影测量追踪（C）。
图 8. 头影追踪叠加：红线 t1 和黑线 t0。
表 2. 最终的头影测量值。
表 3. 前 (t0) 和后 (t1) 头影测量值的比较。
3. 讨论使用透明矫正器进行治疗可以更好地控制咬合错合的矢状面，因为它允许更显着的牙弓张开和应用上颌间弹性体来控制由于远侧力导致的前支抗的丧失。
由于美学和舒适度的要求，所有年龄段的患者都越来越需要使用矫正器进行正畸治疗，但正畸医生也越来越多地采用它。数字工作流程允许对牙弓进行 3D 扫描并设计牙齿运动。可以选择单独移动哪些牙齿，就像使用分段正畸系统一样，或者同时移动所有牙齿，就像使用直线或功能性正畸系统一样。
此外，在它们提供的优势中，对准器系统的多功能性是另一个需要考虑的方面。特别是，可以设计上颌或下颌的顺序远侧化，以分段方式分别解决牙科 II 类或 III 类。
缺点与需要最大程度的协作有关。患者必须每天佩戴矫正器至少 22 公顷。此外，它们的生物力学比固定疗法更复杂。
顺序远端化包括最初移动最远端的牙齿，同时保持牙弓的其余部分仍然锚定。随后，近中牙齿立即移动，整个牙弓向远中移动。改变的磨牙类别的矫正需要很长时间，并且在治疗数月后可见。出于这个原因，为了保持高水平的配合，有必要从第一个矫正器开始解决前牙拥挤的问题。许多病例报告表明，使用 Invisalign ®系统的患者有可能实现磨牙顺序远侧化。
西蒙等人。通过规划 2.6 毫米的附件和移动，证明了使用矫正器对磨牙远侧化的高度可预测性。对准器可以防止远端倾斜和臼齿挤压作为远端化的反作用力。
卡米马莱基安等人。报道了两例：2.5 和 3 mm 远侧，在头影测量分析中从下磨牙的远侧表面到 Rickett 的垂直线测量。为了达到这个结果，有必要拔除第三磨牙。此外，考虑到通过牙齿移动进行校正，对锚固控制的需求更大。实际上，由于相互反作用力，可能会发生锚固损失。
使用顺序远端化治疗 II 类牙科有很好的记录，并被正畸医生广泛使用。相比之下，需要更深入的研究来降低 III 类错牙合的牙齿远侧化，因为 III 下磨牙的骨密度较高且经常出现牙髓病。在这两种情况下，都需要将颌间弹性体（具有 II 或 III 类力矢量）与矫治器一起佩戴以控制前牙的前倾。可以在“阶段”表中以图形方式观察顺序远侧化，该表显示给定牙齿移动对应于哪个对准器。因此，可以在顺序移动图中可视化一种“梯形”形状，它显示了单个牙齿如何为第一个矫治器移动。因此，在后期阶段，最多有两颗牙齿同时移动，每颗牙齿移动结束时，其位置会被阻塞。即使在远侧运动过程中牙齿不移动，也有必要用颌间弹性体加强锚固。隐适美®设计软件可以在矫正器本身中插入切口，以允许直接应用弹性或粘性按钮，从而将弹性直接应用到牙齿上。
本研究中的患者没有接受与正颌手术相关的正畸治疗，但接受了正畸治疗的折衷方案，即下磨牙远距、下切牙后倾和上切牙前倾以改善覆盖和覆合并纠正 III 类。患者更喜欢佩戴正畸矫正器而不是固定式多支架矫治器。矫正器比固定正畸更美观，让患者更容易清洁牙齿。与固定矫治器一样，矫正器允许在拔除下第三磨牙后，在下第一和第二磨牙远移期间应用 III 类弹性材料来加强下前锚固。应该强调的是，患者非常配合，佩戴矫正器和颌间松紧带。矫治器的优点是在开始治疗之前对每个动作进行编程，并且按顺序分期对动作进行计划。事实上，在治疗的第一阶段，只有较低的第二磨牙移动了。其他的牙齿都被堵住了，没有计划任何动作。第二磨牙移动50%后，第一磨牙开始移动。这些动作被称为“连续的”。
随后几年将监测长期稳定性。考虑到这种治疗是对容易复发的骨性 III 类代偿的妥协，必须通过可移除的保留来控制正畸复发。
4。结论本病例报告中的患者看到了使用透明矫治器实现的美观和舒适需求。此外，患者出色的依从性使得在不损害患者牙周组织的情况下取得了良好的效果。可以说，下牙的顺序远距离治疗方案比上牙的顺序远距离治疗研究较少，它可以带来良好的折衷结果，同时避免了正颌手术，如在这种情况下。当提出可能的治疗替代方案时，患者拒绝后一种选择。
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