良性妇科病理学机器人手术的更新：系统评价
抽象的背景与目的：自2005年美国食品药品监督管理局（FDA）批准以来，机器人手术（RS）在妇科中的应用已在世界范围内得到采用。本研究旨在通过报告迄今为止可用的科学建议和高价值科学文献，提供关于良性妇科病理学中 RS 的最新情况。材料和方法：对文献进行了系统回顾。本综述包括前瞻性随机临床试验（RCT）和大型回顾性试验。结果：22 项研究被认为符合审查条件：8 项关于机器人子宫肌瘤切除术的研究，5 项关于机器人子宫切除术的研究，5 项关于 RS 治疗子宫内膜异位症的研究，以及 4 项关于机器人盆腔器官脱垂 (POP) 治疗的研究。总体而言，12 项 RCT 和 10 项回顾性研究被纳入分析。共有269728例患者入组，其中肌瘤切除组1721例，子宫切除组265100例，子宫内膜异位症手术治疗组1527例，1380例接受POP治疗。结论：目前，在良性妇科疾病中建议采用微创方法。根据现有证据，RS 与腹腔镜检查 (LPS) 具有可比的临床结果。RS 允许越来越多的患者获得 MIS 并从微创治疗中受益，因为学习曲线平坦，灵活性和可视化增强。
一、简介
在过去的几十年里，微创手术 (MIS) 在良性和恶性病变中都很普遍。此外，自 2005 年美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准以来，机器人手术 (RS) 在妇科中的应用已被全世界采用。与开放式方法相比，MIS 与较短的住院时间、较少的失血、减少术后疼痛和卓越的长期生活质量有关。此外，加速康复外科 (ERAS) 建议也鼓励 MIS 方法作为提高手术后快速恢复的工具。然而，腹腔镜 (LPS) 和 RS 需要相当多的程序才能使人们对手术姿势充满信心，而且学习曲线很慢。LPS 的特点是二维可视化、运动范围有限、手眼协调困难和生理性震颤增强。因此，RS 的引入提供了相同的 LPS 优势和额外的改进。此外，具有 3D 可视化、腕式仪器和改进的人体工程学的 RS 可以促进没有经验的外科医生的手术姿势。然而，由于新兴技术和特定设备，与开放式和 LPS 方法相比，RS 具有更高的成本和更长的操作时间。鉴于这些数据，RS 应用程序为患者和外科医生提供了已知的优势，但并不总是有强有力的科学证据支持其在临床实践中的使用。
本研究旨在通过报告科学建议和迄今为止可用的高价值科学文献来提供关于良性妇科病理学中 RS 的更新。为此，本综述仅讨论随机临床试验（RCT）和大型回顾性队列研究。
2。材料和方法
两位作者（VAC 和 ES）以双盲方式对文献进行了系统评价。该分析于 2021 年 9 月至 2022 年 1 月进行。第三作者 (SC) 检查了所选文章。Pubmed、Web of Science 和 Scopus 的研究使用以下关键词进行：“机器人手术”和“妇科”、“机器人手术”和“子宫肌瘤切除术”、“机器人手术”和“子宫切除术”、“机器人手术”和“子宫内膜异位症”、“机器人手术”和“盆腔器官脱垂”、“机器人手术”和“良性妇科病”。
研究人员一致同意并根据 PRISMA 声明指南达成了关于潜在相关性的协议。在第一次选择之后，作者评估了所选论文的全文副本，并分别提取了有关研究特征和结果的相关数据。分析所有参考书目以评估其他符合条件的研究。本综述仅纳入 RCT 和回顾性队列试验，以综合有关 RS 当前作用的相关证据。被认为不符合研究目的的研究、前瞻性非随机试验、病例报告、对少数患者（<20 例）的分析、冗余研究和非英语文章被排除在外。由于尚未发表将机器人子宫肌瘤切除术与其他手术技术进行比较的 RCT，因此本病例仅纳入回顾性队列研究。
3. 结果
电子数据库搜索提供了 2005 年至 2021 年间共发表的 2130 项研究。其中，258 项重复研究、781 份病例报告、63 项非英语研究和 1009 项不符合审查范围的作品被排除在分析之外。研究选择流程图如图1所示。
图 1. PRISMA 流程图。
22 项研究被认为符合研究条件，8 项关于机器人子宫肌瘤切除术的研究（表 1），5 项关于机器人子宫切除术的研究（表 2），5 项关于 RS 治疗子宫内膜异位症的研究（表 3），以及 4 项关于机器人盆腔器官的研究脱垂（POP）治疗（表4）。
表 1. 机器人子宫肌瘤切除术研究。
表 2. 机器人子宫切除术研究。
表 3. 机器人子宫内膜异位症治疗研究。
表 4. 机器人盆腔器官脱垂治疗研究。
总体而言，12 项 RCT 和 10 项回顾性研究被纳入分析。
入组患者总数为269,728例，子宫肌瘤切除组1721例，子宫切除组265,100例，子宫内膜异位症手术治疗组1527例，接受POP治疗的患者1380例。
为了更好地说明研究结果并描述有关不同妇科手术的科学证据，主要发现分章节报告：机器人子宫肌瘤切除术、机器人子宫切除术、机器人子宫内膜异位症根除和机器人盆腔器官脱垂治疗。
3.1。机器人子宫肌瘤切除术
平滑肌瘤是育龄期女性最常见的良性妇科肿瘤。一般人群中的真实发病率尚不清楚，因为纤维瘤通常是无症状的。然而，几乎 60% 的育龄妇女患有肌瘤。最常见的临床表现是异常子宫出血、大量症状和不孕症。根据国际妇产科联合会 (FIGO) ，肌瘤可根据其子宫定位进行分类。对于希望保持生育能力的有症状患者，子宫肌瘤切除术是一种安全的治疗方法。保留生育能力的手术方法包括腹部子宫肌瘤切除术（AM）、腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）和机器人辅助子宫肌瘤切除术（RAM）。适当的手术治疗应根据肌瘤的大小、数量、定位和外科医生技能进行个体化。
在 2000 年发表的一项比较 LM 和 AM 的大型前瞻性随机试验中，LPS 与较短的住院时间、较少的失血、较小的疤痕、较快的恢复和非劣效妊娠率相关。然而，LPS 也有一些局限性。在没有大范围的运动和有限的可视化（如大子宫的情况下）的情况下，腹腔镜解剖可能具有挑战性。此外，专家的意见表明，对于大于 10-12 cm 的肌瘤和存在三个以上需要多个子宫切口的病变，LPS 是禁忌的。
RM 已获得广泛接受，因为机器人内窥镜仪器提供更好的可操作性和方便的缝合。此外，RS 在加速恢复、围手术期结果和美容效果方面与 LPS 相当。局限性可能源于缺乏触觉反馈，特别是在控制缝合强度、肌瘤切除术后需要闭合腔缺损以及小肌瘤的个体化和定位方面。此外，由于手术区域能见度的降低，切除大的肌瘤可能会很费力。迄今为止，文献中没有比较 RM 与开放或腹腔镜方法的随机临床试验。然而，回顾性非劣效性试验支持 RM 的可行性。2007 年，Advincula 等人。发表了一项回顾性病例匹配研究，包括 58 名接受 AM 或 RAM 的症状性平滑肌瘤患者。结果显示，AM组术后并发症、失血量更大、住院时间更长。然而，据报道 RAM 组的成本更高，手术时间更长。在对 81 例 LM 和 RAM 病例的回顾性分析中，Bedient 等人。报告了两种方法的可比短期结果，而长期结果未评估。
除了这些结果，Nezhat 等人在一项对 50 名患者（35 名 LM 和 15 名 RAM）进行的回顾性病例匹配研究中，报告了与 LM 相比，RS 组的手术时间更长，术后短期结果相当。此外，同一作者报告说，RAM 的主要优势是平坦的学习曲线，可以让经验不足的内窥镜外科医生执行 MIS。
2012 年，Gargiulo 等人进行了一项大型回顾性试验（115 个 LM 和 174 个 RAM）。据报道，LM 和 RAM 具有可比的短期手术结果。RAM 的手术时间更长，估计失血量更大；然而，在 LM 期间，进行了更高的带刺缝合率（67.9% 对 5%），对缝合时间和失血量有显着影响。随后，巴拉卡特等人。发表了一项关于 575 例子宫肌瘤切除术的大型回顾性研究，比较了 AM、LA 和 RAM。作者发现，与传统的 LPS 和 AM 相比，RAM 与减少失血和缩短住院时间有关。此外，在围手术期结果方面，RM 和 LM 与开放手术相比具有相当的优势。然而，与腹腔镜组相比，机器人和开放式手术臂的肌瘤直径明显更高。与这些作者一致，Gobern 等人。在对 308 次手术（169 次上午、73 次 LM 和 66 次 RAM）的回顾性分析中，报告了 MIS 组的住院时间缩短和失血量减少。
在 Özbaşlı 等人最近进行的一项大型回顾性试验中，作者报告了机器人辅助方法在大子宫和肌瘤患者中的安全性和可行性。此外，与 AM 和 LM 患者相比，RAM 患者的术后疼痛明显减轻。
Flyckt 等人进行的一项回顾性研究调查了长期手术结果。分析 133 个子宫肌瘤切除术（80 个 AM、28 个 LM 和 25 个 RAM）。经过八年的中位随访后，希望怀孕的女性的怀孕率为 55%，三组之间没有统计学上的显着差异。此外，无论使用何种手术方法，出血症状的控制都是相似的。此外，在 MIS 组中没有报告子宫破裂病例 。与这些作者一致，在最近的回顾性案例系列中，Goldberg 等人。报告了 123 名接受 RAM 的患者的 70% 妊娠率。
总之，在缺乏随机前瞻性试验的情况下，现在有几项非劣效性研究表明 RAM 与传统 LM 一样有效和安全。此外，RS 的价值可以为患者提供一种微创方法，否则这些患者将接受开放手术治疗。这些限制与更高的成本和更长的运行时间有关。
3.2. 机器人子宫切除术
子宫切除术是世界范围内执行最多的外科手术之一。在 90% 的病例中，良性病变是外科手术的主要适应症。良性子宫切除术的手术方法包括剖腹手术、LPS、阴道和机器人技术。
随着时间的推移，开放式和阴道式的方法越来越受欢迎，而机器人辅助子宫切除术的广泛采用使更多的患者能够使用微创技术，即使在严重肥胖的情况下也是如此。
首先，在 2009 年和随后的 2021 年，美国妇产科学院 (ACOG) 推荐 MIS 方法作为子宫切除术的金标准。此外，在微创技术中，只要可行，阴道途径应该是首选。
然而，对恶性肿瘤、大子宫、固定子宫或外科医生缺乏信心的担忧可能会排除阴道入路。当阴道途径没有指示或不可行时，LPS 被认为是开放手术的首选替代方法。与开腹子宫切除术 (AH) 相比，腹腔镜子宫切除术 (LH) 的优势包括减少术后疼痛、缩短住院时间和更快地恢复日常活动。然而，陡峭的学习曲线、违反直觉的手部运动以及有限的器械运动和二维可视化是该技术的局限性。
另一方面，与 LH 相比，机器人子宫切除术 (RH) 需要较低水平的技术技能和更直观的手术手势。结果，由于该技术的易于采用，RH 获得了极大的欢迎，即使在没有强有力的证据支持 RH 优于 LH的情况下也是如此。尽管缺乏使用机器人辅助子宫切除术的严格指征，但对于 LPS 的不太理想的候选者，RH 可能代表了一种合适的微创选择。特别是，RS 可能为严重肥胖的患者提供一种有利的替代方案。
在 Wright 等人进行的一项基于人群的回顾性研究中。在 264,758 名因良性疾病接受子宫切除术的女性中，作者发现 LH 和 RH 具有相似的术后结果，尽管 RS 与更高的成本相关。在随机临床试验中也评估了 RH 的优缺点。在 Paraiso 等人进行的一项盲法、前瞻性随机对照试验中，53 名患者被随机分配到 LH (n = 27) 和 RH (n = 26)。作者报告了这两种方法的并发症发生率较低，两组之间没有统计学上的显着差异。没有记录到术中病变或需要输血。此外，RH 与更长的手术时间、良好的术后疼痛控制和快速恢复日常活动有关。与这些结果一致，Sarlos 等人在一项纳入 95 名接受 LH 或 RH 患者的随机对照试验中报告，机器人组的手术时间更长，手术和术后结果相似。此外，参加 RH 组的患者报告了更高水平的短期术后生活质量。隆纳福斯等人。在一项包含 122 名患者（61 例 LH 对 61 例 RH）的 RCT 中，与 LH 组相比，RH 的短期结果更好，术后并发症发生率更低。关于手术时间，LH 和 RH 之间没有差异。这可能表明，在 RS 实施良好的情况下，手术室时间不会受到影响。与这一观察结果一致，Deimling 等人。在分析的 144 例病例中，LH 和 RH 之间的操作时间没有显着差异。RH 组的平均手术时间为 73.9 分钟，LH 组为 74.9 分钟。作者得出结论，在手术时间方面，由经验丰富的外科医生执行的 RS 并不逊于 LPS。
总之，迄今为止，没有明确的迹象表明 RH 优于其他微创技术。目前，主要适应症包括患者肥胖、子宫大小和外科医生的专业知识。对于良性病变，在专业外科医生手中，RS 似乎不劣于 LPS，但成本增加。采用 RH 提供的主要优势是更多的患者获得了微创方法。
3.3. 机器人子宫内膜异位症治疗
子宫内膜异位症是一种影响育龄妇女的慢性炎症性疾病。子宫内膜异位症与盆腔疼痛和不孕症有关，但症状的严重程度并不能预测疾病的分期。子宫内膜异位症根除是最复杂的腹腔镜手术之一，原因是盆腔器官的正常解剖结构、粘连和活动不足。
手术治疗取决于症状、对药物的反应和女性的生育状况。目前，虽然 MIS 是首选方法，但文献中没有关于首选哪种 MIS 方法的迹象。LPS 被认为是首选技术，因为其结果与具有 MIS已知优势的开放手术相当。迄今为止，关于子宫内膜异位症病例中 RS 的科学证据是有限的。许多研究报告说，子宫内膜异位症的 RS 是一种可行且安全的选择。然而，这些研究大多是回顾性的，或者报告的病例数量有限。另一方面，据报道，RS 用于伴有泌尿和肠道受累的深部浸润性子宫内膜异位症的复杂病例。
LAROSE 试验是一项前瞻性随机临床试验，比较 LPS 和 RS 在子宫内膜异位症的手术时间和围手术期结果方面。在入组的 53 名患者中（38 名 LPS 对 35 名 RS），RS 在这两个方面均被证明不劣于 LPS。即使在对疾病阶段进行调整后，6 个月随访后的手术时间和生活质量也相似。进一步的证据来自比较机器人和腹腔镜方法的回顾性临床试验。
这些回顾性研究显示，与 RS 相比，LPS 的手术时间更短，并发症发生率更低。然而，由于它们的回顾性，LPS 和 RS 之间的比较受限于缺乏随机化和两种方法之间疾病阶段的异质性。此外，还应调查外科医生的经验和对其他晚期专家的需求。
总之，MIS是子宫内膜异位症手术治疗的金标准。目前，机器人和 LPS 都是可接受的子宫内膜异位症手术治疗技术。RS 提供增强的可视化和更高的灵活性，可以克服一些 LPS 限制。此外，根据目前的证据，RS 可能是深部浸润性子宫内膜异位症复杂病例的最佳选择。
3.4. 机器人盆腔器官脱垂治疗
盆腔器官脱垂 (POP) 是女性发病的常见原因，对生活质量有显着影响。手术可以提供多种选择来恢复骨盆解剖结构和功能。手术方法取决于外科医生的经验、患者的体能状态、年龄和患者的合并症。2-4 级阴道穹窿脱垂的金标准手术治疗是骶骨固定术。与其他技术（如骶棘阴道尖悬吊术）相比，骶骨固定术的优势已在一项随机临床试验中得到证实 。此外，开放式腹部骶骨固定术 (ASC) 与最佳长期结果相关。
然而，MIS 的出现及其与开放手术相比的已知优势使其在 POP 手术中的应用成为一个令人感兴趣的问题。在 Freeman 2013 年的一项随机临床试验中，根据盆腔器官脱垂量化系统 (POP-Q)，LPS 与 ASC 在围手术期结果和解剖修复方面的非劣效性相当。此外，与 LPS 相比，机器人方法在解剖过程中提供了更好的可视化和更容易的缝合。因此，由于学习曲线更平坦，RS 可能代表一种可行的选择，为患者和外科医生提供更多的微创技术。在随机临床试验中比较了机器人和腹腔镜骶骨固定术。帕拉伊索等人。入组 78 例 2-4 期 POP 患者，腹腔镜组 38 例，机器人组 40 例。与腹腔镜骶骨固定术 (LSC) 相比，机器人骶骨固定术 (RSC) 与更长的手术时间、增加的术后疼痛、更高的成本有关，并且在一年的随访后该技术的解剖和功能成功方面没有任何好处。
愤怒等人。将 78 名有症状的 POP 患者随机分配到 LSC 和 RSC。主要结果是评估手术后六周内的费用。次要结局是围手术期并发症、术后疼痛和随访六个月后的临床长期结局。结果显示，与 LSC 相比，具有重叠长期结果的机器人方法的成本更高、手术时间更长、术后疼痛增加。作者假设缺乏触觉反馈可能会阻碍外科医生控制施加在端口上的压力，术后疼痛会稍微暂时增加。此外，经过一年的随访，在一项辅助分析中证实了微创骶骨固定术的高成功率，两组之间没有差异。伊利亚诺等人。2019 年发表了一项非劣效 RCT，比较了 RSC 与 LSC 在有症状 POP-Q III-IV 期患者的 POP 修复中的作用。两组均显示出优异的结果，根尖隔室缺损治愈率为 100%。与 LSC 相比，RSC 还显示出更高的前室和后室恢复率，但没有统计学意义。
在 Nosti 等人发表的一项大型回顾性试验中。在 1124 名患者中（589 例 ASC 对 273 例 LSC 对 262 例 RSC），与微创骶骨固定术 (MISC) 相比，开放式方法的术中和术后并发症发生率更高。与 ASC 相比，MISC 与更少的失血、更短的住院时间和更长的手术时间相关，尤其是在机器人组中。此外，与 LSC相比，RSC 患者的术后并发症发生率较低。
根据现有证据，与 LSC 相比，RSC 可被视为非劣效替代品。机器人方法中更平坦的学习曲线所提供的优势可能对没有 LPS 经验的外科医生有价值。另一方面，与 LSC 相比，RS 的成本更高，手术时间更长。
4。结论
目前，在良性妇科疾病中建议采用微创方法。根据现有证据，RS 与 LPS 相比具有可比的临床结果，但代价是更高的成本和更长的操作时间。另一方面，RS 的引入使越来越多的患者能够获得 MIS 并受益于微创治疗，因为学习曲线平坦，灵活性和可视化增强。
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