美国整形外科医生协会循证临床实践指南修订：缩小乳房...
美国整形外科医生协会循证临床实践指南修订：缩小乳房成形术摘要
概括：
一个涉及来自不同背景和社会的利益相关者的多学科工作组召开会议，以修订缩小乳房成形术的指南。目标是使用新的美国整形外科学会指南方法制定基于证据的患者护理建议。工作组优先审查有关将手术作为一线治疗的证据，无论切除重量或体积如何。评估的其他因素包括引流的需要、术后口服抗生素的需要、增加并发症的风险因素、两种最流行的技术（下内侧和上内侧）的结果比较、局部麻醉剂对麻醉剂使用和其他非麻醉性疼痛的影响管理策略、肾上腺素的使用以及对标本病理学的需求。进行了系统的文献回顾，并使用了既定的评估过程来评估相关科学研究的质量（建议分级评估、开发和评估方法）。提出了基于证据的建议，并根据证据水平和利弊评估确定强度。
缩小乳房成形术是每年为超过 100,000 名患者进行的有症状的乳房肥大手术。有大量证据表明缩小乳房成形术在减轻有症状的乳房肥大患者的身体和心理症状方面的功效。
2012 年，美国整形外科医生协会发布了第一个关于缩小乳房成形术的指南。
之前的指南建议包括切除量、并发症、抗生素、引流、吸脂和减轻症状。总之，切除量与症状缓解无关（B 级证据）；在评估患者对该手术的候选资格时，症状而不是切除量更为重要。并发症的风险随着切除重量的增加而增加（B 级）；但表明体重指数较高的患者并发症增加的证据尚无定论（C级）。证据表明围手术期使用抗生素可能减少感染（C 级）。在没有吸脂的情况下接受标准缩小乳房成形术的患者中，不需要使用引流管（A 级），但如果使用吸脂术，则建议外科医生自行决定。
美国整形外科医生协会指南方法在 2016 年发生了变化，从而产生了更强大的系统文献回顾过程。
美国整形外科医生协会质量和绩效测量委员会选择了一个工作组来更新这个先前发布的指南，使用这个更新的平台进行数据管理和指南开发。
免责声明
循证指南是患者管理的策略，旨在帮助医生进行临床决策。该指南是通过对科学文献的全面回顾和对相关临床经验的考虑而制定的，并描述了一系列普遍接受的特定疾病或病症的诊断、管理或预防方法。本指南试图定义在大多数情况下应满足大多数患者需求的实践原则。
但是，本指南不应被解释为规则，也不应被视为包括所有适当的护理方法或排除其他合理旨在获得适当结果的护理方法。预计有必要以不同的方式满足一些患者的需求。医生必须根据患者提出的所有情况、可用的诊断和治疗方案以及可用资源来对特定患者的护理做出最终判断。
本指南无意定义或用作医疗护理标准。医疗标准是根据个案中涉及的所有事实或情况确定的，并且会随着科学知识和技术的进步而发生变化。本指南中的建议反映了出版时的当前知识状况。鉴于科学信息和技术状态不可避免的变化，根据 ECRI 指南信托基金的纳入标准，本指南将在出版后 5 年内被视为相关。
方法
完整、详细的方法在附录中列出。（参见附录 A，补充数字内容 1，其中显示了完整的指南方法）
工作组选择过程
2012 年指南由一个 15 人的多学科工作组修订，该工作组由美国整形外科医师协会、美国乳腺外科医师协会、美国物理治疗协会的成员和一名患者代表组成。所有申请人都必须提交一份利益冲突披露表以供会员考虑。根据美国整形外科医生协会利益冲突政策，联合主席在项目期间没有所有相关的利益冲突。
临床问题开发
工作组成员使用基于共识的方法来选择本循证指南中要解决的七个临床问题。
对证据的批判性评价
建议分级评估、开发和评估过程的修改版本用于评估临床研究的方法学质量和临床证据的强度。在文献检索过程中从数据库中共识别出5429项研究，排除重复记录后筛选出3958项。经过筛选和严格评估后，本指南选择了 114 项研究。
推荐等级
临床实践建议是使用 BRIDGE-wiz 软件开发的，在 2019 年春季的面对面会议期间，并在随后的电话会议和在线讨论中进行了改进。本指南中的每条推荐都附有一个表明推荐强度的等级，这是通过考虑支持推荐的证据的总体水平以及指南制定者对优势和危害的判断来确定的。有关说明，请参见图 1和表 1。
表 1. - 美国整形外科医师协会推荐定义和依从性水平
推荐定义依从性水平
强的由于预期的益处明显超过危害（反之亦然），并且证据质量非常好（中等或强）或无法获得，因此特定行动受到青睐。除非存在明确且令人信服的替代方法的理由，否则临床医生应遵循强烈建议。
缓和一个特定的行动受到青睐，因为预期的好处明显超过危害（反之亦然），证据的质量很好但不是很好（或无法获得）。临床医生会谨慎地遵循适度的建议，但应保持对新信息的警惕并对患者的偏好保持敏感。
虚弱的一个特定的行动是有利的，因为预期的好处明显超过危害（反之亦然），但证据质量低或非常低。临床医生会谨慎地遵循弱推荐，但应保持对新信息的警惕，并对患者的偏好非常敏感。
选项当汇总数据显示任何可用行动方案的益处和危害的证据在幅度上相似时，将提供一个选项。临床医生应该在他们的决策中考虑这些选项，但患者的偏好可能会起到重要作用。
图。1。：美国整形外科医师协会综合证据和建议的强度。
同行评审和公众意见征询程序
该指南草案由美国整形外科医师协会、美国乳腺外科医师协会、美国物理治疗协会（工作组中的所有团体）和美国病理学家协会（特邀回顾病理学部分），使用研究和评估全球评级量表工具的评估指南。
指南批准程序
在同行评审和公众意见过程之后，工作组在考虑了同行评审和公众意见后对指南草案进行了审查和修改。最终指南于 2020 年 8 月获得美国整形外科医师协会执行委员会的批准。
更新指南的计划
该指南将在 5 年内更新，或者当新发表的证据可能导致当前建议发生变化时进行更新。美国整形外科医生协会使用数字平台（循证研究的介绍和评估）来存储文献和数据，从而促进有效的更新过程。
建议
表 2显示了推荐声明的摘要。其他表格讨论了工作组在对建议进行格式化和评级时考虑的组成部分。
表 2. - 具有证据水平和推荐强度的推荐
推荐描述证据质量推荐强度
1工作组建议初潮后出现乳房肥大的女性患者应该接受乳房缩小手术作为一线治疗，而不是仅根据存在多种症状而不是切除重量的非手术治疗。高的强的
2工作组建议临床医生建议初潮后有症状的乳房肥大患者考虑缩小乳房整形术，如果他们年龄超过 50 岁、体重指数大于 35 kg/m 2或需要长期使用皮质类固醇，他们可能有更高的并发症风险使用（所有自变量）。缓和缓和
3工作组建议将出现症状性乳房肥大的初潮后女性患者转诊至尼古丁/烟草戒断计划，并鼓励他们在手术前戒烟。缓和缓和
4工作组发现，对于出现症状性乳房肥大的初潮后女性患者，整形外科医生可以接受上内侧椎弓根或下椎弓根技术来减少乳房成形术（其他不太常见的技术未进行审查）。高的选项
5工作组建议整形外科医生在手术部位渗入含有肾上腺素的溶液，用于接受乳房缩小术的初潮后女性患者。缓和缓和
6工作组建议整形外科医生应对初潮后接受乳房缩小术的女性患者进行局部麻醉。高的强的
7该工作组建议整形外科医生采用非麻醉性策略来减轻接受乳房缩小术的女性患者的术后疼痛。低的缓和
8工作组建议整形外科医生不要为接受乳房缩小术的女性患者常规使用术中引流管。缓和缓和
9工作组建议整形外科医生将从初潮后接受乳房缩小术的女性患者身上取出的乳房组织送去进行病理学评估。缓和缓和
10工作组建议，当遵循外科护理感染计划方案时，临床医生不会常规为接受乳房缩小手术的女性患者开术后口服抗生素。低的虚弱的
建议 1工作组建议初潮后出现乳房肥大的女性患者应该接受乳房缩小手术作为一线治疗，而不是仅根据存在多种症状而不是切除重量的非手术治疗。表 3. - 建议 1
特征发现
综合证据质量高的
推荐强度强的
好处• 避免无效非手术治疗的成本
• 提高生活质量
• 更快缓解症状（疼痛、胸罩带开槽）
• 避免旨在帮助的非手术治疗的副作用
• 更快恢复活动
• 提高患者满意度
• 改善功能
风险、危害、成本• 潜在的手术并发症
• 麻醉（费用和潜在并发症）
• 下班时间
• 可能降低母乳喂养的能力
• 术后疼痛
利害评估优势优势
价值判断并非特定于体积或切除重量，证据表明所有有症状的患者都从手术中受益
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用即使提供了手术，患者仍然可以选择不进行手术，但数据支持手术是纠正这种疾病的决定性因素
排除项不适合手术的患者
意见分歧没有任何
基本原理
有症状的乳房肥大是一种对患者造成重大健康负担的疾病。迄今为止，还没有研究支持非手术治疗可以有效地长期缓解症状的发现。相反，由于乳房大小影响姿势和上脊柱运动，患者的肥胖风险增加与运动困难有关。症状学还可能需要长期服用止痛药、急诊室评估、物理治疗以及错过工作和/或上学时间。 Sanal 等人的一项研究。图18表明，巨乳症与胸椎的严重脊椎病有关。Benditte-Klepetko 等人。图15显示退行性脊柱疾病和抑郁症状的发生率与乳房重量增加相关。毫不奇怪，有症状的乳房肥大患者经常抱怨保守治疗无法有效控制的慢性颈部和背部疼痛。 Gaskin 和 Richard 展示了慢性疼痛患者的经济负担，包括治疗费用、误工和较低的工资。
缩小乳房成形术被认为是有症状的乳房肥大的标准护理。几项研究已经证明了身体和心理方面的益处，包括退行性脊柱疾病、疼痛、功能能力、抑郁、患者满意度以及社会心理和性福祉的改善。使用 BREAST-Q 缩小调查的可量化数据表明，接受缩小乳房成形术的女性的结果和满意度得到了验证、改善。
大量研究表明，切除重量与症状缓解之间缺乏相关性。在两项研究中，Spector 等人。如图8和所示，减少少于 500 克组织的乳房缩小术可缓解症状并提高生活质量。乳房缩小价值和结果评估研究比较了切除重量小于 500 g 和切除重量大于 500 g 的术后患者的生活质量结果。两组在五项经过验证的健康负担衡量指标上都经历了同等程度的改善。证据表明，切除重量不能准确预测以患者为导向的结果，例如减轻疼痛和相关症状，不应成为医疗必要性的主要决定因素。
价值和结果研究的乳房缩小评估提出了一个新的基于症状的缩小乳房成形术医疗必要性的定义。它建议使用一种简化的仪器，即身体症状计数来评估乳房肥大的七种症状：上背痛、皮疹、胸罩带凹槽、颈部疼痛、肩部疼痛、麻木和手臂疼痛。大部分或所有时间出现两种或多种这些症状，成功地将一组缩小乳房成形术患者与包含非肥大和肥大受试者的对照组区分开来：89.9% 的手术受试者报告全部或全部经历两种或多种症状大多数时候，与正常对照组相比只有 2%。克里根等人。还比较了具有两个以上和少于两个持续症状的手术受试者之间生活质量的整体改善。
缩小乳房成形术历来被认为是重建或美容，并且需要文件显示在考虑手术前 3 到 12 个月出现症状或可以通过保险在经济上承保。保险范围标准文件的配套修订版将在本指南发布后发布。在对证据进行审查后，工作组得出结论，缩小乳房成形术应作为有症状患者的一线治疗，并且不应要求在很长一段时间内记录症状。回顾的两项研究比较了早期手术与延迟手术。第一项高质量的前瞻性随机研究检查了双侧乳房缩小术对抑郁和焦虑的影响。32 名女性被随机分配接受早期手术 ( n = 36) 或延迟手术 ( n = 37)。使用医院焦虑抑郁评分评估临床焦虑和抑郁的存在。那些接受较早手术（评估后 6 周内）的女性比接受延迟手术的女性表现出的临床焦虑和抑郁显着减少 ( p < 0.001)。
一项使用改良贝克抑郁量表的随机对照试验表明，减少乳房成形术（中等质量）后抑郁和焦虑有所减轻。本研究的详细信息包括接受手术 ( n = 29 ) 与保守治疗( n = 35)。
另一项高质量的随机研究使用多个生活质量验证的自我报告量表检查了双侧乳房缩小成形术对生活质量的益处。延迟手术（对照组）组接受了一项非手术治疗试验，包括药物治疗、使用特殊胸罩和物理治疗（每周完成 3 次上肢锻炼的讲义）。36 名女性接受了早期手术。与对照组相比，早期手术组在情绪稳定性和外向性方面表现出显着改善（n= 37)。强烈支持使用经过验证的生活质量调查问卷来评估患者的护理体验和情绪健康的建议，该建议得到了美国整形外科医师协会之前的乳房缩小术指南的支持。
并非所有患者都适合进行手术，原因与会增加麻醉并发症和延迟愈合的医疗合并症有关。对于那些不适合手术或选择不进行手术的人（因为与任何择期手术相关的风险），如果有助于缓解症状，仍建议非手术治疗（药物、使用特殊胸罩和物理治疗）。
总之，有充分的证据支持缩小乳房成形术对有症状的乳房肥大患者的益处。这种手术应该基于症状的存在而不是组织切除的重量。强有力的证据支持早期手术干预，而不是所需的保守治疗期。
建议 2
工作组建议临床医生建议初潮后有症状的乳房肥大患者考虑缩小乳房整形术，如果他们年龄超过 50 岁、体重指数大于 35 kg/m 2或需要长期使用皮质类固醇，他们可能有更高的并发症风险使用（所有自变量）。表 4. - 建议 2
特征发现
综合证据质量缓和
推荐强度缓和
好处• 适当设定预期
• 获得详细的知情同意
• 患者风险意识
• 肥胖患者可能希望在手术前减轻体重以降低风险
• 咨询以确定是否可以停用皮质类固醇和/或推荐补充维生素 A 以降低风险
风险、危害、成本• 具有这些风险因素中的一种或多种的患者可能不鼓励进行手术治疗，因此会出现与乳房肥大相关的持续症状
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用没有任何
排除项没有任何
意见分歧没有任何
基本原理
人们对可能影响寻求缩小乳房成形术的患者结果的风险因素提出了担忧。已经研究了年龄、体重指数、医学合并症、烟草使用和慢性皮质类固醇使用，以确定它们对风险和结果的影响。
患者年龄
大量数据表明，总的来说，年龄增加是并发症增加的危险因素。总体而言，六项研究表明老年女性出现并发症的风险增加。五项研究未能证明年龄是任何并发症的重要危险因素。一项研究表明，年龄较大与伤口愈合延迟风险降低之间存在关联。
在一项针对 124 名女性的研究中，Ogunleye 等人。表明，所有并发症的风险每年增加 3%（OR，1.03；95% CI，1.00 至 1.08）。33 岁的Akyurek 和 Chappell在一项对 69 名女性的研究中表明，随着年龄的增长，发生任何并发症的风险会增加一倍（OR，2.03；95% CI，1.11 至 3.74）。在一项大型研究中，2152 名 50 岁以上的女性术后感染发生率翻了一番。34使用相同的患者群体，40 至 50 岁的女性或 40 岁以下的女性均不存在这种增加的感染风险。37年龄也可能对其他重要并发症产生影响。例如，在一项包含 5371 名接受缩小乳房成形术的女性的全国登记中，随着年龄的增长，术后血栓栓塞事件（深静脉血栓形成、肺栓塞）显着增加。
相反，Sutinen 等人。43在芬兰的 483 名患者队列中发现年龄与并发症无关。Hillam 等人40对包含 13,503 名缩胸患者的国家手术质量改进计划数据库进行了分析，他们发现患者年龄与并发症之间没有关联。然而，报告窗口只有 30 天，国家手术质量改进计划只获取住院患者数据。40坎宁安等人。39分析了 2004 年参加乳房缩小评估：价值和结果研究的 179 名患者。他们报告说，患者年龄的增加与伤口愈合延迟的减少有关，并且风险平均每年降低 7%。然而，没有其他研究重现了这些发现。
患者体重指数
大量研究支持体重指数大于 35 kg/m 2与感染和伤口愈合风险之间的关联，但对于体重指数在 25 和 35 kg/m 2之间的患者，结果模棱两可。Sutinen等人。显示，体重指数每增加一个单位，轻微并发症（主要是伤口）的风险就会增加 12%。希勒姆等人。表明，体重指数每增加一个单位，任何伤口并发症的风险就会增加 5%。Fischer 等人，在对 3538 名患者的国家手术质量改进计划数据的分析中，与体重指数小于 35的患者相比，体重指数大于 35 kg/m 2的患者的手术并发症风险增加了 2.1 倍公斤/米2。马纳汉等人。表明，体重指数大于 35 kg/m 2的患者伤口愈合问题的风险增加 1.7 倍，感染风险增加 2.3 倍，血清肿风险增加 2.9 倍，脂肪坏死风险增加一倍与非病态肥胖的女性相比。因此，体重指数大于 35 kg/m 2的患者发生并发症的风险更高，包括感染和伤口愈合。
皮质类固醇的使用
有几项研究支持使用慢性皮质类固醇药物与伤口愈合困难之间的关联（中等证据）。与长期使用皮质类固醇相关的风险可以通过术前停药和围手术期补充维生素 A 来减轻，但缺乏这方面的证据。
糖尿病
在可供审查的研究中，没有发现糖尿病（1 型或 2 型）与缩小乳房成形术并发症之间存在关联。值得注意的是，研究中糖尿病的发病率相当低，从 1% 到 4.7% 不等，这可能代表了糖尿病控制良好的医学优化患者的纳入。相比之下，糖尿病通常与其他合并症（如病态肥胖）相关，这些合并症可能使患者无法接受选择性乳房缩小手术，尤其是当血糖水平控制不佳时。当然，有必要进行研究以进一步描述糖尿病和其他合并症的相对风险。
建议 3
工作组建议将出现症状性乳房肥大的初潮后女性患者转诊至尼古丁/烟草戒断计划，并鼓励他们在手术前戒烟。
表 5. - 建议 3
特征发现
综合证据质量缓和
推荐强度缓和
好处• 减少术后并发症，尤其是伤口愈合
• 减少麻醉并发症
• 改善整体健康
• 降低感染风险
风险、危害、成本• 手术延误
• 患者费用
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清由于缺乏证据，没有定义手术延迟的时间长度，也没有具体说明哪些尼古丁产品
患者偏好的作用患者可以选择戒烟干预的类型
排除项没有任何
意见分歧没有任何
基本原理
围手术期使用尼古丁被认为是影响乳房缩小术后伤口愈合和术后恢复的重要因素。一项中等质量的研究将吸烟定义为每天超过三支香烟。回顾了 20 项研究，这些研究检查了吸烟对接受乳房缩小手术的患者的影响。没有一项研究有对照组。在许多研究中进行了多变量逻辑回归分析。五人没有对混杂因素进行调整。大多数研究 ( n = 12 )具有高质量或中等质量，这些研究表明围手术期尼古丁的使用显着增加了总体并发症发生率。
尽管大多数研究检查了总伤口并发症的发生率和感染（浅表和深部）作为缩小乳房成形术后的结果，Fischer 等人。人更广泛地检查了主要手术并发症，并报告了吸烟者并发症发生率显着增加的类似发现。Bikhchandani 等人。发现缩小乳房成形术后围手术期吸烟会显着增加 T 形接头坏死的发生率。然而，有一些研究着眼于缩小乳房成形术后特定并发症的发生率，例如感染、血栓栓塞事件、脂肪坏死、血肿或血清肿形成，其中吸烟者的发生率没有增加。
总体而言，发现中等质量的证据支持建议（中等强度），即应在术前告知患者并发症风险增加，包括感染、T 型接头坏死和同时吸烟和缩小乳房成形术的伤口并发症。这些研究表明，与不吸烟者相比，并发症的风险增加了 2 到 5 倍。
术前改善患者预后和整体健康的目标可能会延迟手术并增加患者戒烟治疗的护理成本。来自普通外科文献的研究表明，戒烟 4 周后，术后并发症发生率降低了 20% 至 30%。患者可以选择他们喜欢的戒烟干预类型。总体而言，证据表明在手术前停止使用尼古丁可降低并发症的风险。美国外科学院提供与手术相关的戒烟指南和资源。
建议 4
工作组发现，对于出现症状性乳房肥大的初潮后女性患者，整形外科医生可以接受上内侧椎弓根或下椎弓根技术来减少乳房成形术（其他不太常见的技术未进行审查）。
表 6. - 建议 4
特征发现
综合证据质量高的
推荐强度选项
好处• 两种技术在手术并发症或患者报告结果方面的益处没有显着差异
风险、危害、成本• 在并发症和患者报告的结果方面，两种技术在风险、危害或成本方面没有差异
利害评估利弊平衡
价值判断没有任何
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用疤痕图案可能不同，应该讨论；从长远来看，形状可能存在差异，应该讨论这些
排除项没有任何
意见分歧没有任何
基本原理
有多种椎弓根和皮肤切除技术用于缩小乳房成形术。Robbins 在 1977 年描述的具有 Wise 模式的下椎弓根技术是最常用的手术，因为它在保留乳头-乳晕灌注方面可靠，并且在各种缩小尺寸范围内都有成功的结果。描述的超内侧椎弓根技术，后来被 Lejour 60、61 和 Hall-Findlay 62 修改，保留了极丰满度，降低了触底的趋势，并且在使用垂直疤痕时避免了长的横向疤痕。工作组认识到可能还有其他基于证据的技术；然而，由于文献量大，这篇综述集中在两个最常见的椎弓根上。本指南不评论其他技术的安全性或有效性，也不暗示或暗示与未列出的任何其他技术相比，指定技术的优越性。
Antony 等人的一项研究。是一项回顾性人口统计匹配队列研究，比较了 50 名接受超内侧椎弓根技术的患者和 50 名接受下椎弓根技术的患者。重要的是，每组（上椎弓根和下椎弓根）的所有患者都实现了症状缓解，两组之间的主要或次要并发症均无统计学差异。在 Ogunleye 等人的另一项研究中，比较不匹配的组。与超内侧椎弓根技术相比，糖尿病和肥胖患者更有可能使用下椎弓根技术进行手术。接受下椎弓根技术的患者切除的乳房组织也更多，平均切除组织重量为 1090 克（下椎弓根）和 546 克（上椎弓根）。尽管上椎弓根组的总体并发症发生率实际上较低，为 25.6%，而下椎弓根组为 47.1%，但在匹配年龄和切除重量时，主要或次要并发症没有显着差异。两种技术的并发症发生率没有显着差异，即使在切除重量较大的患者中比较这些技术（> 1000 克）。这项研究受到术前外科医生选择偏倚和可变随访的限制。另一项研究比较了两组平均切除重量约为 1300 g 的严重巨乳症患者的单独椎弓根类型。这是一项前瞻性研究，根据年龄、体重指数、内科疾病、吸烟状况和术前乳房测量结果将 50 名上椎弓根患者与 50 名下椎弓根患者进行了 1 年的术后随访。并发症发生率无差异，两组均出现触底反弹。
一项对 255 名患者进行的大型随机前瞻性研究比较了上内侧椎弓根与下椎弓根缩小乳房成形术的结果，并包括了患者报告的结果数据问卷。在这项研究中，切除的重量限制在 1000 克以下，并且在各组之间具有可比性。在 Health Utilities Index Mark 3 和乳房相关症状问卷中，两组在基线和术后 1 年之间都有临床上重要的改善。然而，在与健康相关的生活质量方面，两种技术之间没有观察到统计学上的显着差异。大多数患者在术后第一个月内从手术中获得症状缓解。
穆斯卢等人。特别关注超内侧与下椎弓根技术后的感觉变化。在这项病例匹配的前瞻性研究中，上内侧椎弓根组的乳房感觉没有改变；然而，在下蒂组中，乳房上内侧和下外侧部分的感觉减弱。两组的乳晕和乳房皮肤的测压法和两点辨别测试的总变化量相似。因此，就乳晕和乳房皮肤的感觉变化而言，两种椎弓根都是安全可靠的。两项高质量的前瞻性研究和三项低质量的研究显示，主要和次要并发症没有差异，包括一项关于上内侧和下椎弓根敏感性变化并发症的具体研究。此外，两种技术在提高生活质量、患者满意度和缓解症状方面相似。在一系列乳房重量切除术中，包括切除重量超过 1000 g 的患者，均安全地进行了超内侧椎弓根。
需要进一步研究来解决椎弓根技术与随后的母乳喂养能力之间的关系。最近的系统评价得出的结论是，保留全部或部分乳晕下实质柱的椎弓根技术增加了缩小乳房成形术后母乳喂养成功的可能性。然而，由于对母乳喂养“成功”的定义差异很大以及研究设计存在问题，因此无法直接比较椎弓根技术。文献中使用的成功衡量标准从纯母乳喂养 24 个月到补充营养至少 1 周不等。许多研究没有控制导致母乳喂养“失败”的非手术变量，例如社会心理和文化因素。未来的研究应评估泌乳能力，使用可比较的成功衡量标准，并评估母乳喂养失败的非手术原因。
建议 5
工作组建议整形外科医生在手术部位渗入含有肾上腺素的溶液，用于接受乳房缩小术的初潮后女性患者。
表 7. - 建议 5
特征发现
综合证据质量缓和
推荐强度缓和
好处• 减少失血
• 减少低血压
• 减少术中液体
需求 • 减少输血需求
• 更快恢复
• 可能的门诊手术
风险、危害、成本• 成本
• 准备时间
• 心动过速
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清• 没有具体说明哪种类型的含肾上腺素溶液
• 没有具体说明如何给药
• 没有具体说明给予多少
患者偏好的作用没有任何
排除项已知对肾上腺素敏感的患者
意见分歧没有任何
基本原理一项荟萃分析和几项研究一致表明，使用含有肾上腺素的溶液可显着减少失血。荟萃分析表明，当使用肾上腺素浸润时，输血需求会相应减少。此外，两项研究表明，没有发生肾上腺素消散引起的反弹性出血。大多数研究发现，每个乳房切除的平均组织、手术时间或术后引流没有显着差异，尽管两项研究显示手术时间更短。术后并发症如血肿、乳头坏死或伤口愈合问题是相当的。
参考研究的不同之处在于所用肾上腺素的浓度——从 1:100,000（0.00001 毫克/升）到 1:1,000,000（0.000001 毫克/升）——以及肾上腺素溶液中是否包含局部麻醉剂。渗入液的体积在 25 到 1000 毫升之间变化，渗入的方法也各不相同。因此，该建议在渗透方法、体积和浓度方面故意含糊不清。
建议 6
工作组建议整形外科医生应对初潮后接受乳房缩小术的女性患者进行局部麻醉。
表 8. - 建议 6
特征发现
综合证据质量高的
推荐强度强的
好处• 减少术后麻醉剂的使用
• 减少在 PACU 中的时间
• 术后立即改善疼痛评分
• 减少 PONV
• 提高 PRO/满意度
风险、危害、成本• 成本
• 过敏
• 毒性
• 手术时间
• 气胸的潜在风险小
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清• 未指定给予哪种类型的局部麻醉剂
• 未指定给药的解剖位置
• 未指定给予多少或给药方式
患者偏好的作用没有任何
排除项已知对局麻药有不良反应的患者
意见分歧没有任何
PACU，麻醉后护理单元；PONV，术后恶心和呕吐；PRO，患者报告的结果；或者，手术室。
基本原理总体而言，数据强烈支持将局部麻醉剂作为一种辅助疼痛管理方式用于接受缩小乳房成形术的患者。大量证据表明，术中或术后局部麻醉剂（利多卡因或布比卡因）浸润显着减少术后麻醉剂的使用；改善术后疼痛评分 ; 住院时间减少（出院时间，以小时为单位）；改善术后恶心和呕吐的结果以及术后患者满意度。虽然克里斯蒂等人。人的疼痛评分、术后恶心和呕吐或术后麻醉剂使用没有显着降低，他们研究中的利多卡因浓度为 0.05%，比其他方案中使用的浓度低约 7 倍。
在局部麻醉剂中加入肾上腺素是常见的做法；然而，在目前的文献中，它对术后疼痛的影响尚不清楚。卡利福德等人。与安慰剂相比，71人使用不含肾上腺素的布比卡因改善了结果。肾上腺素引起的血管收缩可能导致局部麻醉剂的吸收延迟，并具有潜在的延长作用。
关于辅助性区域疼痛管理技术，两项低质量研究表明，辅助使用胸椎旁阻滞与改善术后疼痛和恶心/呕吐以及缩短住院时间有关。胸壁注射和椎旁阻滞与低风险气胸相关。在回顾的研究中，没有报告气胸或其他主要并发症的发生率，在这些研究中，麻醉团队使用超声引导进行区域阻滞。然而，在术前患者咨询期间必须考虑这些风险。一项研究表明，胸部硬膜外麻醉可减少术后疼痛和阿片类药物的使用。两项研究描述了在缩小乳房成形术中使用胸大肌和椎旁阻滞的益处。需要进一步研究这些技术和比较研究。
总之，辅助局部麻醉剂的使用可改善接受乳房缩小术的患者的预后。比较不同类型的局部麻醉剂、位置、时间和给药方式的数据有限。因此，我们不能就麻醉剂的类型、模式、位置或注射时间提出确切的建议。
建议 7
该工作组建议整形外科医生采用非麻醉性策略来减轻接受乳房缩小术的女性患者的术后疼痛。
表 9. - 建议 7
特征发现
综合证据质量低的
推荐强度缓和
好处• 减少麻醉剂使用
• 控制疼痛
• 减少 PONV
• 减少药物转移的可能性
风险、危害、成本• 使用非甾体抗炎药有出血和血肿形成的风险
• 患者对疼痛增加的满意度降低
• 由于疼痛加剧而无法活动
利害评估优势优势明显
价值判断没有任何
故意含糊不清• 没有具体说明哪种非麻醉性止痛药
• 缺乏关于途径、剂量、时间的一致信息
患者偏好的作用非麻醉性疼痛缓解的选择可能取决于患者因素
排除项使用非甾体抗炎药的禁忌症
意见分歧没有任何
PONV，术后恶心和呕吐；NSAID，非甾体抗炎药。
基本原理自 1999 年以来，涉及阿片类药物的过量死亡人数翻了两番，2017 年，这场危机被卫生与公众服务部视为突发公共卫生事件。新兴研究发现，围手术期辅助非麻醉药物可以安全、充分地控制疼痛，同时减少乳房缩小术后所需的麻醉剂剂量。
尽管建议 6 中讨论了局部麻醉剂的益处，但重要的是要强调其作为一种非麻醉方法也能改善疼痛控制的价值。两项使用肿胀溶液浸润形式的利多卡因的研究在术后阿片类药物使用方面的结果相互矛盾，尽管该研究中利多卡因的浓度相当低，表明麻醉剂消耗没有差异（0.05% 对 0.35%）。然而，数据更强有力地支持使用长效局部麻醉剂布比卡因能够降低术后麻醉剂的使用，无论给药方法如何（泵与直接组织浸润）。所有可用的研究都表明，与安慰剂和常规治疗组相比，术后静脉内或口服阿片类药物给药显着减少。最后，在两项低质量研究中，与没有椎旁阻滞的全身麻醉相比，椎旁阻滞全身麻醉显着降低了术中阿片类药物的消耗。
有限的证据表明，无论与静脉镇静或全身麻醉相结合，使用包括术前塞来昔布和加巴喷丁在内的非阿片类药物方案在减少术后阿片类药物使用方面比辅助阿片类药物使用（即术前或术中芬太尼或吗啡）更有效。其他整形手术（包括隆胸和乳房重建）有证据表明酮咯酸可减少围手术期阿片类药物的使用。虽然缺乏缩小乳房成形术的直接证据，但它也可能减少该手术中阿片类药物的使用。然而，由于担心增加血肿风险，在缩小乳房成形术患者中使用酮咯酸一直存在争议。两项研究发现仅与围手术期酮咯酸相关的血肿风险略有增加，这在其他健康患者中并不显着。另外两项研究显示围手术期使用酮咯酸的女性在乳房缩小成形术后发生血肿的风险微乎其微。在得出有关酮咯酸的风险收益比较的结论之前，需要进一步的研究。
尽管在缩小乳房成形术中使用其他非麻醉药物，如其他非甾体类抗炎药、加巴喷丁、氯硝西泮以及口服和静脉注射对乙酰氨基酚的研究相对较少，但目前的文献支持它们的使用。然而，关于非麻醉性镇痛药的途径、剂量和时间的信息有限。还需要进一步研究使用区域块技术，例如胸大肌和前锯肌平面块。需要进一步的高质量研究来就减少乳房成形术的非麻醉性疼痛策略提出更多建议。
建议 8
工作组建议整形外科医生不要为接受乳房缩小术的女性患者常规使用术中引流管。
表 10. - 建议 8
特征发现
综合证据质量缓和
推荐强度缓和
好处• 移除引流管时没有疼痛
• 降低成本
• 减少外科医生/工作人员就诊次数
• 提高患者舒适度
风险、危害、成本• 肿胀更多
• 切口渗出
• 更换敷料的成本增加
• 放置引流管的地方会留下额外的疤痕
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用没有任何
排除项患有已知出血性疾病的患者
意见分歧没有任何
基本原理一项高质量研究和两项中等质量研究发现，在接受乳房缩小术的患者中，使用或不使用引流管的并发症发生率没有显着差异。在一项对 49 名连续接受乳房缩小术的患者进行的随机试验中，所有并发症或任何特定并发症的发生率没有显着差异。在这项研究中，所有患者被随机分配到一个封闭式吸引引流的引流乳房和另一个不引流的乳房。12% 的乳房引流和 10% 的未引流乳房出现并发症，差异无统计学意义。然而，诸如伤口裂开和部分或全部乳头脱落等个别并发症的数量太少，无法进行有意义的比较。此外，切除的乳房标本重量有些低，平均为 650 克，最大重量为 1090 克。
在另一项针对英国患者的随机试验中，150 名连续接受乳房缩小术的患者被随机分配至单侧放置引流管。 25% 的患者切除的乳房标本重量超过 1000 克。在比较排液和未排液的乳房时，血肿发生率或任何其他并发症的发生率没有显着差异。血清肿抽吸率也没有显着差异。大多数检查的并发症的事件数量（以及因此检测差异的能力）很低。没有进行比较所有并发症或比较较大体重减轻的并发症的分析。
科里昂等人。对 107 名连续接受乳房缩小术的患者进行了临床试验。55 名患者接受了引流管，52 例被分配到无引流管。组间并发症发生率无显着差异。此外，疼痛评分没有显着差异。然而，不引流组的患者在设施中的逗留时间明显缩短，因为患者在离开医院感到舒适时就出院了。没有进行比较所有并发症或更大体重减轻并发症的分析。较早出院的发现与美国人群无关，因为大多数手术都是在门诊/当天手术环境中进行的。
总体而言，这些研究支持这样的结论，即没有临床证据表明常规使用引流管进行缩小乳房成形术。需要更多的证据来复制这些发现并检查哪些患者亚群可能受益于使用封闭式吸引引流管（例如，高体重指数、高减重和同时进行吸脂手术的患者）。
建议 9
工作组建议整形外科医生将从初潮后接受乳房缩小术的女性患者身上取出的乳房组织送去进行病理学评估。
表 11. - 建议 9
特征发现
综合证据质量缓和
推荐强度缓和
好处• 早期发现癌症或癌前病变
• 可能会改变该患者的筛查策略
• 减少患者焦虑
• 检测高危病变
风险、危害、成本• 成本
• 良性异常的检测，这可能导致焦虑增加和不必要的检查
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用没有任何
排除项没有任何
意见分歧没有任何
基本原理据报道，在缩小乳房成形术时发现的组织病理学异常发生率为 3% 至 10%，恶性肿瘤发生率为 0.9% 至 2.4%。此外，识别乳腺组织中良性但异常的组织病理学也有好处，这有助于早期风险分层、早期诊断和治疗以及改变生活方式以降低风险。我们回顾了几份中等质量的报告，建议对切除的乳腺组织进行常规病理学评估。塔德勒等人。检查了 534 名患者的组织，发现所有患者中有 76.2% 的组织异常，其中 76.0% 是良性病变。此外，2.9% 的样本具有与恶性肿瘤风险增加相关的特征。
在 Merkkola-von Schantz 等人对 918 名患者的研究中， 10% 的患者有异常的病理结果，平均年龄为 49 岁。乳腺癌发病率为 1.2%，其中高危病变的发病率为 5.5%。值得注意的是，研究中发现组织病理学异常的患者中有 81% 的术前影像学检查正常。这项研究表明，术前临床评估（包括乳房 X 光检查）不足以识别在缩小乳房成形术标本中存在病理相关发现风险的女性。弗里德曼等人。显示，644 名患者的病理结果发生率为 4%，发生癌前病变或癌变的风险随着年龄的增长而增加。Sofianos 等人的一项研究。显示 200 名患者的异常病理结果的发生率为 2%。
我们回顾了文献以确定是否可以建立适当的年龄阈值，低于该阈值就不需要进行常规病理学分析。尽管已发表的数据显示 40 岁以上女性的异常病理结果发生率明显增加，但我们没有发现任何证据支持或反对 40 岁以下女性的常规组织病理学评估。需要注意的是，这并不意味着这个年龄组的病理评估是绝对不需要的。有必要与患者讨论风险以确定是否需要进行病理学评估。医院政策和州法律也在指导和强制对这一患者群体进行标本评估方面发挥作用，应予以遵守。
建议 10工作组建议，当遵循外科护理改进项目方案时，临床医生不会常规为接受乳房缩小手术的女性患者开术后口服抗生素。
表 12. - 建议 10
特征发现
综合证据质量低的
推荐强度虚弱的
好处
风险、危害、成本• 成本
• 增加细菌耐药性
•艰难梭菌感染风险• 过敏反应风险
• 恶心和呕吐风险增加
• 感染风险增加
• 患者因未开抗生素而焦虑
利害评估优势优势
价值判断没有任何
故意含糊不清没有任何
患者偏好的作用没有任何
排除项没有任何
意见分歧没有任何
基本原理
乳房手术被认为是一个干净的病例，但确实有记录的手术部位感染率比其他干净的病例高 5%。尽管手术部位感染风险增加，但不同乳房手术（包括缩小乳房成形术）的感染率差异很大。手术护理改进项目提供指南用于抗生素预防，以在手术期间确定杀菌组织和血清水平以降低感染风险，有强有力的证据支持在皮肤切口后 1 小时内使用抗生素。手术护理改进项目的指南指出，预防性抗生素应（1）在手术切口前 1 小时内接受，（2）选择针对最可能的抗菌污染物的活性，以及（3）在手术结束后 24 小时内停用.
长期使用抗生素可能导致艰难梭菌结肠炎、抗菌素耐药性、过敏反应或其他不良反应的发展，并增加患者和更大的医疗保健系统的成本。此外，关于缩小乳房成形术患者术后延长抗生素给药时间的益处的证据很少。Garcia 等人最近的一项三盲随机对照试验。将外科护理改进项目指南与用于选择性缩小乳房成形术的 7 天延长抗生素进行了比较。作者发现，如果没有延长 7 天的抗生素治疗，感染或其他手术并发症没有统计学差异。本研究的一个局限是仅包括体重指数低于 30 kg/m 2的患者。艾哈迈迪等人。发现接受术前抗生素治疗的患者伤口愈合延迟的风险降低，而这又与较低的感染率相关。在接受预防性和术后口服抗生素的组或不使用抗生素组中没有发现这种情况。
工作组得出结论，手术护理改进项目方案足以满足接受常规乳房缩小术的患者。在这种情况下，术后口服抗生素是不必要的，而且可能有害。未来的研究可能会识别出高风险的特定亚组（例如肥胖患者），他们可能需要采取不同的策略。
未来发展方向
作为我们分析的结果，工作组确定了几个管理领域，进一步的研究可能会使接受乳房缩小术的患者受益。其中一个领域是不同局部麻醉剂和术后结果之间的比较。布比卡因具有更持久的效果和良好的支持数据，与利多卡因相比可能是首选。因此，不同药剂的比较对于执业整形外科医生将是有价值的。使用区域阻滞技术（例如，胸肌和前锯肌平面阻滞）来改善疼痛控制和满意度还有待研究。同样，可以更好地定义非麻醉性疼痛管理策略以阐明这些药物的风险和益处（特别是使用酮咯酸的研究，其质量高于病例对照研究）。尽管没有证据支持常规使用封闭式引流管，但更大规模的高质量研究对于进一步检查其在高风险人群中的潜在益处（例如高体重指数或伴随吸脂的患者）是有价值的。评估术后口服抗生素对高危患者的作用，尤其是体重指数大于 30 kg/m 的患者2，是另一个需要进一步研究的领域。评估糖尿病作为危险因素的重要性的进一步研究将是对本研究的重要贡献。最后，比较手术后成功母乳喂养的可能性更高的手术技术的研究将有助于指导外科医生，因为这对患者来说是一个重要因素。
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