使用 Goldilocks 程序立即进行乳房重建：更多手术和患者满...
使用 Goldilocks 程序立即进行乳房重建：更多手术和患者满意度之间的平衡抽象的背景：
自 2012 年首次描述以来，Goldilocks 手术已成为立即乳房重建的一种选择，特别是对于不适合传统植入物或自体重建的肥胖患者。在这项工作中，作者对接受 Goldilocks 重建乳房切除术的患者进行了纵向研究，以评估额外外科手术的发生率，并评估手术结果和患者满意度。
方法：
对 2012 年 1 月至 2019 年 9 月期间仅在 Mayo Clinic Rochester 接受 Goldilocks 手术的乳房切除术患者进行了回顾性研究。记录人口统计学、并发症、为获得最终结果而进行的额外乳房手术以及使用 BREAST-Q 报告的患者结果。进行单变量和多变量分析以确定统计关联和风险因素。
结果：
包括 63 名患者（108 个乳房）。平均年龄为 57.8 岁。平均体重指数为 37.6 kg/m 2。采用 Goldilocks 手术进行乳房切除术后的中位随访时间为 15 个月。前 30 天内的主要并发症发生率为 9.3%。44 个乳房（40.7%）接受了额外的手术。血脂异常与额外手术风险增加显着相关（调整后的风险比，2.00；p = 0.045）。四个 BREAST-Q 领域的得分在接受额外手术的患者和没有接受额外手术的患者之间没有统计学差异。
结论：
基于这些结果，作者建议与适合进行 Goldilocks 手术的患者进行彻底的术前讨论，以探索所有重建选择和他们的期望，因为在这一高危人群中减少额外手术的必要性至关重要。
临床问题/证据水平：
风险，III。
Goldilocks 手术于 2012 年首次被描述为立即乳房重建的一种选择，特别是对于不适合传统植入物或自体重建的肥胖患者。文献中有多个报告称体重指数大于 35 kg/m 2的患者并发症发生率较高。 Goldilocks 手术代表了那些不想变平或接受复杂的多阶段乳房重建的患者的乳房重建选择。
最初的程序描述了使用 Wise 模式切口进行的保留皮肤的乳房切除术，该切口在乳房切除术后保留了患者的多余皮肤以创建重建的乳房丘。低于 Wise 模式标记的下乳房切除皮瓣被去上皮并用作埋藏的真皮皮瓣以提供额外的体积。这种技术也可以与游离乳头移植物一起使用，以保护乳头-乳晕复合体。如前所述，这种技术可能无法提供足够的体积；因此，这些患者可能需要额外的手术来补充容量，这会增加并发症的风险。虽然使用这种重建技术的主要适应症是降低肥胖患者与更复杂手术相关的并发症风险，但一些患者随后接受了额外的手术以改善美容和乳房体积。我们对接受 Goldilocks 重建乳房切除术的患者进行了一项纵向研究，以评估额外外科手术的发生率，并评估手术结果和患者满意度。
患者和方法患者选择
在机构审查委员会批准后，对 2012 年 1 月至 2019 年 9 月在 Mayo Clinic Rochester 接受保留皮肤乳房切除术和 Goldilocks 闭合术的所有患者进行了回顾性审查。在这项研究中，随访时间少于 6 个月的患者或接受 Goldilocks 闭合并立即植入或自体组织移植重建的患者被排除在外。我们评估了为获得最终结果而进行的额外乳房手术的比率。这些手术包括脂肪移植、瘢痕或乳房切除皮瓣修复、基于植入物的延迟重建和自体组织移植。收集的患者人口统计数据包括乳房切除术/金发姑娘手术日期和额外手术时的年龄和体重指数。确定的合并症包括吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、冠状动脉疾病、深静脉血栓形成或肺栓塞病史以及自身免疫性疾病。使用 SPY Elite 系统进行激光辅助吲哚菁绿血管造影（诺瓦达克，博尼塔斯普林斯，佛罗里达州）在 Goldilocks 程序期间也被确定。乳腺癌被分类为原位癌，I至IV期。记录接受术后放射治疗的患者。并发症数据包括术后血清肿，定义为临床检查中可触及的积液，影像学确认和/或液体抽吸；根据疾病控制和预防中心手术部位感染指南定义的手术部位感染、需要手术干预的伤口裂开、血肿和皮瓣坏死。
患者报告的结果
使用 BREAST-Q 调查获得并分析了患者报告的结果。问卷在单个时间点发送给患者，该时间点是在他们最后一次重建手术后至少 6 个月。患者报告的结果在 BREAST-Q v2.0 的四个方面进行了评估：（1）对乳房的满意度；(2) 社会心理健康；(3) 身体健康：胸部；(4) 性福祉。结果使用 BREAST-Q v2.0 的相应小节进行评估，并以等效的 Rasch 转换分数（0 到 100）呈现。
统计分析
使用 Pearson 卡方检验、Fisher 精确检验或 Wilcoxon 秩和检验比较人口统计学、临床和手术特征、并发症和患者报告结果 (BREAST-Q)。使用逻辑回归和使用 Cox 比例风险模型（事件发生时间分析）的附加手术进行单变量分析以评估合并症和术后并发症之间的关联。使用 Cox 比例风险模型进行多变量分析以评估变量之间的关联并进行额外操作。事件发生时间定义为从 Goldilocks 程序到第一次附加操作的时间。没有进行任何额外手术的患者在最后一次整形手术检查日期被审查，因为没有时间到事件（即，附加操作）。使用的 alpha 为 0.05，值为p < 0.05 被认为具有统计学意义。所有分析均使用 JMP Statistical Software Version 14 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) 进行。
手术技术说明
在进入手术室之前，在患者处于直立位置的情况下进行部位标记。双侧评估和标记乳房经络和乳房下皱襞。Wise 切口的上尖端标记在乳头乳晕复合体上方。从这一点开始，标记 8 到 10 厘米之间的两条肢体，形成一个倒 V。连接这两条肢体的三角形的底部可以根据需要调整以缩小乳房底部，同时确保完全去除乳晕。最后，将倒 V 形肢体的两个远端连接到一条连接乳房下皱襞标记内侧和外侧端的曲线（图 1 ）。）。使用 Wise 模式皮肤标记进行保留皮肤的乳房切除术后，将下乳房切除皮瓣去上皮并埋在 Wise 模式切除术的上乳房切除皮瓣下，倒 V 在中线闭合。
图。1。：（左）一名体重指数为 41 kg/m 2的 74 岁患者的 Goldilocks 手术的术前标记。（右）患者在未进行任何额外手术的情况下采用 Goldilocks 手术进行双侧保留皮肤的乳房切除术后 35 个月的随访图像。
结果161 名女性患者（287 个乳房）接受了 Goldilocks 手术保留皮肤的乳房切除术。80 名患者（145 个乳房）接受了立即两期植入物重建或自体重建和 18 名仅采用 Goldilocks 重建（31 个乳房）且随访时间少于 6 个月的患者被排除在外。共有 63 名患者（108 个乳房）符合本研究的纳入标准。在研究队列中，45 名患者进行了双侧手术（占 90 个乳房），18 名患者进行了单侧手术。重建时的平均年龄为 57.8 ± 10.1 岁。重建时的平均体重指数为 37.6 ± 8.7 kg/m 2. Goldilocks 手术后的中位随访时间为 15 个月（范围为 6 至 52 个月）。患者人口统计学和合并症见表 1。乳腺癌分期和治疗史见表 2。在 Goldilocks 手术后，16 个乳房（14.8%）接受了乳房切除术后放射治疗。术中使用 SPY 血管造影术对 20 个乳房（18.5%）进行评估皮肤灌注。总体而言，前 30 天内的主要并发症发生率为 9.3%（n = 10 例；血清肿，n = 5；血肿，n = 1；保留皮肤的乳房切除术，n = 0；伤口裂开，n = 3；皮肤皮瓣坏死，n = 1) (表 3 )。十七个乳房（15.7%）有脂肪坏死并发症，其中四个需要活检以排除癌症复发。没有报道采用 Goldilocks 手术进行乳房切除术后癌症复发的病例。共有 44 个乳房（40.7%）接受了额外的手术（脂肪移植、乳房翻修、植入物进一步重建或自体组织移植）。脂肪移植是最常见的附加手术 [ n= 40 个乳房 (37.0%)]。10 只乳房因为肥厚性疤痕接受了乳房切除皮瓣翻修术，或因站立锥体或多余的外侧组织而进行了翻修（9.3%）。共有 5 个乳房 (4.6%) 接受了基于植入物的延迟重建，2 个 (1.9%) 接受了深腹壁下动脉穿支 (DIEP) 皮瓣手术，2 个 (1.9%) 接受了带蒂外侧肋间动脉穿支皮瓣重建（表 4）。Goldilocks 手术和第一次附加手术之间的中位间隔为 5.5 个月（范围，2 至 15 个月）（图 2）。在 Goldilocks 手术期间，六个乳房 (5.6%) 立即用局部皮瓣重建了乳头。在 Goldilocks 手术后，20 (18.5%) 个重建的乳房丘接受了不止一次的额外手术干预。总体而言，63 名患者中有 25 名（39.7%）接受了额外手术，其中 15 名（25 名患者中的 60%）接受了不止一次额外手术。第一次附加手术时的平均体重指数为 38.7 kg/m 2。用游离或带蒂皮瓣（带蒂外侧肋间动脉皮瓣）进一步重建的四个重建乳房丘中的一个在右侧下外侧重建乳房丘中出现慢性血清肿，需要多次抽吸和强力霉素注射。
表 1. - 患者人口统计学和合并症
特征价值 （％）
患者人数63
年龄，年
平均值±标准差57.8±10.1
范围37–77
体重指数，公斤/米2
平均值±标准差37.6±8.7
范围19.2–59.1
跟进，莫
中位数15±12.6
范围6–52
乳房切除术和金发姑娘手术108
双边90 (83.3)
单方面18 (16.7)
在手术过程中使用 ICG 20 (18.5)
糖尿病8 (12.7)
高血压32 (50.8)
血脂异常25 (39.7)
冠状动脉疾病3 (4.8)
吸烟史22 (34.9)
深静脉血栓/PE4 (6.4)
体重指数≥30 kg/m 250 (79.4)
病态肥胖33 (52.4)
易栓症史2 (3.2)
自身免疫性疾病5 (7.9)
BMI，体重指数；ICG，吲哚菁绿血管造影；DVT，深静脉血栓形成；PE，肺栓塞。
*不。的乳房。
†定义为 BMI ≥40 kg/m 2或 BMI ≥35 kg/m 2且存在肥胖相关健康状况的患者。
表 2. - 癌症特征和治疗史
特征价值 （％）
胸数108
DCIS（第 0 阶段）13 (12.0)
阶段I12 (11.1)
第二阶段18 (16.7)
第三阶段6 (5.6)
第四阶段1 (0.9)
经常性6 (5.6)
预防性52 (48.2)
放射治疗史
因其他疾病或既往乳腺癌对胸壁进行放射治疗的历史8 (7.4)
术前放射治疗0 (0)
术后放射治疗16 (14.8)
SLNB46 (42.6)
ALND12 (11.1)
化疗
新辅助化疗23 (21.3)
辅助化疗28 (25.9)
内分泌治疗
新辅助内分泌治疗12 (11.1)
辅助内分泌治疗39 (36.1)
DCIS，导管原位癌；SLNB，前哨淋巴结活检；ALND，腋窝淋巴结清扫。
表 3. - 术后主要并发症
不。 （％）
胸数108
并发症
血清5 (4.6)
血肿1 (0.9)
手术部位感染*0 (0.0)
皮瓣坏死†1 (0.9)
伤口裂开3 (2.8)
全部的10 (9.3)
*需要静脉注射抗生素或引流。
†全层坏死。
表 4. - 达到最终重建的附加操作
特征不。 （％）
总数 接受额外手术的乳房44 (40.7)
脂肪移植40 (37.0)
修订10 (9.3)
延迟种植体重建5 (4.6)
自体组织移植重建
自由皮瓣 (DIEP)2 (1.9)
带蒂外侧肋间动脉皮瓣2 (1.9)
Goldilocks 手术和附加手术之间的间隔，莫
中位数5.5
范围2–15
图 2：Kaplan-Meier 生存曲线，其中第一次附加手术被视为终点。
在单变量分析中，只有使用吲哚菁绿血管造影与增加额外手术的可能性相关（风险比，2.8；p = 0.004；95% CI，1.5 至 5.3）。术后放射治疗与主要并发症风险增加或需要额外手术的可能性无显着相关性（p > 0.05）。多变量分析显示，吲哚菁绿血管造影的使用与额外手术风险的增加没有显着相关性（p> 0.05）在控制吸烟状态、病态肥胖和血脂异常状态时，被发现是一个混杂变量。当控制吸烟状况、病态肥胖和吲哚菁绿血管造影的使用时，血脂异常与额外手术风险增加显着相关（调整后的风险比，2.00；p = 0.045；95% CI，1.01 至 3.91）（表 5和6）。
表 5. - 单变量 Logistic 回归分析以识别出现重大并发症的预测因素
预测器或者95% 置信度pROC曲线的AUC
年龄0.970.9–10.50.510.53
体重指数1.10.97–1.20.180.61
高血压2.80.5–14.90.940.62
血脂异常1.20.3–5.60.820.52
糖尿病不适用不适用0.190.56
冠状动脉疾病不适用不适用0.460.52
DVT/PE 的历史4.10.39–42.00.30.55
抽烟0.660.1–3.60.630.55
自身免疫性疾病不适用不适用0.320.54
易栓症史不适用不适用0.520.52
体重指数≥35 kg/m 23.80.4–32.50.170.62
病态肥胖6.10.7–52.70.060.68
化疗1.20.2–6.30.870.51
内分泌治疗0.30.03–2.40.180.62
PMRT1.020.1–9.20.980.5
ICG血管造影的使用0.720.1–6.30.760.52
AUC，曲线下面积；ROC，接收器操作特性；BMI，体重指数；不适用，不可用；DVT/PE，深静脉血栓形成/肺栓塞；PMRT，乳房切除术后放射治疗；ICG，吲哚菁绿。
表 6. - 使用 Cox 比例风险模型的单变量和多变量分析来识别进行额外手术的预测因素
预测器单变量分析多变量分析
人力资源95% 置信度pC-统计值调整后的人力资源95% 置信度p
年龄0.980.95–1.010.220.6
体重指数1.020.99–1.060.190.6
高血压1.40.8–2.60.250.53
血脂异常1.80.9–3.40.060.6221.01–3.910.045
糖尿病0.50.1–1.50.130.53
冠状动脉疾病1.80.4–7.40.460.52
抽烟0.80.4–1.60.550.510.60.3–1.30.21
体重指数≥35 kg/m 21.80.9–3.50.070.59
病态肥胖1.80.99–3.40.050.591.70.9–3.10.12
化疗1.40.8–2.60.30.51
内分泌治疗0.60.3–1.10.090.56
PMRT0.50.2–1.30.10.57
ICG血管造影的使用2.81.5–5.30.004 0.62.21–4.70.055
HR，风险比；C-统计，一致性统计；BMI，体重指数；PMRT，乳房切除术后放射治疗；ICG，吲哚菁绿。
*多变量 Cox 模型的 C 统计值为 0.7。
†具有统计学意义。
BREAST-Q 的反应率在 Goldilocks-only 组中为 34.2%，在 Goldilocks 额外手术组中为 32%。根据 BREAST-Q 调查得分，整个队列的平均患者满意度为 60.4 ± 17.21%。在单变量分析中，接受额外乳房手术的患者与接受额外乳房手术的患者之间在任何 BREAST-Q 领域（包括对乳房的满意度、身体健康：胸部、社会心理健康或性健康）均未发现有统计学意义的差异。没有（表 7）。图 3显示了患者进行额外手术的图像。
表 7. - 患者报告的结果*
BREAST-Q 域无需额外手术的患者接受额外手术的患者p
对乳房的满意度65 (30–92)58 (30–75)0.3668
身体健康：胸部80 (20–100)80 (68–100)0.1736
心理社会福祉80 (55–100)66 (58–100)0.3350
性福祉68 (31–100)43 (14–66)0.1030
*数据以中位数（范围）表示。使用 Wilcoxon 秩和检验获得统计显着性。
图 3：(上图) 57 岁左侧乳腺癌患者的术前影像，体重指数为 44 kg/m 2。（中）患者采用 Goldilocks 手术进行双侧保留皮肤乳房切除术后 3 个月的术后图像。（下）患者在两次额外脂肪移植手术后 5 个月的术后图像，从乳房切除术 - 金发姑娘手术后 11 个月。
讨论
自 2012 年描述以来，Goldilocks 程序已成为一种越来越多地用于乳房切除术后乳房重建的技术。然而，没有文献描述患者报告的结果以及这些患者在 Goldilocks 手术后是否需要额外的手术。这种选择通常作为单阶段手术提供给体重指数高且有医学合并症的患者，这使得他们不适合更复杂的选择，包括基于植入物和自体乳房重建。在这项研究中，我们报告了使用这种技术的患者的结果，并评估他们是否需要额外的程序以及它是否会影响患者报告的满意度得分。
Richardson 和 Ma 在对 32 名患者（50 个乳房）实施后描述了 Goldilocks 手术。他们的患者群体的平均体重指数为 30.3 kg/m 2，平均年龄为 61.5 岁。他们报告的并发症发生率为 8%。作者指出，该手术确实适合特定的患者群体，例如肥胖女性或乳房大而下垂但拒绝正式重建的女性。施瓦茨和斯科伦斯基在 2016 年和 2017 年发表了两份病例报告。在第一篇文章中，他们对一名有肺栓塞/深静脉血栓形成病史并需要在较短的手术时间范围内进行手术治疗的患者进行了 Goldilocks 手术。他们在150分钟内成功完成了手术，恢复抗凝后没有立即出现术后并发症。作者提出，对于因血栓栓塞事件风险而需要较短手术时间的患者，Goldilocks 手术是一个极好的选择。2017 年，同一作者描述了两阶段乳房重建，其中包括 Goldilocks 乳房切除术作为第一阶段，乳房切除皮瓣修复和脂肪移植作为第二阶段。通过这种方法，他们建议将 Goldilocks 手术的适应症扩展到更广泛的人群，包括罩杯较小的患者，而不仅限于肥胖患者或乳房较大的女性。Schwartz 还报告了 2017 年 10 名体重指数超过 40 kg/m 2的患者的病例系列，其中向病态肥胖患者提供了 Goldilocks 手术，作为第二阶段基于植入物的乳房重建的安全桥梁，没有重建失败或需要再次手术的并发症。2018 年，奥利弗等人。强调了在具有高体重指数、潜在合并症或乳房非常大且下垂的“正确”患者中使用 Goldilocks 手术的重要性。2019 年，Chaudhry 等人。发表了对 96 个乳房的 Goldilocks 手术的结果分析，将其作为单阶段重建中局部乳房组织过多的患者的一线选择。他们的队列患者的平均体重指数为 33.7 kg/m2，作者得出结论，Goldilocks 手术可以安全地用于风险因素高于平均水平的患者。在我们的研究中，我们评估了一组平均体重指数为 37.6 kg/m2，其中大多数是肥胖患者（79.4%）。
其他研究表明，与不重建的全乳房切除术相比，采用 Goldilocks 手术的保留皮肤乳房切除术具有相似的并发症发生率。在乳房切除术后，Goldilocks 手术不会太平、凹或有明显的内侧和外侧站立锥体，而是为患者提供了改善的美学和相当的并发症发生率。相比之下，与采用种植体重建的保留皮肤乳房切除术相比，采用 Goldilocks 手术的保留皮肤乳房切除术的并发症发生率较低。在 2019 年，Agha 等人在对 3015 个乳房的 690 篇文章进行系统评价时。据报道，724 例保留皮肤的乳房切除术后重建的总体并发症发生率为 14%。根据先前的研究和目前的研究，采用 Goldilocks 手术进行乳房切除术后的总体并发症发生率保持在 8% 至 9.4% 的范围内。此外，据报道，与其他技术相比，采用乳房切除术后放射治疗的基于植入物的重建具有更高的并发症风险。 Goldilocks 技术可以避免由于在乳房切除术后放射治疗中存在植入物而导致的缺点。
血脂异常与额外手术风险增加在统计学上相关。我们认为这是因为已知血脂异常会导致动脉粥样硬化和血管修复受损，尤其是在这一高危人群中。
先前研究的结果表明，Goldilocks 手术是乳房切除术后即刻重建的一个很好的选择，在高危患者中并发症发生率相对较低；然而，这些患者中有很大一部分仍要求进行额外的手术以实现最终的乳房重建（我们队列中的 39.7%）。如前几篇文章所述，Goldilocks 手术是一种安全的单阶段重建选择，特别适用于有多种合并症和高体重指数的患者; 然而，这项研究的结果证明了这一结论，因为超过三分之一的患者需要额外的手术才能获得令人满意的重建结果，而且每一次额外的手术都可能与并发症的独立风险相关。Bamgbade 等人在一所大型大学医院对 6773 例术后并发症进行了回顾性研究。报道称，肥胖患者在术后前 30 天内发生心肌梗塞、伤口感染、神经损伤和尿路感染的风险显着增加。他们还报告说，肥胖可能是增加围手术期发病率和死亡率风险的独立因素。因此，除非患者在随后的手术时体重指数显着降低，否则额外的手术仍将带来术后并发症的高风险。在最近的一项前瞻性多中心研究中，Srinivasa 等人。报道了 2259 名接受基于植入物或自体乳房重建的患者，并表明肥胖与植入物和自体重建组的并发症风险较高有关。他们还报告说，肥胖显着影响了基于植入物的重建患者的重建失败和患者报告的结果。
作者更喜欢 Goldilocks 手术而不是延迟的传统重建，因为该队列由高风险患者或不希望接受任何传统重建的患者组成。尽管已显示延迟基于种植体的重建可降低严重并发症的风险手术不会增加与传统重建方案相关的任何进一步并发症风险。然而，应告知患者，它不会提供与植入物相同的体积。
对大量患者进行额外手术的可能解释可能是这种重建技术的局限性，无法提供与患者体格或患者改善乳房美学外观的愿望成比例的足够乳房隆起。在我们的研究中，22 名患者（40 个乳房）接受了脂肪移植，3 名患者（5 个乳房）接受了基于植入物的延迟重建，因为他们在 Goldilocks 手术后乳房的形状和体积没有达到他们的预期。一名接受延迟 DIEP 皮瓣重建的患者（一个乳房）接受了 Goldilocks-only 重建，因为她担心她的围手术期并发症风险，因为她病态肥胖，体重指数为 41 kg/m 2. 她想要更大的体积，并在达到所需的目标体重后使用 DIEP 皮瓣。
目前关于 Goldilocks 程序的文献缺乏使用经过验证的工具来评估患者满意度的研究。我们的研究结果表明，患者在四个 BREAST-Q 领域总体上具有较高的患者满意度得分，这与其他针对接受乳房切除术和乳房重建的具有相似特征的患者的研究相当。在他们的病例对照横断面研究中，Howes 等人对接受不同类型乳房切除术和乳房重建的 400 名女性患者的 BREAST-Q 结果进行了研究。报道称，93 名接受全乳房切除术且未进行重建的患者对乳房的平均满意度得分为 40；身体健康：胸部得分 80；80 分的心理社会幸福感；和性福祉得分为 30。他们还报告说，乳房切除术后接受重建的患者的性福祉和乳房满意度得分显着高于乳房切除术后未进行重建的患者。在另一项包含 2259 名患者的更大队列研究中，Srinivasa 等人。报告了 43 名体重指数大于或等于 35 kg/m 2的患者接受乳房切除术并立即进行基于植入物的重建的患者在术后 2 年的四个 BREAST-Q 领域的平均得分如下：对乳房的满意度，59.8 ± 17.3；身体健康：胸部，70 ± 13.8；社会心理健康，70 ± 20.1；和性福祉，46.5 ± 19.5。在我们的研究中，与没有额外手术的患者相比，额外手术患者的中位得分较低（分别为 65 比 58；80 比 80；80 比 66；和 68 比 43）；然而，两组之间 BREAST-Q 的四个领域中的任何一个都没有统计学上的显着差异。
这项研究有几个局限性，包括它的回顾性，这可能会引入选择偏差。此外，我们无法在每个重建阶段后的多个时间点收集患者报告的结果，这使我们无法分析在重建的不同阶段额外手术对患者满意度的影响。仍需要在预定的特定时间点收集更多涉及大量患者报告结果的进一步研究。
结论
尽管 Goldilocks 手术之前已被视为为高危患者提供的一种安全的单阶段乳房重建选择，但仍需要额外的手术。尽管接受了额外的手术，但与仅金发姑娘组相比，患者的满意度仍然相似。基于这些结果，彻底的术前讨论探索患者的期望对于减少额外手术的需要、可能的并发症和患者的不满至关重要。
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