局部氨甲环酸预防软组织手术出血的安全性和有效性：文...
局部氨甲环酸预防软组织手术出血的安全性和有效性：文献回顾和整形手术建议摘要背景：
尽管高出血手术通常使用抗纤溶药物氨甲环酸，但大多数整形手术是在软组织中进行的，出血量较少。对可能的全身性不良反应的不安阻止了广泛的全身性使用，但局部使用氨甲环酸在整形外科医生中越来越受欢迎。局部使用氨甲环酸的随机对照试验主要来自高出血手术，很少有研究涉及对软组织的影响。本文回顾了有关在软组织手术中局部使用氨甲环酸的科学证据，讨论了药理作用和可能的不良反应，并提出了在整形手术中使用的建议。
方法：
对数据库进行了系统搜索，以研究在软组织手术中局部使用氨甲环酸的研究。随机对照试验被纳入系统评价效果；关于其他临床相关方面的叙述性综述是基于广泛的文献搜索和作者自己的研究。
结果：
14 项随机对照试验，包括 1923 名患者，被纳入软组织手术中局部使用氨甲环酸的系统评价。
结论：
与静脉预防性使用相比，局部使用氨甲环酸可减少失血，全身不良反应的风险可忽略不计，但高质量的随机对照试验很少。不鼓励长时间暴露于局部高浓度环境中，直接接触中枢神经系统可能会导致癫痫发作。文献中不支持单一的优越给药方式或剂量，最低有效剂量未知。可能没有一种单一的理想给药方案，而是有多种适用于不同手术情况的可能性。
尽管大多数整形外科手术与大量失血无关，但出血会导致肿胀、瘀伤和疼痛，需要更换引流管和绷带以及再次手术，并可能增加感染和伤口破裂的风险。因此，将手术出血保持在最低限度对患者和提供者都有好处。对出血的恐惧也可能会阻止整形外科医生使用美国整形外科医生协会静脉血栓栓塞预防工作组提出的适当的血栓预防措施。
在手术中，需要在凝血和纤维蛋白溶解之间取得平衡，以防止出血并维持循环。如果纤溶超过凝血，尽管进行了充分的止血，仍可能发生出血。虽然精细的手术技术、烧灼的使用和用肾上腺素局部浸润伤口边缘可以在很大程度上控制软组织手术中的出血，但骨组织不能被浸润或操作到相同程度。因此，诸如低血压麻醉和药物辅助等措施被用于控制骨组织中的出血。
抗纤溶药物是唯一可用的药理学手段，可在没有凝血缺陷的患者中普遍减少出血，且安全性可接受。传明酸是一种合成的低成本抗纤溶药物，经生产和批准用于静脉和口服使用，全身预防性使用可将出血量和输血需求减少 30% 至 40%。尽管大型研究几乎没有发现氨甲环酸具有促血栓作用的证据，但确实存在5-8个相互矛盾的研究。此外，已证实在心脏手术中静脉使用氨甲环酸会导致癫痫发作的剂量依赖性增加。因此，对可能出现的不良反应的恐惧限制了常规全身性使用，仅限于预期大量出血和经常需要输血的手术；这主要包括影响骨骼结构的手术，例如关节置换术、颅颌面手术和心脏手术，以及相关的开胸手术、体外循环的使用和大剂量抗凝剂。用于烧伤尚未确定，可能是因为在持续纤溶亢进期间氨甲环酸的不良反应存在不确定性。
全身使用氨甲环酸的一种替代方法是局部给药，它可以在伤口表面提供足够的药物浓度，而全身不良反应的风险可以忽略不计。关于在手术中使用局部氨甲环酸的三项荟萃分析16-18均表明可显着减少失血和输血需求，而不会增加不良事件。然而，在 Ker 等人的前两个荟萃分析中。2013 年和 Montroy 等人。2018 年， 29 项研究中只有项和 66 项研究中的 3 项分别涉及软组织手术。在 Teoh 等人的最新荟萃分析中。2020 年，71 项研究中有18项涉及软组织手术。
“整形手术”一词涵盖了极其多样化的程序。氨甲环酸的全身和局部使用已经在涉及骨骼结构的整形外科领域进行了探索，例如鼻整形术、颅颌面外科和正颌外科手术。然而，大部分整形手术发生在软组织中，根据组织类型，氨甲环酸的效果可能与特定手术中的效果一样具有临床相关性。
局部使用氨甲环酸已被有影响力的整形外科医生采用，并受到越来越多的关注。自 2016 年以来发表的四篇关于在整形手术中使用氨甲环酸的评论，然而，只确定了总共三项关于局部使用的随机对照试验，其中两项在正颌手术中和只有一种在软组织中（即缩小乳房成形术）。
本文的目的是深入了解氨甲环酸的药理作用和不良反应，回顾目前关于软组织手术局部使用的科学证据，并提出在整形手术中使用氨甲环酸的建议。
方法
为了描述局部氨甲环酸在软组织中的作用，进行了系统的文献检索。关于其他临床相关方面的叙述性综述是基于广泛的文献搜索以及作者自己的研究和临床经验。
氨甲环酸：抗纤溶以外的作用
纤维蛋白溶解由蛋白水解酶纤溶酶执行。纤溶酶还会触发血小板活化，从而增加血小板消耗。纤溶酶抑制将因此通过减少纤维蛋白降解和保存血小板来减少出血。纤溶酶原是纤溶酶的惰性前体。纤溶酶原具有多个氨基酸赖氨酸的结合位点。与纤维蛋白表面上的赖氨酸残基或多种细胞上的纤溶酶原受体结合，可诱导纤溶酶原的构象变化以允许激活。从受损内皮释放的组织纤溶酶原激活剂与纤溶酶原与纤维蛋白结合。这种共对接有助于纤溶酶原活化为纤溶酶，随后发生纤维蛋白的蛋白水解降解（图 1）。在多种细胞和组织中，与纤溶酶原受体结合的纤溶酶原被尿激酶型纤溶酶原激活剂激活。纤溶酶/纤溶酶原和纤溶酶原激活剂参与纤溶系统之外的多种生理和病理生理过程。这些包括细胞粘附、迁移和信号传导、炎症、伤口清创和组织重塑。
图。1。：（上，左）纤溶酶原是纤溶酶的惰性前体。它由肝脏产生并释放到循环中。在其未结合的循环状态下，纤溶酶原具有封闭的抗激活确认。纤溶酶原上的赖氨酸结合位点（蓝色箭头）有助于与纤维蛋白（ F）和多种细胞（C ）表面上暴露的氨基酸赖氨酸（红色箭头）残基对接。（上图，右）与赖氨酸残基的对接会导致纤溶酶原 ( PG-A ) 的构象发生变化，从而使其被纤溶酶原激活剂激活。组织纤溶酶原激活剂（t-PA) 存在于血管内皮中并在血管损伤时释放。尿激酶型纤溶酶原激活物 ( u-PA ) 存在于所有组织中。（下，左）纤溶酶原和 t-PA 在纤维蛋白上的共同对接将纤溶酶原转化为蛋白水解酶纤溶酶 ( P )，然后发生纤维蛋白溶解。类似地，纤溶酶原和 u-PA 在细胞表面的共同对接可以为细胞提供蛋白水解特性。（右下图）氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合可阻止其对接，从而阻止其激活。
传明酸是一种合成的赖氨酸类似物，可阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，从而阻止纤溶酶原活化为纤溶酶（图 1，下，右）。传明酸还可以阻断尿激酶型纤溶酶原激活剂。因此，氨甲环酸可能会影响除纤溶以外的许多与手术和伤口愈合相关的过程。这些复杂相互作用的临床意义尚未得到充分探索。
赖氨酸类似物还可以作为抑制性神经递质的竞争性拮抗剂作用于中枢神经系统中的甘氨酸和 GABA A受体，从而引起过度兴奋。这是对心脏手术中大剂量静脉给药后癫痫发作增加的合理解释。意外鞘内注射后将氨甲环酸直接应用到中枢神经系统导致全身性癫痫发作甚至死亡。
关于氨甲环酸组织浓度、给药方式和剂量的注意事项
需要至少 10 µg/ml 氨甲环酸的组织浓度才能显着抑制纤维蛋白溶解。10 至 15 mg/kg 的单次静脉内剂量可使血浆浓度保持在 10 µg/ml 以上 1 至 3 小时并且可能几乎没有副作用的风险，例如静脉血栓栓塞或癫痫发作。尽管已经实施了更高的剂量，特别是在心脏手术和颅颌面外科手术中，几乎没有临床支持表明高剂量会增加效果，并且关于癫痫发作的剂量依赖性增加的报道正在发生变化给药实践。组织和滑液氨甲环酸浓度与血浆中的浓度相匹配，而脑脊液浓度达到血浆浓度的大约 10%。然而，与血浆中相比，组织中的浓度会在较长时间内保持较高水平，可能是因为与纤溶酶原的强结合，并且达到峰值浓度的时间和保留时间可能因组织而异。
局部使用的最低有效浓度未知。局部作用是否由药物浓度、总药物剂量和/或浓度和接触时间的组合决定也不清楚。在 Montroy 等人的荟萃分析中。在局部使用氨甲环酸时，对输血需求的影响不受剂量影响；药物浓度范围为 1 至 100 mg/ml。即使是最低浓度的 1 mg/ml 溶液，伤口表面的浓度也会比血浆中的最低抑制浓度高 100 倍。氨甲环酸的作用可能通过长期暴露于低浓度和短期暴露于高浓度来实现。
氨甲环酸的局部使用主要用于手术结束时，因此不会影响围手术期出血。如果术中存在显着出血的风险，如果术中视野清晰，或如果手术本身可能引发纤溶亢进和血小板聚集（例如，通过使用体外循环）。在选择氨甲环酸全身给药时，应谨慎遵守推荐剂量。
局部氨甲环酸在软组织手术中的作用文献检索策略与研究选择
在医学研究图书馆员的帮助下，我们在 Medline、PubMed、Embase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials、The Web of Science Core Collection、Google Scholar 和检索了从开始到 2020 年 3 月 20 日的研究，以比较手术中局部给予氨甲环酸对安慰剂或护理标准的影响。完整的电子检索策略在附录中提供。（显示了从 2020 年 3 月 20 日开始的搜索策略系统评价）搜索结果和选择过程如图 2 所示. 两位作者（KA 和 RF）使用以下纳入标准独立审查了检索到的结果：（1）研究人群在外科手术中接受局部使用氨甲环酸，（2）人体研究，和（3）抽象或完整文字文章发表。骨科或心脏研究和小程序，如拔牙或活组织检查，被排除在外。对剩余出版物进行了全文审查，并筛选了相关出版物的参考文献列表。为系统评价的最终分析确定了随机对照试验。其他研究被纳入叙述性审查。
图 2：系统评价的首选报告项目和系统评价的元分析流程图。
数据采集
在随机对照试验中，记录了每项研究的程序类型、研究样本量、氨甲环酸浓度、应用体积、给药方式和比较器。结果数据包括失血量、输血需求、需要干预的术后大出血以及外科医生对手术领域的满意度。
结果
确定了 22 项随机对照试验，调查在心脏和骨科手术之外局部使用氨甲环酸的效果。15 人谈到了软组织手术。根据软组织手术的类型，随机对照试验分为“浅表组织”或“内脏器官”。确定了七项关于在浅表软组织中应用氨甲环酸的研究，其中五项为局部给药（表 1），两项为局部浸润（表 2）。一项研究因药物制备不规范而被排除在外。八项研究涉及内脏器官，其中四项在开放手术中进行（表 3）和 4 例在微创手术中（表 4）。因此，纳入了 14 项来自软组织手术的研究，共包括 1923 名患者。确定了 8 项来自颅颌面（即正颌和内窥镜鼻窦）手术的随机对照试验；由于信息不足，一项研究被排除在外。这些研究单独介绍，因为它们可能对相关领域的外科医生感兴趣（表 5），但在本综述中未详细讨论。
表 1. - 在软组织手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验：浅表组织，局部应用
参考文献、年份、出版物类型TXA 集团（总样本量）程序TXA 浓度、体积、给药方式比较器出血*术后出血发生率/干预/输血†
Ausen 2015，第31条28 (56)缩小乳房成形术25 mg/ml，20 ml，局部润湿20 毫升生理盐水作为安慰剂24 小时 (ml) 中位（范围）排放量
TXA 12.5 (0-44) 对比安慰剂 20.5 (0-100)，p = 0.038在移除引流管之前需要再次手术的血肿 (n)：TXA = 0 vs 安慰剂 = 2
Ausen 2019，第58条101 (202)乳房切除术25 mg/ml，20 ml，局部润湿20 毫升生理盐水作为安慰剂24 小时 (ml) 平均排水量 (95% CI)；TXA 110 (97–123) 与安慰剂 144 (122–167)，p = 0.01在移除引流管之前需要再次手术的血肿（n）：TXA = 1 vs 安慰剂 = 7
Albirmawy 2013. 第57条200 (400)儿童腺样体切除术100 mg/ml，10 ml，局部推注 5 分钟，然后抽吸。10 毫升生理盐水作为安慰剂术中失血量 (ml) TXA 19 ± 2.5 对比安慰剂 26 ± 4.3，p = 0.003术后出血（n）；TXA = 5 对比安慰剂 = 12；需要鼻腔填塞：TXA = 1 vs 安慰剂 = 4。输血 TXA = 0 vs 安慰剂 = 2
Parisi 2013，会议摘要5950 (100)心脏起搏器皮下口袋100 mg/ml，10 ml，局部冲洗没有灌溉作为控制未测量15 天内出现血肿 (n)：TXA = 2 对比对照 = 12。需要手术修正：TXA = 1 对比对照 = 8
TXA，氨甲环酸；CI，置信区间。
除非另有说明，否则数值为平均值 ± SD。
除非另有说明，否则数值 ( n ) 为患者人数。
表 2. - 在软组织手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验：浅表组织、局部浸润
参考文献、年份、出版物类型TXA 集团（总样本量）程序TXA 浓度、体积、给药方式比较器出血*术后出血发生率/干预/输血
Zilinsky 2019，第61条60 (127)头颈部莫氏显微手术利多卡因 20 mg/ml 用 100 mg/ml TXA 1:1 稀释利多卡因 20 mg/ml 用生理盐水稀释作为安慰剂敷料血迹与手术伤口大小的比率 TXA = 1.8 vs 安慰剂 = 2.5，p < 0.001未评估
Sagiv 2018，第60条十七 (34)上睑成形术利多卡因 20 mg/ml 用 100 mg/ml TXA 1:1 稀释利多卡因 20 mg/ml 用生理盐水稀释作为安慰剂垫或烧灼时间的体重没有差异瘀斑无显着差异
TXA，氨甲环酸。
除非另有说明，否则数值为平均值 ± SD。
表 3. - 在软组织手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验：内脏，开放手术
参考文献、年份、出版物类型TXA 集团（总样本量）程序TXA 浓度、体积、给药方式比较器出血*术后出血发生率/干预/输血†
Sabry 2018，第64条35 (70)肺脱皮30 mg/ml，100 ml，倒入胸膜腔，引流管夹住 30-45 分钟100 毫升生理盐水作为安慰剂术后 48 h (ml) 的失血量排出；TXA = 383 ± 120 对比安慰剂 = 633 ± 164输血需求（输血单位）平均值 ± SD：TXA = 0.7 ± 0.9 对比安慰剂 = 1.5 ± 1.1
萨拉姆 2019，第65条43 (86)开放式子宫切除术20 毫克/毫升，50 毫升冲洗，50 毫升腹腔内50 + 50 ml 生理盐水作为安慰剂总失血量 (ml)
TXA 395 ± 118 对比安慰剂 609 ± 119，p < 0.001输血需求 (n)：TXA = 2 vs 安慰剂 = 4
2018 年黑幕，第66条35 (70)开腹肌瘤切除术20 mg/ml，100 ml，纱布浸泡5分钟100 毫升生理盐水作为安慰剂总失血量 (ml) TXA = 684 ± 215 对比安慰剂 = 1080 ± 126, p < 0.001输血需求 (n)：TXA = 7 vs 安慰剂 = 19
Pourfakhr 2016，第63条共 186 个前列腺切除术100 mg/ml，5ml，切除后局部冲洗5 毫升生理盐水作为安慰剂总失血量 (ml) TXA = 340 ± 152 对比安慰剂 515 ± SD 未给予，p = 0.01输血需求 (n)：TXA = 0 对比安慰剂 = 5
TXA，氨甲环酸；SD，标准偏差。
除非另有说明，否则数值均为平均值。
除非另有说明，否则数值 ( n ) 为患者人数。
表 4. - 在软组织手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验：内脏，微创手术
参考文献、年份、出版物类型TXA 集团（总样本量）程序TXA 浓度、体积、给药方式比较器出血*术后出血发生率/干预/输血†
阿卜杜拉 2012，会议摘要67共 52 个TURP冲洗液中 0.5 mg/ml标准冲洗液第一次和第二次 POD 降低 Hb (g/dl)；TXA 0.87 和 0.31 对比安慰剂 0.98 和 0.95未评估
Rani 2018，第69条30 (60)TURP0.2 mg/ml 冲洗液标准冲洗液术中失血量 (ml) TXA = 145 ± 13 对比安慰剂 198 ± 18, p < 0.01
血红蛋白下降 (g/dl) TXA = 0.81 ± 0.40 对比安慰剂 = 1.46 ± 0.37, p < 0.01两组均无输血
Bansal 2017，第68条200 (400)经皮肾镜取石术冲洗液中 1 mg/ml蒸馏水作为冲洗液中的安慰剂总失血量 (ml) TXA = 155 ± 47 对比安慰剂 213 ± 68, p < 0.001输血需求 (n)：TXA = 10 对比安慰剂 = 25。需要血管栓塞 (n)：TXA = 1 对比安慰剂 = 8
Rasheedy 2019，第70条40 (80)宫腔镜子宫肌瘤切除术1 mg/ml 在膨胀液中甘氨酸作为膨胀液中的安慰剂24 小时后 Hb 下降 (g/dl) TXA = 1.11 ± 0.58 对比安慰剂 = 1.46 ± 0.61，p = 0.001外科医生报告的围手术期出血过多 (n)：TXA = 1 对比安慰剂 = 9。良好的手术视野 (n)：TXA = 23 对比安慰剂 = 8
TXA，氨甲环酸；TURP，经尿道前列腺切除术；Hb，血红蛋白；POD，术后一天。
除非另有说明，否则数值为平均值 ± SD。
除非另有说明，否则数值 ( n ) 为患者人数。
表 5. - 在正颌和内窥镜鼻窦手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验
参考文献、年份和出版物类型TXA 集团（总样本量），n程序TXA 浓度、体积、给药方式比较器出血*术后出血发生率/干预/输血*
Jabalameli 2006，简要报告7426 (56)内窥镜鼻窦手术50 毫克/毫升，20 毫升推注20 毫升生理盐水作为安慰剂术中出血 (ml) TXA = 174 ± 11 vs 安慰剂 229 ± 24, p < 0.05根据 Boezaart (0-5) 的手术视野评分：TXA = 2.31 ± 0.20 对比安慰剂 2.53 ± 0.15，p < 0.05
Athanasiadis 2007，第71条20 (40)双侧内窥镜鼻窦手术配对案例/对照。研究两种不同的浓度。100 mg/ml、10 ml (n = 10) 和 10 mg/ml、10 ml (n = 10) 切除后局部冲洗10 毫升生理盐水作为安慰剂外科医生评估为出血最少的手术部位 (n)：TXA = 16 vs 安慰剂 = 4，p = 0.007两组均无
Kaewpradub 2011，第76条20 (40)正颌手术冲洗液中 0.5 mg/ml标准灌溉解决方案术中出血 (ml) TXA = 833 ± 316 vs 比较器 918 ± 424, p = 0.47输血需求（输血单位）：TXA = 0.15 ± 0.36 vs 比较器 = 0.25 ± 0.55，p = 0.50
Jahanshahi 2014，第75条30 (60)内窥镜鼻窦手术50 mg/ml 与肾上腺素 5 mg/ml 联合使用，在手术前使用浸泡过的棉签 10 分钟5 mg/ml 肾上腺素溶液作为比较剂从开始到 45 分钟的失血量 (ml) TXA = 100 ± 53 对比安慰剂 170 ± 46, p = 0.001根据 Boezaart 的手术视野评分（0-5）：TXA 组在 30 分钟内评分显着降低（p = 0.003），但在 45 分钟时没有（p = 0.163）
Shehata 2014，第77条25 (50)内窥镜鼻窦手术50 mg/ml，20 ml，用于手术期间的包装和冲洗20 毫升生理盐水作为安慰剂术中失血量 (ml) TXA = 214 ± 77 对比安慰剂 = 273 ± 178,p < 0.01根据 Boezaart (0-5) 的手术视野评分：TXA = 1.92 ± 0.64 对比安慰剂 2.64 ± 0.7，p < 0.01
Eftekharian 2015，第73条28 (56)正畸手术冲洗液中 1 mg/ml标准冲洗液术中失血量 (ml) TXA = 575 ± 287 vs 比较器 818 ± 262, p < 0.05两组均无需输血。未测量术后出血
Barandaran-far 2017，第72条30 (60)内窥镜鼻窦手术前 400 ml 冲洗液中含有 5 mg/ml标准冲洗液术中失血量 (ml) TXA = 236 vs 比较器 = 234（未给出 SD），p = 0.31根据 Boezaart (0-5) 的手术视野：TXA = 2.73 vs 比较器 3.0（未给出 SD）p = 0.305
TXA，氨甲环酸；SD，标准偏差。
除非另有说明，否则数值为平均值 ± SD。
在软组织手术的随机对照试验中，两项关于缩小乳房成形术和乳房切除术的随机对照试验来自我们组，旨在评估在与整形手术相关的软组织中局部应用氨甲环酸的效果。应用方式是用 25 mg/ml 氨甲环酸润湿创面，只留下一层薄薄的液体。两项研究都发现术后出血减少了 30% 到 40%，切除儿童腺样体是一种浅表伤口模型。Albirmawy 等人。将 10 ml 未稀释的 100 mg/ml 氨甲环酸推入鼻咽部，静置 5 分钟；然后他们逐渐吸鼻咽液5分钟。他们发现失血量减少了 27%。
在起搏器/除颤器手术中创建的口袋类似于整形手术中的植入物口袋。帕里西等人。名患者用未稀释的 100 mg/ml 氨甲环酸或安慰剂冲洗了 100 个口袋，发现两名氨甲环酸患者（4%）和 12 名安慰剂患者（24%）出现需要干预的血肿。尽管这项研究仅作为摘要发表，但血肿的减少特别有趣，因为所有患者都使用抗凝剂。
在所有四项关于在浅表软组织手术中局部使用氨甲环酸的随机对照试验中，安慰剂组术后出血需要干预的频率高于氨甲环酸组（表 1）。当结合四项随机对照试验时，379 名接受氨甲环酸的患者中有 3 名（0.8%）需要因术后出血而进行积极干预，而 379 名患者中有 21 名（5.5%）接受安慰剂治疗。
两项浅表组织随机对照试验使用氨甲环酸组织浸润代替局部应用（表 2）。在莫氏显微外科中，Zilinsky 等人。发现，与用盐水稀释的利多卡因相比，50 mg/ml 氨甲环酸和 1% 利多卡因的混合物可显着降低敷料血迹与伤口大小之比 28%。 Sagiv 等人。在上眼睑眼睑成形术可能动力不足的研究中使用相同的解决方案没有发现统计学上的显着差异。
内脏开放手术的随机对照试验发现，局部使用氨甲环酸可减少出血量和输血需求（表 3）。萨布里等人。人进行了肺去皮手术，这可能与胶囊/疤痕组织切除术相当。他们将 100 毫升 30 毫克/毫升的氨甲环酸注入胸腔。
两项随机对照试验调查了外用氨甲环酸在开放式子宫切除术和子宫肌瘤切除术中的作用，这可能反映了外用氨甲环酸在肌肉中的作用。在开放式子宫切除术中，Sallam 和 Shady 以及 Shady 等人。联合冲洗和使用 20 mg/ml 氨甲环酸的腹内推注，而在开放性肌瘤切除术中，Shady 等人。通过浸湿纱布施加 20 mg/ml 氨甲环酸，压迫肌瘤床 5 分钟。在开放式前列腺切除术中，Pourfakhr 等人。用 5 ml 未稀释的 100 mg/ml 氨甲环酸冲洗伤口床。总之，这些对内脏器官进行开放手术的随机对照试验报告称，失血量减少了 34% 至 40%，401 名氨甲环酸患者中有 19 名（4.7%）需要输血，而 401 名安慰剂患者中有 53 名（13.2%）需要输血。
在微创手术中（表 4 ），在冲洗液中添加氨甲环酸（终浓度为 0.2 至 1 mg/ml）可减少经尿道前列腺手术经皮肾镜取石术和宫腔镜子宫肌瘤切除术的失血量24至 38百分。
手术区域的可见性影响手术效果和安全性。在肾结石切开术中，Bansal 和 Arora 发现，在液体中加入氨甲环酸后，所用的冲洗液量减少了一半，并且需要血管栓塞术的血管损伤风险也显着降低。拉希迪等人。例报告了 3 例宫腔镜子宫肌瘤切除术期间的子宫器械穿孔，与安慰剂组手术视野较差有关。
鸡尾酒溶液：在局部麻醉剂或肿胀剂中添加氨甲环酸
关节内注射氨甲环酸联合肾上腺素在减少关节置换术中的失血方面显示出优于单独使用氨甲环酸的效果。
Namazi首先建议在肿胀溶液中添加氨甲环酸，用于毛发移植和吸脂。Fernau 报告以盲法配对随机方式将 1 mg/ml 氨甲环酸添加到肿胀和浸润侧腹，并发现氨甲环酸侧的瘀伤始终较少。在除皱术中，Schroeder 和 Langsdon 使用局部麻醉剂或含有 10 mg/ml 氨甲环酸的肿胀剂，在最近的一项回顾性队列研究中发现第一天的引流量减少了 70%；Couto 等人， Nayak 和 Linkov，和 Kochuba 等人。据报道，仅使用 0.75 至 2 mg/ml 氨甲环酸即可减少除皱术中的手术时间和引流产生。在鼻整形术中，Brown 等人。报道了在局部麻醉溶液中添加氨甲环酸，除了使用静脉注射氨甲环酸。关于在鼻整形术中使用氨甲环酸的随机对照试验通常涉及全身给药。
在我们组和 Zilinsky 组 （表 1 和 2）的四项随机对照试验中，检查了单独使用氨甲环酸作为止血剂的效果，尽管两组通常都使用利多卡因和肾上腺素的混合物。需要更多研究肾上腺素和氨甲环酸在软组织止血中可能存在的协同作用。
局部渗透还是局部应用？
虽然局部浸润可能会在组织中提供更高和更持久的氨甲环酸水平，浸润的氨甲环酸可能无法达到与自由流动的局部应用氨甲环酸相同的程度。尽管在骨科手术中局部（即关节内）应用氨甲环酸已被证明不劣于静脉内给药，但评估浸润的研究很少，而且效果较差。
在吸脂术中，全身给药或浸润给药是唯一的选择。在较大的开放手术中，原始创面与氨甲环酸的完全接触通过湿润比浸润更容易实现。在伤口面积较小的手术中，例如皮肤手术、隆鼻、面部提升和眼睑成形术，可以注射足够大量的鸡尾酒溶液，以确保氨甲环酸与原始伤口之间的接触，并提供更持久的储存效果。剂量和实用性可以指导给药方式。
局部应用后的系统性不良反应？
关于局部使用氨甲环酸的三项荟萃分析均未发现可能的全身性不良事件发生率有任何差异。静脉内给药后的组织浓度与血浆浓度迅速匹配，并且局部给药导致血浆峰值浓度高于 10 µg/ml，因此理论上可以在其他组织中提供抗纤溶浓度。局部给药后的血浆浓度大多是使用单个时间点的单次测量来研究的，因此，血浆峰值浓度在很大程度上是未知的。在一项针对接受腹部整形术的患者的药代动力学研究中，用 25 mg/ml 氨甲环酸润湿这些大伤口表面或滴注 200 ml 5 mg/ml 氨甲环酸，通常会产生低于 10 µg/ml 的峰值血清浓度。然而，全身浓度可能与局部药物浓度和剂量成正比，也可能受组织血管分布和接触时间的影响。在膝关节置换术中，已证实在 500 mg 关节内给药并延长引流钳和 3 g 剂量后无引流钳钳后血浆浓度达到 10 至 20 µg/ml。
局部使用后的局部不利影响？
如前所述，氨甲环酸不应局部应用于中枢神经系统，因为这可能会导致抽搐。通过局部应用提供的高剂量氨甲环酸也可能抑制存在于各种组织中的谷氨酸受体。对赖氨酸类似物具有亲和力的人类受体以及这种结合的后果尚未得到充分探索。
氨甲环酸的局部毒性研究主要针对软骨、肌腱和滑膜组织，但我们小组和其他人在体外研究了对角质形成细胞和成纤维细胞的影响。即使是高剂量的短时间暴露似乎也能耐受，长期暴露于低于 10 mg/ml 的浓度也是如此。暴露数小时后，如关节内给药后，毒性阈值可能在 25 mg/ml 左右。在软组织中，药物的生理稀释可能会更快发生。
不良反应可能不仅仅由过高的浓度引起。由于观察到氨甲环酸对肿瘤侵袭性和血管形成有抑制作用，因此在 1980 年代研究了氨甲环酸在癌症治疗中的作用。我们小组出人意料地观察到，在离体人体皮肤伤口模型中，长时间暴露于高浓度的局部氨甲环酸会导致缺乏再上皮化，甚至是无毒的上皮脱落。我们还观察到接受乳房切除术并清除腋窝淋巴结的患者血清肿出现无法解释的增加；据我们所知，这是对局部氨甲环酸后可能的临床相关不良反应的首次描述。氨甲环酸对纤溶系统外与纤溶酶原/纤溶酶相关的机制引起的细胞粘附和迁移的可能影响可以解释这些观察结果。在体内，药物会在生理上被稀释，实验室研究中的数天长时间暴露不会转化为临床实践。然而，外用氨甲环酸也可能具有除减少出血外的积极作用；记录的有益效果包括减少手术中的炎症反应以及减少皮肤科中的黄褐斑和红斑。结直肠吻合术中的氨甲环酸灌肠可预防胶原溶解和吻合口漏。在动物模型中，含有氨甲环酸的纤维蛋白胶减少了腹内粘连，和局部氨甲环酸减少了肌腱的愈合，但增加了骨折的愈合。涉及纤溶酶原/纤溶酶/尿激酶型纤溶酶原激活剂的过多过程值得进一步研究关于局部氨甲环酸的潜在不利和有益作用。
结论
与静脉预防性使用相比，局部使用氨甲环酸可减少失血，全身不良反应的风险可忽略不计。它还可以防止因血肿而再次手术。然而，传明酸不应与中枢神经系统接触，因为它可能引起抽搐。尽管不鼓励长时间暴露于高浓度，但文献中没有单一的更好的给药方式或剂量支持，最低有效剂量也是未知的。可能没有一种单一的理想给药方案，而是有多种适用于不同手术情况的可能性。添加肾上腺素的局部麻醉剂/肿胀剂中的氨甲环酸可能对局部和浸润使用均有益。然而，氨甲环酸的全身给药可能，有利于围手术期出血难以控制的手术，特别是涉及骨结构的手术。需要更多高质量的研究来确定不同给药方法的疗效和安全性是否不同，随着整形外科界继续探索氨甲环酸的使用，我们期待未来的出版物。
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