基于点患病率调查的上海市某三级医院儿童抗生素治疗分析
抽象的背景医生在治疗儿童时滥用和过度使用抗生素在中国很常见。本研究旨在揭示抗生素在四种儿科病房住院儿童治疗中的总体使用情况。
方法
上海交通大学上海儿童医院在 2012 年至 2018 年期间进行了七次独立点患病率调查 (PPS)。儿科病房类型定义为普通儿科内科、儿科外科、儿科重症监护病房 (PICU) 和新生儿。
结果
该研究共纳入 3975 名儿科患者，其中 63.9% 接受了至少一剂抗生素。使用的前五类抗生素是头孢菌素类（43.8%，n = 1743）、青霉素类（13.2%，n = 526）、碳青霉烯类（8.7%，n = 347）、硝基咪唑类（7.1%，n = 281）和大环内酯类（ 6.5%，n = 257）。五种最常用的仿制药抗生素是头孢呋辛（14.9%，n = 594）、头孢曲松（9.7%，n = 387）、头孢噻肟（9.0%，n = 358）、美罗培南（8.1%，n = 320）和氨苄青霉素/舒巴坦 (6.0%, n = 239)。美罗培南是普通儿科、PICU 和新生儿病房开具的前五名抗生素之一，在儿科外科病房中排名第六。在所有使用抗生素的儿童中，23.4% 的儿童接受了预防性治疗，而预防性治疗占儿科外科病房治疗适应症的 68.1%。
结论鉴于第三代头孢菌素类和碳青霉烯类药物的过度治疗与难治性感染有关，应严格控制和监测这些药物的处方，并采取措施改善中国住院儿童的手术预防管理.
背景
中国是世界上人口最多的国家，也使用大量抗生素。在中国 28 个城市的 784 家社区卫生机构进行的一项研究表明，中国的社区卫生机构开出的抗生素和注射剂的数量远远超过 WHO 的建议。由于免疫系统不发达，儿童通常更容易受到感染。在中国，由于家长对抗生素的使用缺乏了解和了解不足，家长在没有医生建议的情况下使用抗生素是社会普遍现象。在医院，医生的抗生素处方不仅受到临床判断的影响，还受到中国经济政策和医患关系的影响。在对中国医生的一项调查中，夏和同事发现，五分之一到三分之一的医生建议患者在医院自行使用抗生素。此外，为了使治疗快速有效，医生可能会感到压力，即使在不需要时也要为医院的儿童开出最强大的抗生素。因此，医院无疑是儿童治疗中抗菌药物过度使用的最重要来源。最近在中国一家儿科医院进行的一项研究显示，59.6% 的患者接受了不适当的经验性治疗。在美国的一项研究中，44% 的儿童在进行选择性清洁污染和清洁手术并植入异物时接受了不适当的预防措施。因此，医院抗菌药物使用不当是一个不限于中国的问题。
滥用和过度使用抗生素不仅会导致最常见的副作用，例如抗生素相关性腹泻和抗生素过敏反应，还会导致更高的医疗费用。如果患者的炎症是由病毒感染引起的，使用抗生素往往无法达到抗炎效果，甚至会导致更严重的后果。范豪顿等人。发现入住 PICU 的儿童更经常接受抗生素治疗病毒性呼吸道感染。最近的一项研究表明，不合理使用抗生素与儿童死亡之间存在显着关联。更令人不安的是，抗生素耐药性已成为全球重要的公共卫生问题。多项研究证实了过度使用广谱抗生素与细菌耐药性之间的相关性。
本研究分析了 2012 年至 2018 年在上海儿童医院开展的 7 次抗生素使用重复点患病率调查（PPSs）的结果。旨在揭示抗生素处方实践的一般情况，包括抗生素数量、抗生素药物类型、抗生素四种主要儿科病房住院儿童的处方率和抗生素治疗适应症（治疗、预防）。
方法
学习设置
该研究在上海交通大学上海儿童医院进行，这是一家拥有 800 张床位的三级医院，拥有所有医学专科，包括 PICU、新生儿重症监护病房 (NICU)、新生儿科、血液肿瘤科、呼吸科、胃肠科、肾脏科、内分泌科、心脏病学、神经病学、神经外科、心胸外科、普通外科、泌尿外科、小儿骨科、耳鼻喉科和眼科。从医院的所有病房收集数据。
研究设计和参与者
在上海儿童医院进行了为期一天的住院儿童抗生素治疗的PPS。2012 年至 2018 年期间（每年 11 月或 12 月一次）共进行了 7 次 PPS。调查包括调查当天上午 8:00 在病房内的所有入院患者。纳入调查当日出院患者，剔除新入院患者。纳入研究的患者总数为 3975。每个调查日的参与者人数如下：376（2012-11-13）、399（2013-11-20）、578（2014-11-12）、 643 (2015-12-10)、575 (2016-11-30)、684 (2017-12-12) 和 720 (2018-12-11)。每个病房一名儿科医生和一名护士负责调查和登记住院儿童的抗生素使用情况。对于所有参与者，收集有关性别、年龄、临床科室、疾病诊断和抗生素治疗特征的数据，包括开具的抗生素类别、开具原因和联合抗菌药物。此外，手术住院记录包括手术部位和手术时间。本研究经上海交通大学上海儿童医院研究伦理委员会批准（批准文号：2020R074-E01）。我们的团队已获得访问研究中使用的数据的管理权限。手术住院记录包括手术部位和手术时间。本研究经上海交通大学上海儿童医院研究伦理委员会批准（批准文号：2020R074-E01）。我们的团队已获得访问研究中使用的数据的管理权限。手术住院记录包括手术部位和手术时间。本研究经上海交通大学上海儿童医院研究伦理委员会批准（批准文号：2020R074-E01）。我们的团队已获得访问研究中使用的数据的管理权限。
统计分析
使用 Microsoft Excel 2007（Microsoft Corporation，WA，美国）和 SPSS 16.0 统计软件包（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）。分类变量以计数和百分比表示。使用卡方检验评估组间差异的统计学显着性，两侧P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
研究人群
在七个 PPS 期间，共有 3975 名患者（1546 名女孩和 2429 名男孩）住院。该队列的中位年龄为 2 (IQR: 0.23,5.00) 岁，最短为 1 小时，最长为 17 岁。患者分布在四种主要儿科病房类型：普通儿科内科（38.1%，n = 1514）、儿科外科（36.0%，n = 1430）、PICU（5.0%，n = 200）和新生儿病房（20.9%，n = 831)。新生儿病房包括新生儿重症监护病房、早产儿病房和普通新生儿内科病房。表 1总结了当前研究中包括的患者的人口统计学特征和疾病诊断。
表 1 患者的基线特征
抗生素治疗的类型和流行率
分析共鉴定出 54 种不同的抗生素，分为以下 18 类：头孢菌素类、青霉素类（包括与β-内酰胺酶抑制剂的组合）、碳青霉烯类、硝基咪唑类、大环内酯类、糖肽类、林可酰胺类、头霉素类、磺胺类、利奈唑胺类、氨基糖苷类、磷霉素、呋喃、四环素、甘氨酰环素、喹诺酮类、氨曲南和抗真菌药。总体而言，2541 名 (63.9%) 名儿童在七次 PPS 期间接受了至少一剂抗生素。处方前五类药物是头孢菌素类（43.8%，n = 1743）、青霉素类药物（13.2%，n = 526）、碳青霉烯类（8.7%，n = 347）、硝基咪唑类（7.1%，n = 281）和大环内酯类（6.5%，n = 257)。在头孢菌素类药物中，三代药占处方的59.4%（n =1035），二代药占处方的40.3%（n =702）。青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂占青霉素类处方的86.69%（456/526）。在我们的研究中，碳青霉烯类是第三个最常用的抗生素类，美罗培南是该类中最常用的。五种最常用的仿制药抗生素是头孢呋辛（14.9%，n = 594）、头孢曲松（9.7%，n = 387）、头孢噻肟（9.0%，n = 358）、美罗培南（8.1%，n = 320）和氨苄青霉素/舒巴坦 (6.0%, n = 239) (表 2 )。
表 2 四种儿科病房抗生素药物种类及抗生素处方率
四种类型儿科病房的抗生素使用情况
普通儿科内科病房（65.1%，n = 985）、小儿外科病房（53.9%，n = 771）、PICU（84.0%，n = 168）和新生儿病房（74.2%，n = 617）；(χ 2 = 136.315, P < 0.001)。4类病房男、女抗生素使用率差异无统计学意义（新生儿病房：男孩76.7%，女孩71.3%，χ 2 = 3.171，P = 0.075；PICU：男孩85.3%，女孩81.7% χ 2 = 0.437，P = 0.509；普通儿科病房：男孩 63.6%，女孩 67.1%，χ2 = 2.085，P = 0.149；儿科外科病房：男孩 53.7%，女孩 54.4%，χ 2 = 0.043，P = 0.836）。在普通儿科病房，记录了 40 种不同的抗生素，其中头孢呋辛是最常开的处方（17.0%，n = 257），其次是头孢曲松（16.8%，n = 255），阿奇霉素（12.9%，n = 195），阿莫西林/克拉维酸（6.9%，n = 104）和美罗培南（5.9%，n = 89）。在儿科外科病房，记录了 34 种不同的抗生素，其中头孢呋辛是最常用的处方（21.4%，n = 306），其次是奥硝唑（10.8%，n = 154)、头孢曲松 (7.8%, n = 111)、头孢哌酮/舒巴坦 (7.3%, n = 105) 和甲硝唑 (6.2%, n = 89)。在 PICU 儿童的治疗中，记录了 30 种不同的抗生素，其中美罗培南是最常用的（23.5%，n = 47），其次是头孢哌酮/舒巴坦（23.0%，n = 46），头孢呋辛（15.0%，n = = 30)、氨苄西林/舒巴坦 (14.5%, n = 29) 和阿奇霉素 (11.0%, n = 22)。在新生儿病房，记录了 28 种不同的抗生素，其中头孢噻肟是最常用的处方（37.3%，n = 310），其次是氨苄青霉素/舒巴坦（20.2%，n = 168)、美罗培南 (13.8%, n = 115)、替卡西林/克拉维酸 (7.6%, n = 63) 和甲硝唑 (2.9%, n = 24)（表2）。
抗生素治疗的适应症
在所有使用抗生素的儿童中，74.5% 的儿童接受抗生素治疗，23.4% 接受抗生素预防性治疗，2.1% 接受预防性联合治疗。用于预防的五种最常用的通用抗生素是头孢呋辛（45.8%，n = 297）、奥硝唑（13.9%，n = 90）、头孢曲松（12.5%，n = 81）、甲硝唑（9.0%，n = 58）和头孢哌酮/舒巴坦（8.3%，n = 54）。五种最常用的通用抗生素治疗是头孢噻肟（17.7%，n = 344）、头孢曲松（16.2%，n = 315）、头孢呋辛（15.6%，n = 304）、美罗培南（15.3%，n = 298）和阿奇霉素（11.3%，n = 220)。
在普通儿科内科、PICU 和新生儿病房中，预防性作为抗生素使用的指征很少见（分别为 2.3%、4.2% 和 6.3%），而在儿科外科病房中，预防性抗生素治疗占处方的 68.1%。此外，在接受抗生素治疗的儿科外科病房中，30% 的儿童接受了两种或多种抗生素预防措施。在儿科外科病房接受抗生素治疗的大多数患者（63.5%）开具了两种或多种抗生素，而接受单一抗生素的患者则少得多（36.4%）。PICU 中一半的儿童和普通儿科内科和新生儿病房中大约 30% 的儿童接受了两种或多种类型的抗生素（表 3）。
表 3 四种儿科病房的适应症（治疗、预防）及抗生素组合
讨论
由于社区和医疗保健相关的感染以及导致难以排除细菌感染的非特异性疾病表现，住院儿科患者的抗菌治疗尤其高。在我们的研究中，在一个三级护理中心使用七个一天一次、每年间隔一次的 PPS，共有 63.9% 的住院儿童接受了至少一剂抗生素。这一比例略低于另一组对中国九省住院儿童抗生素治疗的一日PPS结果（67.76%），但远高于三级儿童医院抗生素处方率调查于中国四川 (46.1%) 。与西方国家相比（瑞典 35.5% 、挪威 24% 、英国 40.9% 、意大利 38.9%)，我们的研究显示中国的抗生素使用率要高得多，这表明抗生素在住院儿童治疗中的使用因国家和地区而异。因此，有必要收集和分析有关当地甚至个别医院使用抗生素的数据，以便更有效地调整儿科抗生素管理。新生儿病房接受抗生素治疗的患者比例（74.2%）远高于普通儿科内科病房（65.1%）和小儿外科病房（53.9%）。这并不奇怪，因为与儿童和成人不同，新生儿通常表现出非特异性的临床和实验室症状，因此很难将感染与其他疾病过程区分开来。此外，由于免疫系统不成熟和严重并发症的风险，新生儿通常在获得微生物检测结果之前接受抗生素治疗。因此，改进诊断对提高抗生素的有效使用具有重要作用。在美国的一项研究中，Cantey 等人。发现在新生儿重症监护病房中只有一小部分抗生素是针对已证实感染的。这些结果可能反映了诊断儿童感染的挑战，导致经验性抗生素使用率高，特别是在新生儿治疗中。
与大多数研究结果一致，我们的分析表明，第三代头孢菌素是该研究人群中最常用的抗生素。原则上，广谱抗生素的使用是出于对细菌病因可能性的担忧。由于细菌培养结果通常在 24-72 小时内无法获得，因此感染的初始治疗通常是经验性的。Weiss 及其同事揭示，延迟抗菌治疗是儿童脓毒症死亡和长期器官功能障碍的独立危险因素。由于实验室检测报告的延迟和之前的抗生素治疗可能对控制疾病严重程度的能力产生重要影响，一种常见的方法是为儿科患者开出广谱抗菌药物或抗生素组合。然而，第三代头孢菌素的使用与耐药病原体的发展有关。因此，应始终谨慎使用它们。
在这项研究中，碳青霉烯类在儿科患者的总抗菌治疗中排名第三，几乎完全以美罗培南为代表。美罗培南是普通儿科、PICU 和新生儿病房开具的前五名抗生素之一，在儿科外科病房中排名第六。碳青霉烯类通常被认为是最后的药物，用于治疗对大多数抗菌药物具有高度耐药性的感染。不幸的是，无论是在文献或者在临床实践中，三代头孢菌素类药物在中国的经验性应用在中国非常普遍，因此建议儿科医生只对入院后感染严重的儿童开具碳青霉烯类药物。令人不安的是，这种现象不仅仅存在于中国。在 41 个亚洲国家的 226 家医院进行的一项调查表明，美罗培南被广泛用于新生儿。研究表明，先前接触碳青霉烯类是获得耐碳青霉烯类革兰氏阴性细菌感染的独立危险因素。最近的一项研究表明，在中国，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌菌株在儿童中的流行率逐年增加。因此，建议对美罗培南的处方进行严格控制和监测，以有效限制抗菌素耐药性的出现。在当前的“信息时代”，嵌入电子健康记录的临床决策支持系统 (CDSS) 可能是监测和管理抗菌治疗的有用工具。事实上，已证实 CDSS 对在初级保健机构中治疗患有急性呼吸道感染的儿科和成人患者的广谱抗生素的总体处方具有重大影响。
在本研究中使用抗生素的所有儿童中，23.4% 接受了预防性治疗，在普通儿科 (2.3%)、PICU (4.2%) 和新生儿病房 (6.3%) 中观察到抗生素预防性处方率较低。这是一个令人欣慰的发现，因为预防性使用抗生素来预防感染是有争议的。目前的研究结果不支持将抗生素用于手术预防作为潜在的质量指标。然而，儿科外科病房的预防占抗生素处方的 68.1%。这远高于欧洲在儿童治疗中使用抗生素预防外科疾病的百分比（26.6%）。此外，本研究中 30% 的外科病房儿童接受了两种或多种抗生素预防措施。最常见的抗生素预防手术是通过口咽黏膜进行的头颈部手术、肝胆系统手术、结直肠手术和尿道下裂修复术。第二代头孢菌素联合硝基咪唑是这些手术中最常用的抗生素预防，这解释了我们研究中头孢呋辛和奥硝唑用于预防的排名。尽管如此，我们的研究表明，抗生素预防是儿科人群中最常见的抗生素处方指征之一。因此，应采取措施改善手术预防的抗生素管理。
例如，这项研究有几个优势。首先，对所有病房进行了调查，因此我们的研究人群包括患有广泛疾病的内科和外科病房。此外，病房分为儿科内科、PICU、新生儿病房和小儿外科病房，这将有助于根据不同病房的独特挑战来管理抗生素的使用。这种区别在以前的研究中很少见。其次，对同一医院的所有病房进行7次重复PPS，以减少选择偏差，更好地反映我院抗生素处方的整体情况。我们的研究也存在一定的局限性。首先，PPS的缺点之一是无法判断此时使用抗生素的目的是经验性用药还是靶向用药。其次，在本研究中，所有的 PPS 都是在秋冬季进行的，这并不能反映抗生素使用可能随季节变化的事实。第三，该研究是在单个医疗中心进行的，结果可能会也可能无法外推到其他类似医院。尽管如此，作为中国的三级儿童医院，患者来自全国多个地区。因此，本研究的结果确实反映了抗生素在住院儿童治疗中的使用。尽管如此，作为中国的三级儿童医院，患者来自全国多个地区。因此，本研究的结果确实反映了抗生素在住院儿童治疗中的使用。尽管如此，作为中国的三级儿童医院，患者来自全国多个地区。因此，本研究的结果确实反映了抗生素在住院儿童治疗中的使用。
结论
这项研究揭示了上海一家三级医院在治疗儿童，尤其是**** Hidden Message *****
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